供養(yǎng)親屬撫恤金爭議要素式起訴狀原告：姓名：____________________性別：____民族：____出生年月：______年____月____日身份證號：________________________聯(lián)系電話：________________________住址：______________________________________________________________（核心說明：原告系工亡/傷殘職工XXX（身份證號：________________）的______（明確親屬關(guān)系，如配偶、未成年子女、無勞動能力的父母等），生前長期依靠該職工提供主要生活來源，且符合《工傷保險條例》及《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》明確的供養(yǎng)親屬撫恤金領(lǐng)取資格條件。該職工無其他需供養(yǎng)的近親屬/其他供養(yǎng)親屬均同意由原告主張相關(guān)權(quán)益（如有需注明））（若存在多名共同原告，依次列明：姓名：____________________，身份證號：________________________，與職工關(guān)系：______，住址：________________________，聯(lián)系電話：________________________，明確各原告的供養(yǎng)資格及共同主張權(quán)益的事實）被告：（若被告為用人單位）名稱：________________________統(tǒng)一社會信用代碼：________________________法定代表人：________________職務(wù)：________________聯(lián)系電話：________________________住所地：______________________________________________________________（若被告為工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)）名稱：________________________法定代表人：________________職務(wù)：________________住所地：______________________________________________________________聯(lián)系電話：________________________郵政編碼：________________________第三人（如有，通常為勞務(wù)派遣單位、用工單位、社保繳費責(zé)任方、其他權(quán)益主張親屬等）：姓名/名稱：________________________身份證號/統(tǒng)一社會信用代碼：________________________住址/住所地：__________________________________________________________聯(lián)系電話：________________________訴訟請求：1.請求依法判令被告向原告支付供養(yǎng)親屬撫恤金共計人民幣__________元（大寫：____________________元整），其中：截至起訴之日拖欠的撫恤金__________元，后續(xù)自______年____月____日起每月支付__________元（或一次性支付__________元），直至法定領(lǐng)取條件終止；2.請求依法確認(rèn)原告具有供養(yǎng)親屬撫恤金的合法領(lǐng)取資格，有權(quán)享受涉案供養(yǎng)親屬撫恤金待遇；3.請求依法確認(rèn)涉案供養(yǎng)親屬撫恤金的計算基數(shù)為工亡/傷殘職工XXX生前月平均工資__________元，領(lǐng)取比例為每月______%（如有基數(shù)或比例爭議需明確）；4.（如有衍生訴求，可補充：請求判令被告支付拖欠撫恤金的利息__________元、賠償原告因維權(quán)產(chǎn)生的律師費、交通費等合理費用__________元等）；5.請求判令本案訴訟費用、保全費用（如有）由被告承擔(dān)。事實與理由：一、基礎(chǔ)關(guān)系、工亡/傷殘事實、待遇定性及供養(yǎng)資格核心事實工亡/傷殘職工XXX與被告（或原用人單位XXX）于______年____月____日建立合法勞動關(guān)系（如為事實勞動關(guān)系，注明：未簽訂書面勞動合同，但存在事實勞動關(guān)系，有工資流水、考勤記錄等佐證），XXX在該單位擔(dān)任________________崗位，工作地點為________________，被告已/未為XXX繳納工傷保險費（明確社保繳納情況，未繳納則需注明系被告單方未履行法定義務(wù)）。XXX生前12個月平均工資為__________元（有工資流水、工資條等充分證據(jù)佐證），原告長期依靠其提供主要生活來源，無其他穩(wěn)定生活保障。______年____月____日____時許，XXX在________________（明確地點，如工作崗位、上下班合理路線、因工外出途中等）因________________（明確原因，如意外事故、職業(yè)病發(fā)作、突發(fā)疾病經(jīng)搶救無效等）發(fā)生工傷事故，后經(jīng)________________（醫(yī)療機構(gòu)名稱）救治，最終于______年____月____日____時____分因工傷死亡（或鑒定為____級傷殘，完全喪失勞動能力）。其中，突發(fā)疾病經(jīng)搶救無效死亡的，注明：搶救時間自______年____月____日____時起至死亡時間止，未超過48小時，符合視同因工死亡法定條件。后經(jīng)________________（社會保險行政部門名稱）于______年____月____日作出《認(rèn)定工傷決定書》（編號：__________），依法認(rèn)定XXX的死亡（或傷殘）屬于因工死亡（或視同因工死亡/工傷傷殘），該決定書已依法送達(dá)各方當(dāng)事人，且在法定期限內(nèi)無任何一方提出行政復(fù)議或行政訴訟，現(xiàn)已發(fā)生法律效力。若為工傷傷殘，補充：經(jīng)________________（勞動能力鑒定委員會名稱）鑒定，XXX勞動功能障礙等級為____級，完全喪失勞動能力，無法繼續(xù)履行勞動義務(wù)及承擔(dān)供養(yǎng)責(zé)任。原告作為XXX的______（親屬關(guān)系），符合《工傷保險條例》第三十九條、第四十條及《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》明確的供養(yǎng)親屬條件，具體情形為：（1）原告系XXX的配偶，年滿55周歲（或無勞動能力），無其他生活來源，生前一直由XXX扶養(yǎng)；（2）原告系XXX的未成年子女（未滿18周歲），正在接受義務(wù)教育，無勞動能力及生活來源；（3）原告系XXX的父母，年滿60周歲（母親年滿55周歲），無勞動能力，無其他贍養(yǎng)人，長期依靠XXX提供主要生活來源；（4）其他符合法定條件的情形。根據(jù)上述法律法規(guī)及________________（地方工傷保險實施辦法名稱）第X條規(guī)定，原告應(yīng)享受的供養(yǎng)親屬撫恤金計算標(biāo)準(zhǔn)為：XXX生前月平均工資__________元×______%（配偶40%、其他親屬30%，孤寡老人/孤兒增加10%）=每月__________元，該標(biāo)準(zhǔn)符合“各供養(yǎng)親屬撫恤金之和不高于職工生前工資”的法定限制。二、供養(yǎng)親屬撫恤金爭議核心事實及異議依據(jù)原告已完全滿足供養(yǎng)親屬撫恤金申領(lǐng)的全部法定條件（基礎(chǔ)勞動關(guān)系合法、工亡/傷殘事實經(jīng)法定認(rèn)定、原告主體資格適格、待遇計算符合標(biāo)準(zhǔn)），但被告作為法定支付義務(wù)主體（用人單位/工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)），存在以下違法違約行為，拒不履行或不當(dāng)履行支付義務(wù)，導(dǎo)致原告合法權(quán)益嚴(yán)重受損，具體爭議情形如下：1.否認(rèn)原告供養(yǎng)資格，拒絕支付撫恤金：被告單方主張原告無權(quán)領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金，以“原告與XXX不存在法定供養(yǎng)關(guān)系”“原告有勞動能力/其他生活來源”“未成年子女已年滿16周歲且輟學(xué)，具備勞動能力”“繼父母/繼子女無供養(yǎng)資格”“原告有其他贍養(yǎng)人/扶養(yǎng)人”等為由，拒絕支付任何款項，截至起訴之日，累計拖欠撫恤金__________元。原告已提供親屬關(guān)系證明、無勞動能力鑒定意見、村委會/居委會出具的無生活來源證明、在校就讀證明等充分證據(jù)佐證，被告的主張無有效證據(jù)支撐，屬于故意否認(rèn)法定事實；2.降低計算基數(shù)或比例，拖欠待遇差額：被告單方以________________（如當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)、XXX生前基本工資、剔除獎金津貼后的工資等）作為計算基數(shù)，或擅自降低領(lǐng)取比例（如將配偶40%降至30%），核定每月?lián)嵝艚馂開_________元，與按法定標(biāo)準(zhǔn)計算的每月__________元存在差額__________元，累計差額__________元。被告的核定行為違反《工傷保險條例》關(guān)于供養(yǎng)親屬撫恤金計算標(biāo)準(zhǔn)的明確規(guī)定，無任何事實及法律依據(jù)，嚴(yán)重侵害原告的基本生活保障權(quán)益；3.推諉支付主體責(zé)任：被告（如用人單位）主張“已繳納工傷保險，應(yīng)由工傷保險基金支付撫恤金”，但未依法向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)提交完整申領(lǐng)材料（如工亡/傷殘認(rèn)定決定書、原告供養(yǎng)資格證明、職工工資證明等），導(dǎo)致原告無法從基金獲取待遇；或被告（如工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)）以“用人單位未足額繳費”“工亡/傷殘認(rèn)定程序存在瑕疵”“原告供養(yǎng)資格未經(jīng)官方確認(rèn)”等為由，拒絕支付待遇；未繳納工傷保險的用人單位則以“應(yīng)由社?；鹬Ц丁睘橛赏普嗀?zé)任，均屬于違法逃避法定支付義務(wù)；4.違法限制領(lǐng)取方式或終止待遇支付：被告單方要求將按月支付的撫恤金改為一次性支付，且一次性支付金額遠(yuǎn)低于法定按月支付總額；或在原告仍符合供養(yǎng)條件的情況下（如未成年子女尚未成年、無勞動能力的配偶未再婚且無生活來源），擅自終止撫恤金支付，主張“原告情況已發(fā)生變化，不再符合領(lǐng)取條件”，但未提供任何有效證據(jù)證明，違反供養(yǎng)親屬撫恤金“按月支付、直至法定條件終止”的法定原則；5.以“債務(wù)清償”“協(xié)議放棄”為由拒付：被告以XXX生前存在債務(wù)、需從供養(yǎng)親屬撫恤金中優(yōu)先清償為由拒付，或主張雙方曾簽訂“放棄供養(yǎng)親屬撫恤金”協(xié)議，但其主張不符合法律規(guī)定——供養(yǎng)親屬撫恤金具有人身專屬性，是對依靠職工生前扶養(yǎng)的近親屬的生活保障，不屬于職工遺產(chǎn)，不得用于清償職工生前債務(wù)；“放棄撫恤金”協(xié)議若系原告受欺詐、脅迫簽訂，或顯失公平，依法應(yīng)屬無效，不能對抗原告的法定權(quán)利主張。（注：上述異議情形擇一或并列闡述，結(jié)合具體案情刪除無關(guān)內(nèi)容，重點突出核心爭議點）三、原告核心主張及法律依據(jù)原告認(rèn)為，供養(yǎng)親屬撫恤金是對依靠工亡/傷殘職工生前提供主要生活來源的近親屬的法定生活保障待遇，支付該待遇是用人單位、工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)的強制性法定義務(wù)，其核心目的是保障無勞動能力、無生活來源的親屬的基本生活，不得通過約定或單方行為免除、降低支付責(zé)任，亦不得違法限制權(quán)利主體的合法領(lǐng)取權(quán)利。被告的否認(rèn)原告供養(yǎng)資格、拒絕支付撫恤金、降低計算標(biāo)準(zhǔn)、推諉支付責(zé)任等行為，已嚴(yán)重違反《中華人民共和國社會保險法》第三十八條、第三十九條，《工傷保險條例》第三十九條、第四十條，《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》第二條至第六條，以及________________（地方工傷保險實施辦法名稱）第X條等相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，嚴(yán)重侵害了原告的合法權(quán)益。本案中，工亡/傷殘職工XXX的基礎(chǔ)勞動關(guān)系有勞動合同、工資流水、考勤記錄等充分證據(jù)證實，工亡/傷殘事實及性質(zhì)有生效《認(rèn)定工傷決定書》（及傷殘鑒定結(jié)論）確認(rèn)，原告的供養(yǎng)資格有親屬關(guān)系證明、無勞動能力鑒定意見、無生活來源證明等充分佐證，供養(yǎng)親屬撫恤金的計算標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵循法律及地方政策規(guī)定，相關(guān)事實清楚、證據(jù)確鑿、依據(jù)充分。被告作為法定支付義務(wù)主體，既無有效證據(jù)推翻原告的核心主張，亦無合法理由拒絕足額支付供養(yǎng)親屬撫恤金，依法應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。為維護(hù)自身合法權(quán)益，原告曾向________________（勞動爭議仲裁委員會/相關(guān)行政部門名稱）申請仲裁/投訴，該機構(gòu)于______年____月____日作出（______）______號仲裁裁決書/處理決定（如經(jīng)過前置程序，列明裁決結(jié)果及異議內(nèi)容，如“僅支持部分月份撫恤金，未認(rèn)可后續(xù)按月支付義務(wù)”；如未經(jīng)過前置程序，刪除本句），原告對該結(jié)果不服/該結(jié)果未支持原告全部訴求，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》《中華人民共和國民事訴訟法》等相關(guān)規(guī)定，向貴院提起訴訟，懇請貴院依法查明事實、糾正被告違法行為。綜上所述，被告的行為已構(gòu)成違法，嚴(yán)重侵害原告的基本生活保障權(quán)益。為維護(hù)法律尊嚴(yán)及原告的合法權(quán)益，懇請貴院依法準(zhǔn)確適用法律，支持原告的全部訴訟請求。證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址：1.原告身份證明材料：原告身份證復(fù)印件、與工亡/傷殘職工XXX的親屬關(guān)系證明（如戶口本、結(jié)婚證、出生醫(yī)學(xué)證明、收養(yǎng)證明、繼父母子女撫養(yǎng)關(guān)系證明、村委會/居委會出具的親屬關(guān)系證明等），證據(jù)來源為原告自行提供/相關(guān)部門出具，證明原告訴訟主體資格及與職工的法定親屬關(guān)系；2.基礎(chǔ)關(guān)系及工資證明材料：勞動合同、工作證、考勤記錄、XXX生前12個月工資發(fā)放銀行流水、工資條、社保繳納記錄（如有）、用人單位出具的工資證明等，證據(jù)來源為原告自行留存/用人單位出具/社保部門打印，證明XXX與被告（或原用人單位）存在合法勞動關(guān)系及生前工資標(biāo)準(zhǔn)；3.工亡/傷殘認(rèn)定相關(guān)材料：《認(rèn)定工傷決定書》（編號：__________）及送達(dá)憑證、醫(yī)療機構(gòu)出具的死亡診斷證明書/傷殘診斷證明書、死亡醫(yī)學(xué)證明（工亡案件）、勞動能力鑒定結(jié)論書（傷殘案件）、公安機關(guān)出具的死亡注銷證明（工亡案件）等，證據(jù)來源為社會保險行政部門/就診醫(yī)療機構(gòu)/勞動能力鑒定委員會/公安機關(guān)，證明XXX的工亡/傷殘事實及定性；4.原告供養(yǎng)資格證明材料：無勞動能力鑒定意見書（由勞動能力鑒定委員會或司法鑒定機構(gòu)出具）、村委會/居委會/街道辦事處出具的無生活來源證明、原告年滿55/60周歲的身份證明（身份證）、未成年子女在校就讀證明、無其他贍養(yǎng)人/扶養(yǎng)人的證明等，證據(jù)來源為鑒定機構(gòu)/基層組織/學(xué)校/相關(guān)部門出具，證明原告符合法定供養(yǎng)親屬條件；5.待遇計算依據(jù)材料：地方工傷保險實施辦法復(fù)印件、當(dāng)?shù)厣绫２块T關(guān)于供養(yǎng)親屬撫恤金計算標(biāo)準(zhǔn)的政策解讀、XXX生前工資流水及工資條等，證據(jù)來源為當(dāng)?shù)厣绫２块T/官方網(wǎng)站/原告自行留存，證明供養(yǎng)親屬撫恤金計算基數(shù)、比例的合法性；6.爭議溝通及責(zé)任認(rèn)定材料：原、被告就供養(yǎng)親屬撫恤金支付的溝通記錄（微信聊天記錄、通話錄音、書面催告函及送達(dá)憑證）、被告單方拒絕支付撫恤金的書面答復(fù)（如有）、用人單位未繳納/未足額繳納工傷保險費的證明（如有）、工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)不予受理/核定異議的書面答復(fù)（如有）等，證據(jù)來源為原告自行留存/與被告溝通獲取/相關(guān)部門出具，證明被告拒付、降標(biāo)支付撫恤金等事實；7.前置程序相關(guān)材料（如有）：勞動爭議仲裁申請書、仲裁裁決書、仲裁送達(dá)憑證、行政投訴材料及處理決定等，證據(jù)來源為勞動爭議仲裁委員會/相關(guān)行政部門，證明本案經(jīng)過前置程序及相關(guān)處理結(jié)果；8.維權(quán)損失相關(guān)證據(jù)（如有）：律師費發(fā)票、交通費票