血管外科頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、概述頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（Carotidendarterectomy，CEA）是治療頸動脈粥樣硬化性狹窄、預(yù)防缺血性腦卒中的有效方法。該手術(shù)通過切除增厚的頸動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊，以恢復(fù)頸動脈管腔的正常直徑，改善腦供血，降低腦卒中的發(fā)生風(fēng)險。自20世紀(jì)50年代首次開展以來，CEA不斷發(fā)展和完善，已經(jīng)成為血管外科的經(jīng)典手術(shù)之一，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。二、適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1.癥狀性頸動脈狹窄近期發(fā)生過短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND）或輕度缺血性卒中，且頸動脈超聲、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）等影像學(xué)檢查顯示同側(cè)頸動脈狹窄程度≥50%的患者，推薦實(shí)施CEA。對于癥狀性頸動脈重度狹窄（狹窄程度≥70%）的患者，CEA可顯著降低腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險，應(yīng)盡早手術(shù)。2.無癥狀性頸動脈狹窄頸動脈超聲等檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度≥60%，且預(yù)計(jì)圍手術(shù)期腦卒中和死亡風(fēng)險<3%的無癥狀患者，可考慮實(shí)施CEA。手術(shù)決策應(yīng)綜合考慮患者的預(yù)期壽命、合并疾病等因素。對于無癥狀性頸動脈狹窄患者，若存在其他高危因素，如斑塊形態(tài)不規(guī)則、有潰瘍形成、合并冠心病等，可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。（二）禁忌證1.絕對禁忌證近期（3個月內(nèi)）發(fā)生過嚴(yán)重的腦梗死，患者處于昏迷或嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙狀態(tài)，無法耐受手術(shù)。存在嚴(yán)重的心肺功能不全，如嚴(yán)重的冠心病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，不能耐受麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷。頸動脈狹窄部位存在嚴(yán)重的鈣化，無法進(jìn)行內(nèi)膜切除操作，或頸動脈完全閉塞且側(cè)支循環(huán)良好，手術(shù)可能無法改善腦供血。2.相對禁忌證年齡>80歲，患者身體狀況較差，合并多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險較高，但如果患者預(yù)期壽命較長，且頸動脈狹窄程度嚴(yán)重，仍可在充分評估和準(zhǔn)備后考慮手術(shù)。6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死，患者心臟功能尚未完全恢復(fù)，手術(shù)可能誘發(fā)心肌再梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，需待心臟功能穩(wěn)定后再評估手術(shù)可行性。存在嚴(yán)重的凝血功能障礙，或正在接受抗凝治療且無法調(diào)整抗凝方案，手術(shù)中可能出現(xiàn)難以控制的出血。三、術(shù)前評估（一）病史采集詳細(xì)詢問患者的癥狀發(fā)作情況，包括TIA或缺血性卒中的發(fā)作頻率、持續(xù)時間、癥狀表現(xiàn)等；了解患者的既往病史，如高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等，以及治療情況；詢問患者的家族史，特別是有無心腦血管疾病家族史；了解患者的吸煙、飲酒等生活習(xí)慣。（二）體格檢查全面的體格檢查，重點(diǎn)檢查神經(jīng)系統(tǒng)體征，包括意識狀態(tài)、言語功能、肢體肌力、感覺等，評估患者的神經(jīng)功能狀況。同時，檢查頸動脈搏動情況，注意有無雜音，以及頸部有無腫塊、畸形等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：了解患者的血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板等指標(biāo)，評估患者的血液系統(tǒng)狀況。2.凝血功能：檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原等，了解患者的凝血功能，為手術(shù)安全提供依據(jù)。3.生化檢查：包括肝腎功能、血糖、血脂等，評估患者的肝腎功能、代謝狀態(tài)，了解患者的血脂水平，為術(shù)后的治療和康復(fù)提供參考。4.傳染病篩查：檢測乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染病指標(biāo)，防止交叉感染。（四）影像學(xué)檢查1.頸動脈超聲：是篩查頸動脈狹窄的首選方法，可清晰顯示頸動脈的內(nèi)徑、管壁厚度、斑塊的位置、大小、形態(tài)及性質(zhì)等，評估頸動脈狹窄程度。同時，還可觀察頸動脈的血流情況，為診斷和治療提供重要信息。2.CTA：能夠清晰顯示頸動脈的解剖結(jié)構(gòu)和狹窄程度，對于判斷斑塊的鈣化情況有優(yōu)勢。它可以提供三維圖像，有助于手術(shù)方案的制定。3.MRA：不需要注射造影劑即可顯示頸動脈的血管形態(tài)和狹窄情況，對軟組織的分辨能力較強(qiáng)。但檢查時間較長，體內(nèi)有金屬植入物的患者不適合進(jìn)行MRA檢查。4.DSA：是診斷頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可準(zhǔn)確顯示頸動脈的狹窄部位、程度、范圍以及側(cè)支循環(huán)情況。但DSA是一種有創(chuàng)檢查，存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險，如血管損傷、造影劑過敏等，一般在其他檢查無法明確診斷或需要精確評估血管情況時選用。（五）心臟功能評估對于年齡較大或合并有心血管疾病的患者，需要進(jìn)行詳細(xì)的心臟功能評估。常用的檢查方法包括心電圖、心臟超聲、動態(tài)心電圖監(jiān)測等，了解患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能，評估患者的心臟儲備能力，判斷患者是否能夠耐受手術(shù)。（六）肺部功能評估對患者進(jìn)行肺功能檢查，了解患者的通氣功能和換氣功能，評估患者的肺部儲備能力。特別是對于有慢性阻塞性肺疾病、哮喘等肺部疾病的患者，更需要進(jìn)行全面的肺部功能評估，以降低手術(shù)風(fēng)險。四、術(shù)前準(zhǔn)備（一）藥物準(zhǔn)備1.抗血小板藥物：術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d口服，以抑制血小板聚集，降低術(shù)后血栓形成的風(fēng)險。一般至少在術(shù)前35天開始服用。2.降壓藥物：對于合并高血壓的患者，應(yīng)積極控制血壓，將血壓控制在140/90mmHg以下。根據(jù)患者的具體情況選擇合適的降壓藥物，如硝苯地平、氨氯地平、貝那普利等。3.調(diào)脂藥物：對于血脂異常的患者，應(yīng)給予他汀類藥物治療，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，以降低血脂水平，穩(wěn)定斑塊。4.血糖控制藥物：對于合并糖尿病的患者，應(yīng)積極控制血糖，將血糖控制在理想水平。根據(jù)患者的血糖情況選擇合適的降糖藥物，如二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素等。（二）皮膚準(zhǔn)備術(shù)前一天對頸部手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，包括清潔、剃毛等，以減少術(shù)后感染的機(jī)會。（三）腸道準(zhǔn)備一般術(shù)前不需要進(jìn)行特殊的腸道準(zhǔn)備，但患者應(yīng)在術(shù)前禁食8小時，禁水4小時，以防止術(shù)中嘔吐引起窒息。（四）心理準(zhǔn)備向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)的目的、方法、風(fēng)險及預(yù)后等情況，使患者及家屬對手術(shù)有充分的了解，減輕患者的緊張和恐懼心理，取得患者及家屬的配合。五、手術(shù)操作（一）麻醉選擇1.全身麻醉：適用于大多數(shù)患者，尤其是手術(shù)難度較大、預(yù)計(jì)手術(shù)時間較長、患者精神狀態(tài)不穩(wěn)定或合并有嚴(yán)重心肺疾病等情況。全身麻醉可以保證患者在手術(shù)過程中處于安靜、無痛的狀態(tài)，便于手術(shù)操作，同時也有利于呼吸和循環(huán)功能的管理。2.局部麻醉：對于手術(shù)耐受性較好、頸動脈狹窄程度較輕、手術(shù)難度較小的患者，可考慮采用局部麻醉。局部麻醉具有操作簡單、對患者生理功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但患者在手術(shù)過程中處于清醒狀態(tài)，可能會感到緊張和不適。（二）手術(shù)步驟1.切口：一般采用胸鎖乳突肌前緣斜切口，上起自乳突尖下方，下至鎖骨上緣。切口應(yīng)根據(jù)頸動脈病變的部位進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以充分暴露手術(shù)視野。2.暴露頸動脈：切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣分離，暴露頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈。在分離過程中，應(yīng)注意保護(hù)周圍的神經(jīng)和血管，如迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)等。3.阻斷頸動脈：在頸動脈鞘內(nèi)游離出頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈，分別用血管阻斷鉗阻斷血流。在阻斷頸動脈前，應(yīng)給予肝素化，一般按1mg/kg的劑量靜脈注射肝素，以防止血栓形成。4.切開頸動脈：在頸總動脈上做一縱行切口，向頸內(nèi)動脈和頸外動脈方向延長，切口長度應(yīng)根據(jù)斑塊的范圍和大小而定。5.切除內(nèi)膜斑塊：用手術(shù)剪刀或剝離子將內(nèi)膜斑塊從血管壁上分離并切除，注意要完整切除斑塊，避免殘留。同時，要注意保護(hù)血管壁的完整性，防止損傷血管。6.縫合血管：用60或70的血管縫線連續(xù)縫合頸動脈切口。在縫合過程中，要注意避免血管扭曲和狹窄，確保血管通暢。7.恢復(fù)血流：松開血管阻斷鉗，恢復(fù)頸動脈的血流。觀察血管吻合口有無出血、漏血等情況，如有出血，應(yīng)及時進(jìn)行處理。8.關(guān)閉切口：用生理鹽水沖洗手術(shù)切口，徹底止血。逐層縫合頸闊肌、皮下組織和皮膚。（三）手術(shù)注意事項(xiàng)1.保護(hù)神經(jīng)：在手術(shù)過程中，要特別注意保護(hù)周圍的神經(jīng)，如迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)等，避免損傷神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞、吞咽困難等并發(fā)癥。2.防止血栓形成：在阻斷頸動脈前，要給予充分的肝素化；在手術(shù)操作過程中，要盡量減少血管壁的損傷，避免血栓形成。3.避免血管狹窄：在縫合血管時，要注意避免血管扭曲和狹窄，確保血管通暢。如果血管直徑較小，可考慮采用補(bǔ)片成形術(shù)，以擴(kuò)大血管內(nèi)徑。4.處理斑塊殘留：在切除內(nèi)膜斑塊時，要盡量完整切除斑塊，避免殘留。如果發(fā)現(xiàn)有斑塊殘留，應(yīng)及時進(jìn)行處理，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。六、術(shù)后處理（一）監(jiān)測生命體征術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，每1530分鐘記錄一次，直至患者生命體征平穩(wěn)。如果患者出現(xiàn)血壓波動較大、心率異常等情況，應(yīng)及時進(jìn)行處理。（二）觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀術(shù)后要密切觀察患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如意識狀態(tài)、言語功能、肢體肌力等，了解患者有無新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。如果患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體無力等癥狀，應(yīng)及時進(jìn)行頭顱CT等檢查，排除腦出血、腦梗死等并發(fā)癥。（三）抗凝與抗血小板治療術(shù)后繼續(xù)給予抗血小板藥物治療，如阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d口服，維持36個月。對于存在高凝狀態(tài)的患者，可在術(shù)后短期給予低分子肝素皮下注射，以防止血栓形成。（四）控制基礎(chǔ)疾病術(shù)后要繼續(xù)控制患者的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等。將血壓控制在140/90mmHg以下，血糖控制在理想水平，血脂達(dá)標(biāo)。（五）傷口護(hù)理保持手術(shù)傷口清潔干燥，定期換藥，觀察傷口有無滲血、紅腫、疼痛等情況。一般術(shù)后710天拆線。（六）康復(fù)治療術(shù)后應(yīng)鼓勵患者早期活動，促進(jìn)身體恢復(fù)。對于存在神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療，如物理治療、針灸、按摩等，以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。七、并發(fā)癥及處理（一）出血出血是CEA術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，主要原因包括血管吻合口漏血、傷口滲血等。術(shù)后要密切觀察傷口情況，如果發(fā)現(xiàn)傷口有大量滲血或頸部腫脹明顯，應(yīng)及時打開傷口進(jìn)行止血處理。（二）腦梗塞腦梗塞是CEA術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要原因包括術(shù)中血栓形成、斑塊脫落等。術(shù)后如果患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體無力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)及時進(jìn)行頭顱CT等檢查，明確診斷。一旦確診為腦梗塞，應(yīng)立即給予溶栓、抗凝等治療。（三）腦出血腦出血也是CEA術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要原因包括血壓控制不佳、血管損傷等。術(shù)后要密切監(jiān)測患者的血壓，將血壓控制在合理范圍內(nèi)。如果患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀，應(yīng)及時進(jìn)行頭顱CT等檢查，明確診斷。一旦確診為腦出血，應(yīng)根據(jù)出血量的多少采取保守治療或手術(shù)治療。（四）顱神經(jīng)損傷顱神經(jīng)損傷是CEA術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，主要包括迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)等損傷。術(shù)后如果患者出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、伸舌偏斜等癥狀，應(yīng)考慮顱神經(jīng)損傷的可能。對于顱神經(jīng)損傷，一般采用保守治療，如營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療、物理治療等，大多數(shù)患者的癥狀可在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。（五）高灌注綜合征高灌注綜合征是CEA術(shù)后特有的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦出血。術(shù)后要密切監(jiān)測患者的血壓和顱內(nèi)壓，避免血壓過高。如果患者出現(xiàn)高灌注綜合征的癥狀，應(yīng)給予降壓、脫水等治療。八、隨訪術(shù)后患者應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，一般在術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月進(jìn)行復(fù)查。隨訪內(nèi)