眼挫傷個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，建筑工人，于2025年5月18日10時(shí)因在工地作業(yè)時(shí)被飛濺的碎石擊中右眼，當(dāng)即出現(xiàn)右眼疼痛、視物模糊，伴有畏光、流淚等癥狀，由工友緊急送至我院急診科就診，隨后以“右眼挫傷”收入眼科病房。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)眼部疾病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。（二）病情描述患者入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)尚可，但因右眼疼痛和視力下降而表現(xiàn)出明顯的焦慮。主訴右眼劇烈疼痛，呈刺痛感，疼痛評(píng)分7分（數(shù)字評(píng)分法），視物模糊，只能模糊看到眼前手動(dòng)，畏光明顯，不敢睜眼，流淚不止。眼部檢查可見(jiàn)右眼眼瞼腫脹、淤血，球結(jié)膜充血水腫明顯，角膜上皮可見(jiàn)點(diǎn)狀剝脫，前房?jī)?nèi)可見(jiàn)少量積血，瞳孔直徑約4mm，對(duì)光反射遲鈍，左眼未見(jiàn)明顯異常。（三）檢查數(shù)據(jù)視力檢查：右眼視力手動(dòng)/眼前，左眼視力1.0。眼壓測(cè)量：右眼眼壓28mmHg，左眼眼壓15mmHg（正常范圍10-21mmHg）。裂隙燈檢查：右眼眼瞼腫脹，球結(jié)膜混合充血（+++），角膜上皮點(diǎn)狀剝脫（+），前房深度正常，前房?jī)?nèi)可見(jiàn)少量鮮紅色積血，約占前房容積的1/5，瞳孔圓，直徑4mm，對(duì)光反射遲鈍；左眼未見(jiàn)明顯異常。眼底檢查：因右眼屈光間質(zhì)混濁，眼底窺不清；左眼眼底未見(jiàn)明顯異常。眼眶CT檢查：右眼眼眶骨質(zhì)未見(jiàn)明顯骨折，眼環(huán)完整，球內(nèi)未見(jiàn)明顯異物。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛與眼組織損傷、前房積血有關(guān)?；颊咧髟V右眼劇烈疼痛，疼痛評(píng)分7分，符合該診斷。（二）感知紊亂（視力下降）與角膜損傷、前房積血有關(guān)。患者右眼視力僅為手動(dòng)/眼前，明顯低于正常視力，故作出此診斷。（三）焦慮與視力突然下降、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊咭蜓鄄總榧皩?duì)恢復(fù)情況的不確定而表現(xiàn)出焦慮情緒。（四）潛在并發(fā)癥：繼發(fā)性青光眼因前房積血可能阻塞房角，導(dǎo)致眼壓升高而引發(fā)。目前患者右眼眼壓已高于正常范圍，存在該并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（五）潛在并發(fā)癥：角膜感染與角膜上皮剝脫、眼部防御功能下降有關(guān)。角膜上皮是眼部的重要屏障，其剝脫使眼部易受病原體侵襲。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)眼挫傷的治療、護(hù)理及預(yù)后相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān)?；颊邽榻ㄖと?，對(duì)眼部外傷的相關(guān)知識(shí)知曉較少。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取眼部冷敷等措施減輕疼痛，密切觀察疼痛變化。護(hù)理目標(biāo)：患者右眼疼痛評(píng)分在24小時(shí)內(nèi)降至3分以下，48小時(shí)內(nèi)基本緩解。（二）針對(duì)感知紊亂（視力下降）護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)視力變化，協(xié)助患者適應(yīng)視力下降后的生活，防止意外發(fā)生。護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間視力不再進(jìn)一步下降，隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸提高，出院時(shí)右眼視力達(dá)到0.3以上。（三）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，講解病情及治療方案，介紹成功案例，給予心理支持。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒在3天內(nèi)得到明顯緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（四）針對(duì)潛在并發(fā)癥：繼發(fā)性青光眼護(hù)理計(jì)劃：定期監(jiān)測(cè)眼壓，遵醫(yī)囑使用降眼壓藥物，觀察患者有無(wú)眼脹、頭痛等癥狀。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間眼壓維持在正常范圍內(nèi)，不發(fā)生繼發(fā)性青光眼。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥：角膜感染護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素滴眼液，保持眼部清潔。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間角膜上皮順利修復(fù)，不發(fā)生角膜感染。（六）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：向患者講解眼挫傷的相關(guān)知識(shí)、治療過(guò)程、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)后情況，發(fā)放健康宣教資料。護(hù)理目標(biāo)：患者在出院前能夠掌握眼挫傷的自我護(hù)理知識(shí)，了解注意事項(xiàng)。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理入院當(dāng)天，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次，以緩解疼痛。用藥后密切觀察患者疼痛變化，每2小時(shí)詢問(wèn)患者疼痛情況并記錄評(píng)分。給予眼部冷敷，用無(wú)菌紗布包裹冰袋，置于右眼眼瞼上，每次15-20分鐘，每天3-4次，以減輕眼部腫脹和疼痛。冷敷過(guò)程中注意觀察局部皮膚情況，防止凍傷。保持病室安靜、光線柔和，減少外界刺激，避免患者因強(qiáng)光等因素加重疼痛。指導(dǎo)患者閉目休息，減少眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，以減輕疼痛。第2天，患者疼痛評(píng)分降至4分，遵醫(yī)囑減少止痛藥物劑量，改為布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每天一次。繼續(xù)給予眼部冷敷，調(diào)整冷敷時(shí)間為每次10-15分鐘。第3天，患者疼痛評(píng)分降至2分，停止使用止痛藥物，僅通過(guò)眼部休息和環(huán)境調(diào)整來(lái)緩解疼痛。（二）感知紊亂（視力下降）的護(hù)理每天定時(shí)為患者進(jìn)行視力檢查，記錄視力變化情況。入院當(dāng)天右眼視力手動(dòng)/眼前，左眼1.0；第2天右眼視力指數(shù)/30cm；第3天右眼視力0.1；第5天右眼視力0.2；第7天右眼視力0.3。協(xié)助患者熟悉病房環(huán)境，將常用物品放在患者易于觸及的位置，如床頭柜上放置水杯、毛巾等，并做好標(biāo)識(shí)。病房?jī)?nèi)設(shè)置扶手，地面保持干燥、無(wú)障礙物，防止患者跌倒。指導(dǎo)患者在視力下降期間注意安全，活動(dòng)時(shí)需有人陪同，避免獨(dú)自外出。在進(jìn)行各項(xiàng)操作前，向患者詳細(xì)說(shuō)明，以取得配合。鼓勵(lì)患者保持積極心態(tài)，告知其隨著病情的恢復(fù)，視力會(huì)逐漸提高，增強(qiáng)患者的信心。（三）焦慮的護(hù)理入院后，主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因。向患者詳細(xì)講解眼挫傷的病因、治療方法、預(yù)后情況，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋各項(xiàng)檢查結(jié)果，減輕患者的疑慮。介紹治療成功的案例，讓患者了解到類似病情的患者經(jīng)過(guò)積極治療后能夠恢復(fù)較好，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。家屬在探視期間，與患者交流開(kāi)心的事情，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解焦慮情緒。第3天，通過(guò)與患者交流和觀察發(fā)現(xiàn)，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)治療進(jìn)展。（四）潛在并發(fā)癥：繼發(fā)性青光眼的護(hù)理每天定時(shí)測(cè)量眼壓，入院時(shí)右眼眼壓28mmHg，左眼15mmHg；第1天下午右眼眼壓25mmHg；第2天右眼眼壓20mmHg；第3天右眼眼壓18mmHg；之后眼壓維持在15-18mmHg之間。遵醫(yī)囑給予布林佐胺滴眼液滴眼，每天3次，以降低眼壓。滴藥時(shí)指導(dǎo)患者正確的滴藥方法，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，滴藥后按壓內(nèi)眥部3-5分鐘，以減少藥物全身吸收。觀察患者有無(wú)眼脹、頭痛、惡心、嘔吐等繼發(fā)性青光眼的癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、低頭彎腰等動(dòng)作，防止眼壓升高。保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。（五）潛在并發(fā)癥：角膜感染的護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，在為患者進(jìn)行眼部檢查和治療時(shí)，操作前后洗手，使用無(wú)菌器械和敷料。遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天4次，預(yù)防角膜感染。滴藥前檢查藥液名稱、濃度、有效期，確保藥物無(wú)誤。保持眼部清潔，每天用無(wú)菌生理鹽水棉簽輕輕擦拭眼部分泌物，避免用手揉眼。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，不與他人共用毛巾、臉盆等物品。觀察角膜上皮修復(fù)情況，通過(guò)裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)，第3天角膜上皮剝脫明顯好轉(zhuǎn)，第5天角膜上皮基本修復(fù)。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理入院第2天，向患者講解眼挫傷的相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療原則等。使用圖片和模型進(jìn)行講解，使患者更容易理解。向患者介紹治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)，如藥物的作用、用法、不良反應(yīng)，眼部護(hù)理的要點(diǎn)等。發(fā)放健康宣教資料，讓患者和家屬隨時(shí)查閱。出院前，對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)掌握情況的評(píng)估，通過(guò)提問(wèn)的方式了解患者對(duì)自我護(hù)理知識(shí)的掌握程度，對(duì)掌握不牢固的內(nèi)容進(jìn)行再次講解。指導(dǎo)患者出院后的注意事項(xiàng)，如避免眼部再次受傷，定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)就診等。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）急性疼痛患者入院時(shí)疼痛評(píng)分7分，經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至4分，48小時(shí)內(nèi)降至2分，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。說(shuō)明采取的止痛藥物和冷敷等措施有效緩解了患者的疼痛。（二）感知紊亂（視力下降）患者入院時(shí)右眼視力手動(dòng)/眼前，經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理，視力逐漸提高，出院時(shí)右眼視力達(dá)到0.3，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。視力的逐步改善表明治療和護(hù)理措施對(duì)患者的視力恢復(fù)起到了積極作用。（三）焦慮通過(guò)心理護(hù)理和家屬的支持，患者在3天內(nèi)焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。有效的溝通和心理支持有助于患者保持良好的心態(tài)，促進(jìn)病情恢復(fù)。（四）潛在并發(fā)癥：繼發(fā)性青光眼患者入院時(shí)右眼眼壓高于正常范圍，經(jīng)過(guò)降眼壓治療和護(hù)理，眼壓逐漸恢復(fù)正常，住院期間未發(fā)生繼發(fā)性青光眼，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。定期監(jiān)測(cè)眼壓和正確使用降眼壓藥物是預(yù)防該并發(fā)癥的關(guān)鍵。（五）潛在并發(fā)癥：角膜感染患者角膜上皮剝脫在第5天基本修復(fù)，住院期間未發(fā)生角膜感染，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。嚴(yán)格的無(wú)菌操作和合理使用抗生素滴眼液有效預(yù)防了角膜感染的發(fā)生。（六）知識(shí)缺乏出院前對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)掌握情況評(píng)估，患者能夠正確回答關(guān)于眼挫傷的自我護(hù)理知識(shí)和注意事項(xiàng)，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。健康宣教提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理能力。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)疼痛護(hù)理及時(shí)有效，通過(guò)藥物和物理方法相結(jié)合的方式，迅速緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。對(duì)潛在并發(fā)癥的預(yù)防措施到位，定期監(jiān)測(cè)眼壓、嚴(yán)格無(wú)菌操作等，有效避免了繼發(fā)性青光眼和角膜感染的發(fā)生。心理護(hù)理和健康宣教工作做得較為細(xì)致，能夠根據(jù)患者的情況進(jìn)行個(gè)性化的溝通和指導(dǎo)，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的不足在患者視力下降期間，雖然采取了一些安全措施，但對(duì)患者的心理疏導(dǎo)還不夠深入，患者仍有一定的恐懼心理。健康宣教的方式還可以更加多樣化，目前主要以口頭講解和發(fā)放資料為主，患者的參與度不夠高。與患者家屬的溝通可以更加頻繁，讓家