牙髓炎合并根尖周炎個(gè)案護(hù)理報(bào)告一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女性，45歲，漢族，已婚，某企業(yè)職員，身高162cm，體重62kg，BMI23.6kg/m2。入院時(shí)間為202X年X月X日，入院時(shí)生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）?；颊邿o吸煙、飲酒史，日常飲食規(guī)律，睡眠質(zhì)量可（入院前1天因牙痛出現(xiàn)睡眠障礙），每日刷牙1次，未使用牙線及漱口水。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：右下后牙疼痛3天，加重1天，伴夜間痛醒?，F(xiàn)病史：患者3天前進(jìn)食冷熱食物時(shí)出現(xiàn)右下后牙酸痛，疼痛呈短暫性，去除刺激后1-2分鐘緩解，未予重視；1天前疼痛加劇，轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，夜間疼痛明顯，需多次起身漱口緩解，咬合時(shí)疼痛加重，影響進(jìn)食及睡眠。自行口服“甲硝唑片”（0.2g，每日3次）1天，疼痛無明顯緩解，遂來院就診。門診檢查后以“右下6牙髓炎合并根尖周炎”收入院，擬行根管治療。（三）既往史與個(gè)人史既往史：無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；無肝炎、結(jié)核等傳染病史；無重大手術(shù)、外傷史；無輸血史；對青霉素類藥物過敏（2018年因扁桃體炎使用青霉素后出現(xiàn)皮疹），對其他藥物無過敏史。個(gè)人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無職業(yè)暴露史；月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為202X年X月X日；家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)療費(fèi)用可通過職工醫(yī)保報(bào)銷。（四）身體評估口腔局部評估：右下6牙（第一磨牙）：牙合面可見一深齲洞，洞壁不規(guī)則，腐質(zhì)較多，探診深度約4mm，探痛（++），冷測（+++）（用冰棒接觸牙面，疼痛劇烈且持續(xù)10秒以上），熱測（+++）（用熱牙膠接觸牙面，疼痛即刻出現(xiàn)且難以忍受）；叩診（+）（垂直叩擊時(shí)患者訴輕微脹痛，水平叩擊無明顯不適）；松動度I度（唇舌向輕微活動，頰舌向無活動）；牙齦黏膜：右下6牙頰側(cè)牙齦輕度紅腫，齦溝深度約2mm，無膿液溢出，無瘺管形成。其他牙齒：全口牙石I度，右下5、左下6牙合面有淺齲，無探痛、叩痛，牙髓活力測試正常；余牙未見明顯異常。全身評估：患者神志清楚，精神略顯疲憊，面色正常，營養(yǎng)中等；全身皮膚黏膜無黃染、皮疹；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛；四肢活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。（五）輔助檢查牙髓活力測試：電活力測試：右下6牙電活力值為20（正常對照牙右下7牙電活力值為45，低于對照牙提示牙髓充血或炎癥）；溫度測試：冷測（冰棒）右下6牙疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈（+++），對照牙右下7牙僅輕微敏感（+）；熱測（熱牙膠）右下6牙疼痛劇烈（+++），對照牙右下7牙無明顯疼痛（-）。X線牙片檢查：右下6牙牙合面齲壞達(dá)牙本質(zhì)深層，近中根與遠(yuǎn)中根根管內(nèi)未見明顯充填物；根尖周膜增寬（近中根尖周膜寬度約1.2mm，正常約0.2-0.5mm），根尖區(qū)牙槽骨未見明顯骨質(zhì)吸收，牙周膜間隙清晰，無牙根折裂征象。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L（正常范圍4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比62%（正常范圍50-70%），C反應(yīng)蛋白3.5mg/L（正常范圍0-10mg/L），提示無明顯全身感染征象；血糖5.3mmol/L（空腹，正常范圍3.9-6.1mmol/L），肝腎功能未見異常。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與牙髓炎癥導(dǎo)致牙髓腔內(nèi)壓力增高、根尖周組織充血水腫有關(guān)證據(jù)支持：患者主訴右下后牙持續(xù)性脹痛，夜間痛醒，VAS疼痛評分8分（0-10分制）；口腔檢查示右下6牙探痛（++）、冷熱測（+++）、叩痛（+）；X線片提示根尖周膜增寬，符合牙髓及根尖周炎癥表現(xiàn)。（二）焦慮與疼痛劇烈、擔(dān)心根管治療效果及治療后牙齒功能恢復(fù)有關(guān)證據(jù)支持：患者入院時(shí)語速較快，反復(fù)詢問“治療后還會疼嗎”“牙齒會不會掉”，夜間因疼痛及擔(dān)憂僅入睡3小時(shí)；SAS焦慮自評量表評分65分（標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為焦慮，60-69分為中度焦慮）。（三）知識缺乏：缺乏牙髓炎合并根尖周炎的治療流程、術(shù)后護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識證據(jù)支持：患者詢問“根管治療要做幾次”“治療后能正常吃飯嗎”；日常僅每日刷牙1次，未使用牙線，不清楚齲齒與牙髓炎的關(guān)聯(lián)，對定期口腔檢查的重要性認(rèn)知不足。（四）潛在并發(fā)癥：感染擴(kuò)散（如間隙感染）、根管治療后咬合不適證據(jù)支持：患者存在根尖周炎癥，若治療不及時(shí)或護(hù)理不當(dāng)，炎癥可能沿牙周間隙擴(kuò)散至頜面部；根管充填后若咬合過高，可能導(dǎo)致咬合不適或影響治療效果。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）急性疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：疼痛緩解措施：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，指導(dǎo)局部冷敷，避免冷熱刺激及咬合硬物；治療配合：協(xié)助醫(yī)生完成開髓引流術(shù)，降低牙髓腔內(nèi)壓力；疼痛評估：每4小時(shí)采用VAS評分評估疼痛程度，記錄疼痛變化。護(hù)理目標(biāo)：患者入院24小時(shí)內(nèi)VAS評分降至≤3分；入院72小時(shí)內(nèi)疼痛癥狀明顯緩解，夜間可正常入睡。（二）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：心理疏導(dǎo)：每日與患者溝通2次，每次15-20分鐘，傾聽其主訴，給予情感支持；信息支持：用通俗語言講解根管治療流程（開髓引流、根管預(yù)備、根管消毒、根管充填）及成功案例，告知治療后牙齒功能恢復(fù)情況；睡眠改善：指導(dǎo)患者睡前聽輕音樂，營造安靜睡眠環(huán)境，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予助眠藥物。護(hù)理目標(biāo)：患者入院3天內(nèi)SAS評分降至≤50分；入院24小時(shí)內(nèi)夜間睡眠時(shí)間≥6小時(shí)，無因焦慮或疼痛導(dǎo)致的睡眠中斷。（三）知識缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：治療前指導(dǎo)：講解根管治療各步驟的目的、時(shí)間及注意事項(xiàng)；術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)：示范正確刷牙方法（巴氏刷牙法）、牙線使用方法，告知飲食禁忌（避免辛辣、過硬、過冷過熱食物）；預(yù)防復(fù)發(fā)指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)定期口腔檢查（每6-12個(gè)月1次）、及時(shí)治療齲齒的重要性，發(fā)放健康宣教手冊。護(hù)理目標(biāo)：患者出院前能準(zhǔn)確復(fù)述根管治療流程及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)；出院時(shí)能正確演示巴氏刷牙法及牙線使用方法，知曉定期口腔檢查的時(shí)間。（四）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：感染監(jiān)測：每日觀察患者牙齦腫脹情況、體溫變化，詢問有無面部脹痛；咬合評估：根管充填后協(xié)助醫(yī)生檢查咬合情況，若存在咬合過高及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整；應(yīng)急指導(dǎo)：告知患者若出現(xiàn)面部腫脹、發(fā)熱、劇烈疼痛等癥狀，需立即就診。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無感染擴(kuò)散征象（體溫正常，無面部腫脹）；根管治療后1周內(nèi)無明顯咬合不適，復(fù)查時(shí)X線片提示根尖周炎癥無加重。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護(hù)理干預(yù)藥物鎮(zhèn)痛與局部護(hù)理：入院當(dāng)日10:00，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（飯后服用，避免胃腸道刺激），告知患者藥物起效時(shí)間（約30-60分鐘）及可能的不良反應(yīng)（如惡心、胃部不適，若出現(xiàn)需及時(shí)告知）。11:00協(xié)助患者進(jìn)行局部冷敷：用毛巾包裹冰袋（溫度約0-4℃），敷于右下后牙對應(yīng)的面頰部，每次15分鐘，間隔1小時(shí)重復(fù)1次，避免冰袋直接接觸皮膚導(dǎo)致凍傷。開髓引流術(shù)護(hù)理配合：入院當(dāng)日14:00，協(xié)助醫(yī)生行右下6牙開髓引流術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：核對患者信息及患牙位置，準(zhǔn)備開髓器械（高速手機(jī)、裂鉆、球鉆、生理鹽水、3%過氧化氫溶液、吸唾管），告知患者術(shù)中可能出現(xiàn)的不適（如輕微酸脹感、短暫疼痛），取得配合。術(shù)中配合：調(diào)節(jié)椅位至患者舒適體位（頭部稍抬高，偏向右側(cè)），燈光聚焦患牙；用吸唾管及時(shí)吸除唾液及沖洗液，保持術(shù)野清晰；觀察患者面色及表情，當(dāng)患者訴疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑給予2%利多卡因1.5ml局部浸潤麻醉，麻醉后5分鐘再次詢問患者疼痛情況，確認(rèn)無痛后繼續(xù)操作。術(shù)后護(hù)理：用生理鹽水協(xié)助患者漱口，清潔口腔，觀察患牙有無出血（術(shù)后輕微滲血屬正常，10分鐘內(nèi)可自行停止）；告知患者開髓引流后疼痛會逐漸緩解，若疼痛加劇或出現(xiàn)出血不止需及時(shí)告知。疼痛評估與調(diào)整：術(shù)后每4小時(shí)評估VAS評分：16:00評分降至5分，19:00降至3分，次日8:00降至2分；患者夜間未再出現(xiàn)痛醒，睡眠時(shí)間達(dá)7小時(shí)，疼痛控制效果符合預(yù)期。（二）焦慮護(hù)理干預(yù)心理溝通與情感支持：入院當(dāng)日下午與患者溝通時(shí)，患者表示“擔(dān)心治療后牙齒還是疼，也怕影響吃飯”，護(hù)士耐心傾聽后，用“我理解你現(xiàn)在的擔(dān)心，很多患者剛開始都有類似想法，但通過規(guī)范治療，大部分人疼痛都能緩解，牙齒也能正常使用”給予共情，并分享1例類似患者的治療成功案例（“上個(gè)月有位患者和你情況差不多，治療后1周就恢復(fù)正常飲食了”），緩解其顧慮。治療信息講解：用圖文結(jié)合的方式（展示根管治療示意圖）講解治療流程：“第一步開髓引流，就是把牙齒里的炎癥分泌物排出來，減輕疼痛；接下來根管預(yù)備，是清理牙齒內(nèi)部的感染組織；然后根管消毒，殺死殘留細(xì)菌；最后根管充填，把牙齒補(bǔ)好，整個(gè)過程大概需要3-4次復(fù)診，每次時(shí)間約30-60分鐘”，同時(shí)告知患者“治療后牙齒可能會有輕微酸脹感，屬于正常反應(yīng)，一般1-2周會消失，不會影響正常吃飯”。睡眠改善措施：夜間指導(dǎo)患者關(guān)閉病房大燈，開啟床頭小燈，播放輕柔的純音樂（如鋼琴曲），告知患者“若躺下后30分鐘還沒睡著，可以按呼叫器找我”；患者夜間未出現(xiàn)入睡困難，次日反饋睡眠質(zhì)量良好。焦慮評分變化：入院第3天復(fù)查SAS評分降至48分，患者表示“現(xiàn)在不怎么擔(dān)心了，知道治療步驟后心里有底了”，焦慮癥狀明顯緩解。（三）知識缺乏護(hù)理干預(yù)治療前指導(dǎo)：根管預(yù)備術(shù)前（入院第2天），向患者講解術(shù)前注意事項(xiàng)：“今天要做根管預(yù)備，過程中可能會有輕微酸脹感，你要是不舒服可以舉手示意，我們會暫停操作；治療后2小時(shí)內(nèi)不要吃東西，24小時(shí)內(nèi)不要用患牙咀嚼”，并確認(rèn)患者理解。術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)：口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：示范巴氏刷牙法：“刷毛與牙面呈45°角，對準(zhǔn)牙齦溝，輕輕旋轉(zhuǎn)刷牙，每個(gè)牙面刷10-15次，每次刷3分鐘，早晚各1次”；示范牙線使用：“取40cm長的牙線，繞在左右手食指上，輕輕嵌入牙縫，上下移動清潔，每個(gè)牙縫清潔10秒左右，每日1次”，讓患者現(xiàn)場練習(xí)，糾正其錯誤動作（如刷牙力度過大、牙線嵌入過深）。飲食指導(dǎo)：告知患者“治療期間避免吃火鍋、冰淇淋、堅(jiān)果等過冷、過熱、過硬的食物，也不要吃辣椒、大蒜等辛辣食物，以免刺激牙齒；可以吃粥、面條、蒸蛋等軟食，用左側(cè)牙齒咀嚼”。預(yù)防復(fù)發(fā)指導(dǎo)：發(fā)放口腔健康手冊，指出手冊中“齲齒與牙髓炎的關(guān)系”“定期檢查的重要性”等重點(diǎn)內(nèi)容，告知患者“你的右下5、左下6牙有淺齲，出院后1個(gè)月內(nèi)要及時(shí)治療，避免發(fā)展成牙髓炎；以后每6個(gè)月去口腔科做1次檢查，早發(fā)現(xiàn)早治療”。知識掌握情況評估：出院前通過提問及操作考核，患者能準(zhǔn)確復(fù)述根管治療4個(gè)步驟，正確演示巴氏刷牙法（刷牙時(shí)間3分鐘，角度及力度適宜）及牙線使用方法，知曉“每6個(gè)月做1次口腔檢查”“淺齲需及時(shí)治療”，知識掌握情況達(dá)標(biāo)。（四）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理干預(yù)感染監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫（早晚各1次），觀察右下6牙牙齦腫脹情況及有無面部脹痛：入院期間患者體溫維持在36.5-36.9℃，牙齦紅腫逐漸減輕，無面部腫脹，未出現(xiàn)感染擴(kuò)散征象。咬合評估與調(diào)整：根管充填術(shù)后（入院第5天），協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行咬合檢查：讓患者輕輕咬合，用咬合紙檢查咬合高點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)右下6牙牙合面近中尖有咬合高點(diǎn)，及時(shí)告知醫(yī)生，醫(yī)生用咬合砂紙磨除高點(diǎn)后，再次檢查咬合情況，患者訴無明顯不適。應(yīng)急指導(dǎo)：出院前告知患者“若出現(xiàn)面部腫脹、發(fā)熱（體溫超過38℃）、牙齒劇烈疼痛，要立即來院就診；如果只是輕微酸脹，屬于正常反應(yīng)，會逐漸緩解”，并留下科室聯(lián)系電話。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價(jià)疼痛控制：患者入院24小時(shí)VAS評分從8分降至2分，72小時(shí)后疼痛基本消失，夜間睡眠恢復(fù)正常，達(dá)到疼痛護(hù)理目標(biāo)。焦慮緩解：SAS評分從65分降至48分，患者能主動配合治療，對治療效果有信心，焦慮護(hù)理目標(biāo)達(dá)成。知識掌握：患者出院前能準(zhǔn)確復(fù)述治療流程及護(hù)理要點(diǎn)，正確操作口腔清潔方法，知識缺乏問題得到解決。并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無感染擴(kuò)散，根管充填后無咬合不適，潛在并發(fā)癥預(yù)防有效。（二）護(hù)理不足健康指導(dǎo)深度不足：患者雖掌握了基本護(hù)理知識，但對“根管治療后牙齒變脆，需做牙冠保護(hù)”的認(rèn)知不足，出院前未重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，可能導(dǎo)致患者后續(xù)忽視牙冠修復(fù)，增加牙齒折裂風(fēng)險(xiǎn)。疼痛評估頻次可優(yōu)化：入院初期患者疼痛較劇烈，每4小時(shí)評估1次雖能監(jiān)測疼痛變化，但在藥物起效關(guān)鍵期（如服藥后30-60分鐘）未增加評估頻次，可能錯過疼痛波動的及時(shí)干預(yù)。心理護(hù)理個(gè)性化不足：僅采用常規(guī)溝通及案例分享，未結(jié)合患者職業(yè)特點(diǎn)（職員，需頻繁與人溝通）關(guān)注其對牙齒外觀及功能的擔(dān)憂，心理支持的針對性有待加強(qiáng)。（三）改進(jìn)措施完善健康指導(dǎo)內(nèi)容：制定“牙髓炎合并根尖周炎護(hù)理指導(dǎo)清單”，明確包含“根管治療后牙冠修復(fù)的必要性、時(shí)間及費(fèi)用”等內(nèi)容，出院前對照清單逐一講解，確保信息無遺漏；同時(shí)在健康手冊中增加牙冠修復(fù)的圖文介紹，便于患者后續(xù)查閱。優(yōu)化疼痛評估方案：對于疼痛VAS