休克患者個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，48歲，于2025年5月10日14:30因“車禍后腹痛、意識(shí)模糊2小時(shí)”急診入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。（二）病情描述患者2小時(shí)前遭遇車禍，被汽車撞擊腹部，當(dāng)即出現(xiàn)腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無(wú)咖啡色液體及鮮血。受傷后患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，四肢濕冷，由急救車送入我院。入院時(shí)患者神志模糊，呼之能應(yīng)，回答問(wèn)題不切題，面色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢濕冷，皮膚花斑。（三）檢查數(shù)據(jù)生命體征：體溫36.0℃，脈搏135次/分，呼吸26次/分，血壓75/45mmHg，血氧飽和度88%（未吸氧狀態(tài)）。體格檢查：腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，血紅蛋白80g/L，紅細(xì)胞壓積25%；血生化示血尿素氮10.5mmol/L，肌酐130μmol/L，血鉀3.3mmol/L，血鈉130mmol/L；凝血功能示凝血酶原時(shí)間15秒，活化部分凝血活酶時(shí)間40秒；動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H7.25，PaCO?30mmHg，PaO?60mmHg，BE-10mmol/L。影像學(xué)檢查：腹部CT示腹腔內(nèi)大量積液，肝破裂，脾破裂，腸管損傷可能。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）組織灌注不足與腹腔內(nèi)大出血導(dǎo)致血容量急劇減少有關(guān)。依據(jù)：患者血壓75/45mmHg，脈搏135次/分，四肢濕冷，皮膚花斑，血紅蛋白80g/L，紅細(xì)胞壓積25%。（二）氣體交換受損與休克導(dǎo)致呼吸急促、缺氧有關(guān)。依據(jù)：呼吸26次/分，血氧飽和度88%（未吸氧狀態(tài)），動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO?60mmHg。（三）急性疼痛與腹部臟器損傷有關(guān)。依據(jù)：患者腹部劇烈疼痛，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯。（四）體液不足與嘔吐、腹腔內(nèi)出血有關(guān)。依據(jù)：患者嘔吐2次，量約300ml，腹部CT示腹腔內(nèi)大量積液，血鈉130mmol/L，血鉀3.3mmol/L。（五）焦慮與恐懼與突發(fā)車禍、病情危急有關(guān)。依據(jù)：患者意識(shí)模糊，但仍能表現(xiàn)出煩躁不安。（六）潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血與休克持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、組織缺血缺氧有關(guān)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院24小時(shí)內(nèi)）維持患者血壓在90/60mmHg以上，脈搏控制在100-120次/分。改善患者氣體交換，使血氧飽和度維持在95%以上。減輕患者疼痛，使疼痛評(píng)分控制在3分以下（采用數(shù)字評(píng)分法）。補(bǔ)充患者體液，糾正電解質(zhì)紊亂，使血鈉維持在135-145mmol/L，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L。緩解患者焦慮與恐懼情緒，使患者情緒相對(duì)穩(wěn)定。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間）患者組織灌注恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)。患者氣體交換功能正常，無(wú)缺氧表現(xiàn)?；颊咛弁吹玫接行Э刂苹蚓徑?。患者體液及電解質(zhì)維持平衡?；颊呶窗l(fā)生多器官功能障礙綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥?；颊呒凹覍僬莆占膊∠嚓P(guān)知識(shí)及康復(fù)注意事項(xiàng)。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）補(bǔ)充血容量，糾正組織灌注不足立即建立兩條以上靜脈通路，選用16-18G靜脈留置針，其中一條為中心靜脈通路，便于快速補(bǔ)液和監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，先輸入平衡鹽溶液1000ml，隨后輸入濃縮紅細(xì)胞4U，血漿400ml。密切觀察患者血壓、心率、尿量等變化，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整補(bǔ)液速度和量，中心靜脈壓維持在8-12cmH?O。監(jiān)測(cè)生命體征：每15-30分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸，每小時(shí)測(cè)量一次體溫，直至生命體征平穩(wěn)。記錄24小時(shí)出入量，特別是尿量，維持尿量在30ml/h以上。觀察皮膚黏膜情況：觀察患者皮膚顏色、溫度、濕度及花斑情況，若皮膚轉(zhuǎn)暖、顏色紅潤(rùn)、花斑消失，提示組織灌注改善。（二）改善氣體交換給予患者高流量吸氧，氧流量4-6L/min，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持血氧飽和度在95%以上。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整吸氧濃度和呼吸機(jī)參數(shù)。協(xié)助患者取半臥位，以利于呼吸。（三）疼痛護(hù)理評(píng)估患者疼痛程度，采用數(shù)字評(píng)分法每4小時(shí)評(píng)估一次。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡5mg靜脈注射，用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無(wú)不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心嘔吐等。營(yíng)造安靜、舒適的環(huán)境，減少外界刺激，避免加重患者疼痛。護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，避免因操作不當(dāng)加重患者疼痛。（四）糾正體液及電解質(zhì)紊亂根據(jù)患者血生化檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，如靜脈滴注10%氯化鉀注射液30ml加入5%葡萄糖注射液500ml中，緩慢滴注，注意觀察患者有無(wú)高鉀或低鉀癥狀。監(jiān)測(cè)患者嘔吐情況，記錄嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量，遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如甲氧氯普胺10mg肌肉注射。定期復(fù)查血生化，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案。（五）心理護(hù)理醫(yī)護(hù)人員保持沉著、冷靜，操作熟練、迅速，以穩(wěn)定患者及家屬的情緒。與患者及家屬進(jìn)行溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋病情及治療方案，告知患者目前的治療措施和進(jìn)展，減輕其焦慮與恐懼。鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予患者心理支持。對(duì)于煩躁不安的患者，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，如地西泮10mg靜脈注射。（六）預(yù)防并發(fā)癥密切監(jiān)測(cè)患者凝血功能，如凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等，遵醫(yī)囑使用止血藥物，如氨甲環(huán)酸1g靜脈滴注。監(jiān)測(cè)患者肝腎功能，如血尿素氮、肌酐、膽紅素等，避免使用對(duì)肝腎功能有損害的藥物。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，預(yù)防壓瘡；做好口腔護(hù)理，每日2次，預(yù)防口腔感染。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉感染。（七）術(shù)前準(zhǔn)備患者診斷為肝破裂、脾破裂，需緊急手術(shù)治療，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作：立即備皮、備血，完善術(shù)前檢查，如心電圖、胸部X線片等。通知手術(shù)室做好手術(shù)準(zhǔn)備，護(hù)送患者入手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士做好交接。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）組織灌注改善情況入院后經(jīng)過(guò)積極補(bǔ)液、輸血等治療，患者血壓逐漸上升，入院3小時(shí)后血壓升至90/60mmHg，6小時(shí)后血壓維持在100-110/60-70mmHg；脈搏逐漸下降，入院3小時(shí)后脈搏110次/分，6小時(shí)后脈搏維持在90-100次/分。皮膚顏色逐漸紅潤(rùn)，四肢轉(zhuǎn)暖，皮膚花斑消失。血紅蛋白入院6小時(shí)后升至95g/L，紅細(xì)胞壓積升至30%。（二）氣體交換改善情況給予吸氧后，患者血氧飽和度逐漸升高，入院1小時(shí)后血氧飽和度升至95%，呼吸頻率逐漸下降，入院3小時(shí)后呼吸20次/分。復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ朐?小時(shí)后）：pH7.35，PaCO?35mmHg，PaO?85mmHg，BE-3mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善。（三）疼痛緩解情況給予止痛藥物后，患者疼痛明顯緩解，入院2小時(shí)后疼痛評(píng)分降至2分，4小時(shí)后疼痛評(píng)分維持在1-2分。（四）體液及電解質(zhì)糾正情況經(jīng)過(guò)補(bǔ)液及補(bǔ)充電解質(zhì)治療，患者嘔吐停止，入院12小時(shí)后血鈉升至136mmol/L，血鉀升至3.6mmol/L，24小時(shí)后血鈉138mmol/L，血鉀4.0mmol/L，均恢復(fù)至正常范圍。24小時(shí)出入量基本平衡，尿量維持在40-50ml/h。（五）心理狀態(tài)改善情況通過(guò)與患者及家屬的溝通和心理支持，患者情緒逐漸穩(wěn)定，煩躁不安癥狀消失，家屬焦慮情緒也明顯減輕。（六）并發(fā)癥預(yù)防情況住院期間密切監(jiān)測(cè)患者凝血功能及肝腎功能，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生多器官功能障礙綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥，也未發(fā)生壓瘡、口腔感染等護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)入院后能迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)液，為糾正休克贏得了時(shí)間。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及各項(xiàng)檢查指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)措施。疼痛護(hù)理及時(shí)有效，減輕了患者的痛苦。心理護(hù)理到位，緩解了患者及家屬的焦慮與恐懼情緒。（二）存在的問(wèn)題與不足在補(bǔ)液過(guò)程中，由于患者病情緊急，對(duì)補(bǔ)液速度的調(diào)節(jié)不夠精細(xì)，曾出現(xiàn)一過(guò)性中心靜脈壓升高的情況。對(duì)患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的預(yù)見性不足，術(shù)前健康教育不夠全面。與患者家屬的溝通次數(shù)較少，對(duì)家屬的心理支持不夠充