一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，55歲，于2024年10月15日因“胸痛伴咳嗽2月余，加重1周”入院?；颊呗殬I(yè)為退休教師，無吸煙、飲酒史，家族中無惡性腫瘤病史。（二）病情發(fā)展過程患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后持續(xù)性鈍痛，疼痛程度較輕，可耐受，伴刺激性干咳，無咳痰、咯血，無發(fā)熱、盜汗。自行口服“止咳藥”（具體不詳），癥狀無明顯緩解。1周前上述胸痛癥狀加重，疼痛視覺模擬評分（VAS）達6分，咳嗽較前頻繁，影響夜間睡眠，遂來我院就診。（三）入院時評估體格檢查：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可。皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，胸骨中段有壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板230×10?/L。生化指標：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）18ng/ml。影像學檢查：胸部CT示前上縱隔可見一大小約5.0cm×4.5cm的軟組織腫塊，邊界欠清，密度不均勻，增強掃描呈不均勻強化，與周圍組織分界不清，侵犯胸骨柄。胸部磁共振成像（MRI）示病灶T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，彌散加權成像（DWI）呈高信號，提示病變?yōu)閻盒钥赡苄源?。病理檢查：在CT引導下行縱隔腫塊穿刺活檢，病理結(jié)果示胸腺鱗狀細胞癌。二、護理問題與診斷（一）疼痛：與腫瘤侵犯胸骨及周圍組織有關患者入院時胸痛VAS評分為6分，呈持續(xù)性鈍痛，影響睡眠和日?；顒樱显撟o理診斷。（二）清理呼吸道無效：與腫瘤刺激引起刺激性干咳有關患者存在頻繁的刺激性干咳，無法有效排出呼吸道分泌物，易導致呼吸道堵塞，故做出此診斷。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與腫瘤消耗、食欲下降有關患者因疾病困擾，近1個月來食欲明顯下降，體重較前減輕3kg，結(jié)合其病情，可診斷為營養(yǎng)失調(diào)。（四）焦慮：與對疾病預后不確定、治療過程擔憂有關通過與患者溝通了解到，患者對胸腺癌的治療效果和愈后感到擔憂，經(jīng)常出現(xiàn)失眠、情緒低落等情況，存在明顯的焦慮情緒。（五）潛在并發(fā)癥：感染、出血、深靜脈血栓形成等由于腫瘤本身及后續(xù)治療可能導致患者免疫力下降、凝血功能異常等，存在發(fā)生感染、出血、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的風險。三、護理計劃與目標（一）疼痛護理計劃與目標計劃：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時指導患者采取舒適的體位，進行放松訓練等。目標：入院72小時內(nèi)，患者的疼痛VAS評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量得到改善，能夠進行日?；顒印＃ǘ┖粑雷o理計劃與目標計劃：協(xié)助患者有效咳嗽排痰，必要時給予霧化吸入治療，保持呼吸道通暢。目標：患者咳嗽癥狀減輕，呼吸道分泌物能夠順利排出，未發(fā)生呼吸道堵塞。（三）營養(yǎng)支持計劃與目標計劃：制定個性化的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白等指標。目標：患者食欲逐漸恢復，每周體重增加0.5kg，血紅蛋白維持在120g/L以上。（四）心理護理計劃與目標計劃：加強與患者的溝通交流，向患者介紹疾病的相關知識、治療方法和成功案例，給予心理疏導和支持。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。目標：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理，睡眠質(zhì)量改善。（五）并發(fā)癥預防計劃與目標計劃：密切觀察患者的生命體征、血常規(guī)、凝血功能等指標，做好皮膚護理、口腔護理，指導患者適當活動，預防感染、出血和深靜脈血栓形成。目標：住院期間患者未發(fā)生感染、出血、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理藥物止痛：入院后遵醫(yī)囑給予鹽酸嗎啡緩釋片30mg口服，每12小時1次。用藥后密切觀察患者的疼痛緩解情況及有無惡心、嘔吐、便秘等不良反應?；颊哂盟幒?小時，VAS評分降至4分；48小時后調(diào)整劑量為40mg口服，每12小時1次，VAS評分降至2分。非藥物止痛：指導患者采取半臥位或側(cè)臥位，以減輕胸部壓力，緩解疼痛。每天定時為患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進性肌肉放松等，每次15-20分鐘。同時，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少外界刺激。（二）呼吸道護理協(xié)助排痰：定時協(xié)助患者翻身、拍背，指導患者進行有效咳嗽。拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，每次5-10分鐘，每天3-4次。霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml加布地奈德混懸液2mg、硫酸沙丁胺醇溶液5mg進行霧化吸入，每天2次，每次15分鐘。霧化后協(xié)助患者漱口，清潔口腔。經(jīng)過護理，患者咳嗽頻率明顯減少，呼吸道通暢。（三）營養(yǎng)支持飲食指導：與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定飲食計劃，指導患者多食用瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。營養(yǎng)補充：患者食欲仍較差，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力）500ml鼻飼，每天1次。定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白等指標，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食計劃。住院2周后，患者體重增加0.5kg，血紅蛋白升至125g/L。（四）心理護理溝通交流：每天抽出30分鐘與患者溝通，了解其心理狀態(tài)和需求，耐心傾聽其訴說，給予安慰和鼓勵。向患者講解胸腺癌的治療進展和成功案例，增強其治療信心。家屬支持：與患者家屬進行溝通，指導其多陪伴患者，給予情感支持，共同幫助患者度過難關。鼓勵家屬參與患者的護理過程，讓患者感受到家庭的溫暖。經(jīng)過心理護理，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療。（五）并發(fā)癥預防感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作，定期對病房進行消毒，保持室內(nèi)空氣流通。做好皮膚護理，每天協(xié)助患者擦浴，保持皮膚清潔干燥。指導患者做好口腔護理，飯后漱口，預防口腔感染。定期監(jiān)測血常規(guī)，觀察白細胞計數(shù)變化。出血預防：密切觀察患者的皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，有無嘔血、黑便等消化道出血癥狀。指導患者避免劇烈活動，防止碰撞受傷。定期監(jiān)測凝血功能指標，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。深靜脈血栓預防：指導患者在床上進行適當?shù)闹w活動，如踝泵運動、屈膝伸腿等，每天3-4次，每次10-15分鐘。協(xié)助患者定時翻身，避免長時間臥床。觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛等癥狀，定期測量下肢周徑。住院期間患者未發(fā)生并發(fā)癥。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果入院時患者疼痛VAS評分為6分，經(jīng)過72小時的護理干預后，VAS評分降至2分，達到了預期目標?；颊咚哔|(zhì)量明顯改善，能夠正常入睡，且可以進行日常的床上活動和下床行走。（二）呼吸道通暢情況護理前患者咳嗽頻繁，每小時咳嗽次數(shù)約8-10次，經(jīng)過呼吸道護理后，咳嗽次數(shù)減少至每小時2-3次，且能夠有效排出呼吸道分泌物，未發(fā)生呼吸道堵塞現(xiàn)象。（三）營養(yǎng)狀況改善入院時患者體重為55kg，血紅蛋白130g/L。住院2周后，體重增至55.5kg，血紅蛋白升至125g/L，雖然血紅蛋白略有波動，但整體營養(yǎng)狀況有所改善，達到了每周體重增加0.5kg的目標。（四）心理狀態(tài)評估采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，入院時SAS評分為65分，存在明顯焦慮。經(jīng)過心理護理后，出院前SAS評分為40分，焦慮情緒得到有效緩解，患者能夠以積極的心態(tài)面對疾病和治療。（五）并發(fā)癥發(fā)生情況住院期間，患者未出現(xiàn)感染、出血、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，各項實驗室檢查指標基本正常，說明并發(fā)癥預防措施有效。六、護理反思與改進（一）成功經(jīng)驗疼痛護理中，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，能夠有效緩解患者的疼痛，提高患者的舒適度。同時，密切觀察藥物不良反應，及時調(diào)整藥物劑量，保證了治療的安全性。呼吸道護理中，霧化吸入與協(xié)助排痰相結(jié)合，有效減輕了患者的咳嗽癥狀，保持了呼吸道通暢。心理護理方面，通過與患者和家屬的有效溝通，給予了患者足夠的心理支持，幫助患者樹立了治療信心，提高了患者的依從性。（二）不足之處在營養(yǎng)支持方面，雖然患者體重有所增加，但食欲改善不夠明顯，后續(xù)需要進一步優(yōu)化飲食計劃，增加食物的多樣性和口感，提高患者的食欲?；颊咴谶M行肢體活動時，依從性不夠高，擔心活動會加重病情，需要加強對患者的健康宣教，讓其了解適當活動的重要性。（三）改進措施與營養(yǎng)科醫(yī)生進一步合作，根據(jù)患者的口味和飲