病歷書寫規(guī)范知識(shí)競(jìng)賽題庫(kù)含答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共40分）1.下列哪項(xiàng)不屬于門（急）診病歷首頁(yè)必須記錄的內(nèi)容？A.患者姓名B.就診科別C.過(guò)敏史D.住院號(hào)答案：D解析：門（急）診病歷首頁(yè)無(wú)需填寫住院號(hào)，住院號(hào)僅用于住院病歷。2.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)答案：D解析：《病歷書寫基本規(guī)范》要求首次病程記錄須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。3.對(duì)手術(shù)安全核查記錄的要求，下列說(shuō)法正確的是：A.由手術(shù)醫(yī)師單獨(dú)完成即可B.只需術(shù)前核查一次C.術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三方共同核查并簽字D.可用鉛筆書寫，便于修改答案：C解析：手術(shù)安全核查必須術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同核查并簽字，嚴(yán)禁鉛筆書寫。4.搶救記錄補(bǔ)記時(shí)限為：A.搶救結(jié)束后2小時(shí)B.搶救結(jié)束后4小時(shí)C.搶救結(jié)束后6小時(shí)D.搶救結(jié)束后12小時(shí)答案：C解析：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明“補(bǔ)記”字樣及補(bǔ)記時(shí)間。5.下列關(guān)于“主訴”的描述，錯(cuò)誤的是：A.用患者語(yǔ)言概括B.一般不超過(guò)20字C.可寫“體檢發(fā)現(xiàn)血糖高1周”D.必須注明伴隨癥狀答案：D解析：主訴只需突出最主要痛苦或最明顯癥狀及其持續(xù)時(shí)間，無(wú)需羅列全部伴隨癥狀。6.住院病歷中“既往史”不包括：A.既往疾病史B.外傷手術(shù)史C.婚育史D.輸血史答案：C解析：婚育史屬于個(gè)人史范疇，既往史專指疾病、外傷、手術(shù)、輸血、預(yù)防接種等。7.日常病程記錄頻次，對(duì)一級(jí)護(hù)理且病情穩(wěn)定的患者應(yīng)：A.每日至少1次B.每2日1次C.每周2次D.每周1次答案：A解析：一級(jí)護(hù)理患者即使病情穩(wěn)定，也必須每日至少記錄一次病程。8.下列哪項(xiàng)不是出院記錄必須包含的要素？A.入院診斷B.住院天數(shù)C.病理號(hào)D.出院醫(yī)囑答案：C解析：病理號(hào)僅在行病理檢查時(shí)填寫，不是出院記錄必備要素。9.對(duì)“死亡記錄”書寫時(shí)限的要求是：A.死亡后6小時(shí)內(nèi)B.死亡后12小時(shí)內(nèi)C.死亡后24小時(shí)內(nèi)D.死亡后48小時(shí)內(nèi)答案：C解析：死亡記錄須在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成。10.關(guān)于電子病歷修改痕跡，下列正確的是：A.可完全覆蓋原文B.修改者只需首字母C.系統(tǒng)應(yīng)保留操作者、時(shí)間、修改前后內(nèi)容D.上級(jí)醫(yī)師可刪除下級(jí)醫(yī)師記錄答案：C解析：電子病歷系統(tǒng)必須保留每一次修改的操作者、時(shí)間、修改前后內(nèi)容，且不得隨意刪除他人記錄。11.下列哪項(xiàng)屬于“現(xiàn)病史”的內(nèi)容？A.高血壓病史10年B.吸煙20支/日×30年C.3小時(shí)前突發(fā)胸痛D.父親患糖尿病答案：C解析：3小時(shí)前突發(fā)胸痛屬于本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過(guò)程，歸入現(xiàn)病史。12.對(duì)“知情同意書”簽署時(shí)間的要求，正確的是：A.術(shù)前一日任何時(shí)間B.手術(shù)開始前即刻C.術(shù)前24小時(shí)內(nèi)，且術(shù)前再次確認(rèn)D.入院當(dāng)天即可答案：C解析：術(shù)前知情同意書應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成，并在手術(shù)開始前再次確認(rèn)，確?；颊咝畔o(wú)變化。13.下列哪項(xiàng)不是首次病程記錄的核心內(nèi)容？A.病例特點(diǎn)B.初步診斷C.診療計(jì)劃D.護(hù)理級(jí)別答案：D解析：護(hù)理級(jí)別屬醫(yī)囑內(nèi)容，不必在首次病程記錄中重復(fù)描述。14.關(guān)于“過(guò)敏史”書寫，錯(cuò)誤的是：A.記錄過(guò)敏藥物通用名B.記錄具體反應(yīng)表現(xiàn)C.無(wú)過(guò)敏史可寫“否認(rèn)過(guò)敏史”D.可簡(jiǎn)寫“青霉素±”答案：D解析：禁用模糊符號(hào)“±”，應(yīng)明確“有”或“無(wú)”，并注明具體藥物及反應(yīng)。15.下列哪項(xiàng)屬于手術(shù)清點(diǎn)記錄正確寫法？A.紗布“10塊±”B.縫針“3包”C.器械“齊全”D.紗墊“5塊，清點(diǎn)無(wú)誤，數(shù)字與術(shù)前一致”答案：D解析：必須逐項(xiàng)清點(diǎn)并記錄具體數(shù)字，嚴(yán)禁使用“±”“齊全”等模糊詞。16.對(duì)“主治醫(yī)師首次查房記錄”時(shí)限要求：A.入院后12小時(shí)B.入院后24小時(shí)C.入院后48小時(shí)D.入院后72小時(shí)答案：C解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。17.下列哪項(xiàng)不是出院醫(yī)囑必須書寫的內(nèi)容？A.出院帶藥名稱、劑量、用法B.復(fù)查時(shí)間C.隨訪期限D(zhuǎn).住院費(fèi)用清單答案：D解析：住院費(fèi)用清單由財(cái)務(wù)部門提供，不屬于出院醫(yī)囑內(nèi)容。18.關(guān)于“體格檢查”記錄順序，正確的是：A.視觸叩聽B.一般情況→皮膚→頭頸→心肺→腹→脊柱四肢→神經(jīng)系統(tǒng)C.按患者主訴部位先后D.按醫(yī)師習(xí)慣答案：B解析：應(yīng)按系統(tǒng)順序書寫，保證全面、規(guī)范、可追溯。19.對(duì)“轉(zhuǎn)科記錄”完成時(shí)限的要求：A.轉(zhuǎn)出前2小時(shí)B.轉(zhuǎn)出前6小時(shí)C.轉(zhuǎn)出前12小時(shí)D.轉(zhuǎn)出前24小時(shí)答案：B解析：轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)出前6小時(shí)內(nèi)完成，確保接收科室及時(shí)掌握病情。20.下列哪項(xiàng)屬于“長(zhǎng)期醫(yī)囑”書寫要求？A.每日一次可寫“qd”B.用法可用“口服”或“po”C.停用醫(yī)囑需紅筆標(biāo)注“DC”D.所有長(zhǎng)期醫(yī)囑必須注明停止時(shí)間答案：D解析：長(zhǎng)期醫(yī)囑必須注明停止時(shí)間，否則系統(tǒng)默認(rèn)長(zhǎng)期有效；停用應(yīng)電子操作，無(wú)需紅筆。21.對(duì)“新生兒出生記錄”描述錯(cuò)誤的是：A.出生體重精確到克B.Apgar評(píng)分需1分鐘、5分鐘、10分鐘C.母親姓名可簡(jiǎn)寫“張某某”D.出生時(shí)間記錄到分鐘答案：C解析：母親姓名必須寫全名，不得簡(jiǎn)寫，確保身份唯一。22.下列哪項(xiàng)屬于“危急值”報(bào)告記錄必備要素？A.報(bào)告人簽名B.患者住院號(hào)C.臨床處理措施D.以上均是答案：D解析：危急值報(bào)告記錄應(yīng)含接收時(shí)間、項(xiàng)目、結(jié)果、報(bào)告人、接收人、處理措施等。23.對(duì)“會(huì)診記錄”書寫，錯(cuò)誤的是：A.應(yīng)專頁(yè)書寫B(tài).由會(huì)診醫(yī)師書寫C.只需寫建議，無(wú)需診斷D.需寫明會(huì)診目的答案：C解析：會(huì)診記錄必須提出明確診斷或擬診及處理建議。24.下列哪項(xiàng)不是“術(shù)前討論”記錄內(nèi)容？A.手術(shù)指征B.手術(shù)方案C.術(shù)后護(hù)理級(jí)別D.替代方案答案：C解析：術(shù)后護(hù)理級(jí)別由術(shù)后醫(yī)囑決定，不屬于術(shù)前討論范疇。25.對(duì)“輸血同意書”描述正確的是：A.可由患者家屬代簽，無(wú)需注明關(guān)系B.緊急輸血可口頭同意，無(wú)需簽字C.必須注明輸血品種及可能風(fēng)險(xiǎn)D.可用鉛筆簽字答案：C解析：輸血同意書必須注明輸血品種、目的、風(fēng)險(xiǎn)，簽字須用藍(lán)黑墨水或電子簽名。26.下列哪項(xiàng)屬于“24小時(shí)內(nèi)入出院記錄”適用情形？A.入院后手術(shù)死亡B.入院后自動(dòng)轉(zhuǎn)院C.入院后死亡未辦住院手續(xù)D.門診留觀24小時(shí)內(nèi)死亡答案：B解析：患者入院后24小時(shí)內(nèi)未接受主要治療而自動(dòng)轉(zhuǎn)院，應(yīng)書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。27.對(duì)“死亡討論”記錄要求，錯(cuò)誤的是：A.死亡后1周內(nèi)完成B.由科主任主持C.記錄死亡原因及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)D.可無(wú)需死亡診斷答案：D解析：死亡討論必須明確死亡診斷，分析原因，提出改進(jìn)措施。28.下列哪項(xiàng)屬于“麻醉記錄”內(nèi)容？A.麻醉誘導(dǎo)藥劑量B.手術(shù)縫合方式C.術(shù)后病理結(jié)果D.住院費(fèi)用答案：A解析：麻醉記錄需詳細(xì)記錄誘導(dǎo)、維持、蘇醒期用藥及生命體征。29.對(duì)“電子病歷系統(tǒng)”權(quán)限管理，正確的是：A.實(shí)習(xí)醫(yī)師可刪除他人記錄B.上級(jí)醫(yī)師可修改下級(jí)醫(yī)師記錄并保留痕跡C.系統(tǒng)管理員可隨意查看患者隱私D.護(hù)士無(wú)權(quán)查看醫(yī)囑答案：B解析：上級(jí)醫(yī)師可修改下級(jí)記錄，系統(tǒng)必須保留操作痕跡；其余均違規(guī)。30.下列哪項(xiàng)屬于“病案首頁(yè)”診斷填寫順序？A.先并發(fā)癥后原發(fā)病B.按拼音首字母C.先主要診斷，后其他診斷D.按發(fā)生時(shí)間先后答案：C解析：病案首頁(yè)診斷應(yīng)先填主要診斷，再填其他診斷，按重要性排序。31.對(duì)“日間手術(shù)”病歷要求，錯(cuò)誤的是：A.可簡(jiǎn)化首次病程記錄B.仍需書寫術(shù)前討論C.出院記錄可省略出院診斷D.手術(shù)記錄同住院手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)答案：C解析：日間手術(shù)出院記錄仍需完整出院診斷、醫(yī)囑、隨訪等。32.下列哪項(xiàng)屬于“化療同意書”特殊內(nèi)容？A.化療方案及周期B.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.輸血反應(yīng)D.麻醉意外答案：A解析：化療同意書必須注明具體方案、周期、毒副作用及費(fèi)用。33.對(duì)“產(chǎn)科出院記錄”描述正確的是：A.只需寫新生兒性別B.必須注明分娩方式C.無(wú)需產(chǎn)后42天隨訪D.可省略產(chǎn)時(shí)出血量答案：B解析：產(chǎn)科出院記錄必須注明分娩方式、產(chǎn)時(shí)出血量、母嬰隨訪時(shí)間。34.下列哪項(xiàng)屬于“介入手術(shù)”記錄特殊要求？A.記錄穿刺路徑B.記錄手術(shù)縫合方式C.記錄病理結(jié)果D.記錄住院費(fèi)用答案：A解析：介入手術(shù)需描述穿刺路徑、導(dǎo)管型號(hào)、造影劑劑量、影像結(jié)果等。35.對(duì)“搶救口頭醫(yī)囑”補(bǔ)記要求，正確的是：A.搶救結(jié)束后即刻補(bǔ)記B.由護(hù)士補(bǔ)記即可C.醫(yī)師無(wú)需確認(rèn)D.可延遲至次日答案：A解析：口頭醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后即刻由醫(yī)師補(bǔ)記，護(hù)士執(zhí)行并簽字。36.下列哪項(xiàng)屬于“出院小結(jié)”與“出院記錄”區(qū)別？A.出院小結(jié)供患者保管B.出院記錄存入病案C.兩者內(nèi)容完全一致D.出院小結(jié)可省略診斷答案：A解析：出院小結(jié)交患者保存，內(nèi)容簡(jiǎn)化；出院記錄存入病案，內(nèi)容完整。37.對(duì)“新生兒聽力篩查”記錄要求：A.可寫“通過(guò)”或“未通過(guò)”B.無(wú)需記錄篩查時(shí)間C.無(wú)需記錄操作者D.可省略復(fù)查建議答案：A解析：需記錄篩查時(shí)間、方法、結(jié)果、操作者及復(fù)查建議。38.下列哪項(xiàng)屬于“臨床路徑”變異記錄內(nèi)容？A.變異原因B.變異處理C.變異分類D.以上均是答案：D解析：臨床路徑變異需記錄原因、分類、處理措施及分析。39.對(duì)“電子病歷歸檔”描述正確的是：A.出院后即時(shí)歸檔B.出院后7日內(nèi)完成終末質(zhì)檢并歸檔C.可無(wú)限期修改D.歸檔后無(wú)需打印答案：B解析：電子病歷應(yīng)在出院后7日內(nèi)完成終末質(zhì)檢、鎖定并歸檔。40.下列哪項(xiàng)屬于“病歷質(zhì)量評(píng)級(jí)”乙級(jí)單項(xiàng)否決項(xiàng)？A.首頁(yè)空項(xiàng)≥3項(xiàng)B.手術(shù)無(wú)安全核查表C.首次病程缺診療計(jì)劃D.出院記錄缺復(fù)查時(shí)間答案：B解析：手術(shù)無(wú)安全核查表為乙級(jí)單項(xiàng)否決，直接降為乙級(jí)。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）41.首次病程記錄必須包含：A.病例特點(diǎn)B.初步診斷C.診斷依據(jù)D.診療計(jì)劃答案：ABCD解析：四項(xiàng)均為首次病程記錄核心內(nèi)容，缺一不可。42.關(guān)于“主訴”書寫正確的是：A.用患者語(yǔ)言B.突出最主要痛苦C.可寫“發(fā)現(xiàn)血糖升高1周”D.不超過(guò)20字答案：ABCD解析：主訴應(yīng)簡(jiǎn)潔、具體、量化，使用患者語(yǔ)言，突出主要癥狀。43.下列屬于“術(shù)前總結(jié)”內(nèi)容的有：A.術(shù)前診斷B.手術(shù)指征C.擬施手術(shù)名稱D.替代方案答案：ABCD解析：術(shù)前總結(jié)需全面評(píng)估手術(shù)必要性、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案。44.對(duì)“輸血記錄”要求包括：A.輸血開始結(jié)束時(shí)間B.血袋條碼C.輸血量D.輸血反應(yīng)答案：ABCD解析：輸血記錄需完整記錄血袋信息、時(shí)間、量及不良反應(yīng)。45.下列屬于“死亡記錄”必備要素的有：A.死亡時(shí)間B.死亡診斷C.死亡原因D.家屬是否同意尸檢答案：ABCD解析：死亡記錄需準(zhǔn)確記錄時(shí)間、診斷、原因及尸檢意見。46.關(guān)于“電子病歷簽名”正確的是：A.使用電子證書B.保留簽名痕跡C.可代簽D.實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名需上級(jí)審核答案：ABD解析：電子簽名需合法證書，禁止代簽，實(shí)習(xí)簽名需審核。47.下列屬于“臨床路徑”表單內(nèi)容的有：A.住院日B.診療項(xiàng)目C.護(hù)理級(jí)別D.變異記錄答案：ABCD解析：路徑表單需按日列出診療護(hù)理項(xiàng)目及變異。48.對(duì)“出院帶藥”描述正確的是：A.注明通用名B.注明劑量C.注明療程D.注明不良反應(yīng)答案：ABCD解析：出院帶藥需完整、具體，便于患者遵囑使用。49.下列屬于“手術(shù)清點(diǎn)”物品的有：A.紗布B.紗墊C.縫針D.器械答案：ABCD解析：手術(shù)清點(diǎn)需涵蓋所有可計(jì)數(shù)物品，防止遺留。50.關(guān)于“病歷首頁(yè)”診斷編碼正確的是：A.使用國(guó)標(biāo)ICD-10B.主要診斷放首位C.并發(fā)癥隨后D.病理診斷必填答案：ABC解析：病理診斷僅在有病理檢查時(shí)填寫，非必填。51.下列屬于“搶救記錄”內(nèi)容的有：A.搶救開始結(jié)束時(shí)間B.參加人員職稱C.搶救措施D.患者生命體征變化答案：ABCD解析：搶救記錄需動(dòng)態(tài)、連續(xù)、完整。52.對(duì)“日間手術(shù)”術(shù)前檢查要求：A.血常規(guī)B.凝血功能C.心電圖D.術(shù)前討論答案：ABCD解析：日間手術(shù)仍需完成必要檢查及討論，確保安全。53.下列屬于“產(chǎn)科病歷”特殊記錄的有：A.產(chǎn)程圖B.分娩記錄C.新生兒記錄D.產(chǎn)后出血量答案：ABCD解析：產(chǎn)科需額外記錄產(chǎn)程、分娩、新生兒及出血情況。54.關(guān)于“會(huì)診意見”書寫正確的是：A.提出診斷B.提出處理建議C.需簽名D.可無(wú)需日期答案：ABC解析：會(huì)診意見必須簽名、注明日期，確保時(shí)效。55.下列屬于“病歷質(zhì)控”重點(diǎn)的是：A.及時(shí)性B.完整性C.準(zhǔn)確性D.合法性答案：ABCD解析：病歷質(zhì)控圍繞四性展開，缺一不可。三、判斷題（每題1分，共15分）56.主訴可寫“乏力、納差、消瘦3月余”。答案：√解析：主訴可含多個(gè)癥狀，但需簡(jiǎn)潔。57.首次病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)完成并簽名。答案：×解析：首次病程記錄須由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。58.手術(shù)記錄可由第一助手書寫，術(shù)者審核簽名。答案：√解析：手術(shù)記錄原則上術(shù)者書寫，特殊情況下第一助手書寫需術(shù)者審核簽名。59.電子病歷歸檔后仍可隨意修改。答案：×解析：歸檔后權(quán)限鎖定，修改需申請(qǐng)解鎖并留痕。60.出院記錄可省略住院經(jīng)過(guò)。答案：×解析：出院記錄必須簡(jiǎn)明扼要描述住院經(jīng)過(guò)。61.搶救記錄可補(bǔ)記，但需注明“補(bǔ)記”。答案：√解析：補(bǔ)記須注明“補(bǔ)記”字樣及時(shí)間。62.死亡討論可無(wú)需科主任參加。答案：×解析：死亡討論應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師以上主持。63.日間手術(shù)無(wú)需手術(shù)安全核查。答案：×解析：任何手術(shù)均需三方核查。64.病歷書寫可用紅筆、鉛筆、圓珠筆。答案：×解析：住院病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或電子打印，嚴(yán)禁紅筆、鉛筆。65.輸血反應(yīng)需即時(shí)記錄并上報(bào)。答案：√解析：輸血反應(yīng)屬不良事件，需即時(shí)記錄、處理、上報(bào)。66.新生兒出生記錄可省略Apgar評(píng)分。答案：×解析：Apgar評(píng)分是新生兒出生記錄核心內(nèi)容。67.臨床路徑變異可分為醫(yī)院變異、患者變異。答案：√解析：變異分類含醫(yī)院、患者、社區(qū)等因素。68.病歷首頁(yè)診斷編碼可隨意編造。答案：×解析：診斷編碼須按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)ICD-10，嚴(yán)禁編造。69.出院醫(yī)囑可只寫“隨診”。答案：×解析：出院醫(yī)囑需具體寫明復(fù)查時(shí)間、項(xiàng)目、帶藥、注意事項(xiàng)。70.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)保存操作日志不少于15年。答案：√解析：依據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，日志保存不少于15年。四、填空題（每空1分，共30分）71.首次