PAGE與門診醫(yī)保相關(guān)財(cái)務(wù)制度一、總則（一）目的本財(cái)務(wù)制度旨在規(guī)范與門診醫(yī)保相關(guān)的財(cái)務(wù)活動(dòng)，確保醫(yī)保資金的合理使用、安全管理，保障醫(yī)院門診醫(yī)保業(yè)務(wù)的正常開(kāi)展，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，同時(shí)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)部涉及門診醫(yī)保業(yè)務(wù)的各個(gè)部門，包括但不限于掛號(hào)處、收費(fèi)處、藥房、檢驗(yàn)科、放射科等相關(guān)科室，以及負(fù)責(zé)門診醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的財(cái)務(wù)部門。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》等法律法規(guī)以及醫(yī)保部門制定的相關(guān)政策和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、門診醫(yī)?；鸸芾恚ㄒ唬┗鹗杖牍芾?.掛號(hào)收費(fèi)掛號(hào)處和收費(fèi)處應(yīng)準(zhǔn)確記錄參保人員的掛號(hào)信息和就診費(fèi)用，按照醫(yī)保規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，應(yīng)分別核算醫(yī)保統(tǒng)籌支付部分、個(gè)人自付部分。收費(fèi)人員應(yīng)熟練掌握醫(yī)保報(bào)銷政策和操作流程，確保收費(fèi)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。在收取費(fèi)用時(shí)，應(yīng)向參保人員提供詳細(xì)的收費(fèi)清單，注明各項(xiàng)費(fèi)用的明細(xì)及醫(yī)保報(bào)銷情況。每日營(yíng)業(yè)終了，掛號(hào)處和收費(fèi)處應(yīng)及時(shí)將當(dāng)日的醫(yī)保收費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，并與財(cái)務(wù)部門進(jìn)行核對(duì)，確保數(shù)據(jù)一致。財(cái)務(wù)部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保收費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，檢查收費(fèi)的合理性和合規(guī)性。2.醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算周期和方式，及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算。結(jié)算時(shí)，應(yīng)提供準(zhǔn)確的醫(yī)保報(bào)銷明細(xì)清單，包括參保人員基本信息、就診日期、就診科室、收費(fèi)項(xiàng)目、費(fèi)用金額、醫(yī)保報(bào)銷金額等。財(cái)務(wù)部門應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算工作，并定期對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)和審核。如發(fā)現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)有誤或存在疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，查明原因并進(jìn)行更正。在醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算過(guò)程中，如涉及醫(yī)保拒付費(fèi)用，醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真分析原因，屬于醫(yī)院責(zé)任的，應(yīng)及時(shí)整改；屬于參保人員或醫(yī)保政策問(wèn)題的，應(yīng)做好解釋說(shuō)明工作。（二）基金支出管理1.藥品及耗材管理采購(gòu)環(huán)節(jié)藥房應(yīng)根據(jù)醫(yī)院門診醫(yī)?；颊叩挠盟幮枨?，合理制定藥品采購(gòu)計(jì)劃。在采購(gòu)藥品時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，并嚴(yán)格按照藥品采購(gòu)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)渠道的合法性。藥品采購(gòu)人員應(yīng)及時(shí)了解醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整情況，對(duì)于新增或淘汰的醫(yī)保藥品，應(yīng)及時(shí)調(diào)整采購(gòu)計(jì)劃。同時(shí)，應(yīng)與供應(yīng)商簽訂采購(gòu)合同，明確藥品價(jià)格、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、交貨時(shí)間等條款，確保采購(gòu)過(guò)程的合規(guī)性。庫(kù)存管理藥房應(yīng)建立健全藥品庫(kù)存管理制度，定期對(duì)藥品進(jìn)行盤點(diǎn)，確保賬實(shí)相符。對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，應(yīng)單獨(dú)設(shè)立庫(kù)存臺(tái)賬，詳細(xì)記錄藥品的出入庫(kù)情況。在藥品發(fā)放過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保報(bào)銷政策和處方管理規(guī)定進(jìn)行操作。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品，應(yīng)準(zhǔn)確核算醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人自付金額，并在處方上注明。同時(shí)，應(yīng)確保藥品發(fā)放的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，避免因藥品短缺或發(fā)放錯(cuò)誤影響患者就醫(yī)。費(fèi)用核算財(cái)務(wù)部門應(yīng)根據(jù)藥房提供的藥品銷售數(shù)據(jù)，按照醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行費(fèi)用核算。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額和個(gè)人自付金額，并與醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)。在藥品費(fèi)用核算過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄和相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行，不得擅自擴(kuò)大或縮小醫(yī)保報(bào)銷范圍。對(duì)于醫(yī)保拒付的藥品費(fèi)用，應(yīng)查明原因并進(jìn)行相應(yīng)處理。2.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。對(duì)于新增或調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保部門備案，并按照新的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。各臨床科室應(yīng)嚴(yán)格按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不得擅自提高或降低收費(fèi)價(jià)格。在收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)向患者提供詳細(xì)的收費(fèi)清單，注明服務(wù)項(xiàng)目名稱、價(jià)格、醫(yī)保報(bào)銷情況等。費(fèi)用核算財(cái)務(wù)部門應(yīng)根據(jù)各臨床科室提供的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用明細(xì)，按照醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行費(fèi)用核算。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額和個(gè)人自付金額，并與醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)。在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用核算過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格審核費(fèi)用的合理性和合規(guī)性。對(duì)于不符合醫(yī)保報(bào)銷政策或存在疑問(wèn)的費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室溝通核實(shí)，確保費(fèi)用核算的準(zhǔn)確性。3.醫(yī)?；鹬Ц秾徍素?cái)務(wù)部門應(yīng)建立健全醫(yī)?；鹬Ц秾徍酥贫?，對(duì)每一筆醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格審核。審核內(nèi)容包括參保人員身份信息、就診記錄、收費(fèi)項(xiàng)目、費(fèi)用金額、醫(yī)保報(bào)銷政策執(zhí)行情況等。審核人員應(yīng)具備扎實(shí)的醫(yī)保政策知識(shí)和財(cái)務(wù)專業(yè)知識(shí)，熟悉醫(yī)保報(bào)銷流程和相關(guān)規(guī)定。在審核過(guò)程中，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)每一項(xiàng)報(bào)銷信息，確保報(bào)銷費(fèi)用符合醫(yī)保政策要求。對(duì)于審核通過(guò)的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，財(cái)務(wù)部門應(yīng)及時(shí)辦理支付手續(xù)；對(duì)于審核不通過(guò)的費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室和參保人員，并說(shuō)明原因。如因醫(yī)院責(zé)任導(dǎo)致醫(yī)保基金損失的，應(yīng)追究相關(guān)人員的責(zé)任。三、門診醫(yī)保財(cái)務(wù)核算（一）會(huì)計(jì)科目設(shè)置1.資產(chǎn)類科目庫(kù)存現(xiàn)金：核算醫(yī)院門診醫(yī)保收費(fèi)過(guò)程中實(shí)際收到的現(xiàn)金。銀行存款：核算醫(yī)院門診醫(yī)?；鹪阢y行賬戶中的存款情況。應(yīng)收醫(yī)療款——醫(yī)保欠費(fèi)：核算醫(yī)院因醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算等原因應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或參保人員收取的款項(xiàng)。其他應(yīng)收款——醫(yī)保相關(guān)：核算醫(yī)院與門診醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)的其他應(yīng)收款項(xiàng)，如醫(yī)保保證金、醫(yī)保預(yù)付款等。2.負(fù)債類科目應(yīng)付賬款——醫(yī)保相關(guān)：核算醫(yī)院因購(gòu)買藥品、耗材、接受醫(yī)療服務(wù)等與醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)的應(yīng)付款項(xiàng)。預(yù)收醫(yī)療款——醫(yī)保預(yù)收：核算醫(yī)院預(yù)收參保人員的醫(yī)保費(fèi)用，如醫(yī)保個(gè)人賬戶預(yù)存等。3.收入類科目醫(yī)療收入——門診醫(yī)保收入：核算醫(yī)院門診醫(yī)保業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)的收入，包括掛號(hào)收入、診察收入、檢查收入、檢驗(yàn)收入、治療收入、手術(shù)收入、藥品收入（醫(yī)保報(bào)銷部分）等。財(cái)政補(bǔ)助收入——醫(yī)保專項(xiàng)補(bǔ)助：核算醫(yī)院收到的與門診醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)的財(cái)政補(bǔ)助資金。4.支出類科目醫(yī)療業(yè)務(wù)成本——門診醫(yī)保成本：核算醫(yī)院門診醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)生的各項(xiàng)成本，包括藥品成本、耗材成本、人工成本、設(shè)備折舊等。管理費(fèi)用——醫(yī)保管理費(fèi)用：核算醫(yī)院為管理門診醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用，如辦公費(fèi)、差旅費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)等。（二）賬務(wù)處理1.醫(yī)保收費(fèi)每日營(yíng)業(yè)終了，掛號(hào)處和收費(fèi)處將當(dāng)日醫(yī)保收費(fèi)數(shù)據(jù)匯總后傳遞給財(cái)務(wù)部門。財(cái)務(wù)部門根據(jù)收費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行賬務(wù)處理：借：庫(kù)存現(xiàn)金/銀行存款貸：醫(yī)療收入——門診醫(yī)保收入同時(shí)，按照醫(yī)保報(bào)銷政策計(jì)算出醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額和個(gè)人自付金額：借：應(yīng)收醫(yī)療款——醫(yī)保欠費(fèi)（醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額）貸：醫(yī)療收入——門診醫(yī)保收入（醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額）借：庫(kù)存現(xiàn)金/銀行存款（個(gè)人自付金額）貸：醫(yī)療收入——門診醫(yī)保收入（個(gè)人自付金額）2.醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，根據(jù)結(jié)算結(jié)果進(jìn)行賬務(wù)處理：收到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的醫(yī)保報(bào)銷款項(xiàng)時(shí)：借：銀行存款（醫(yī)保報(bào)銷金額）貸：應(yīng)收醫(yī)療款——醫(yī)保欠費(fèi)（醫(yī)保報(bào)銷金額）支付醫(yī)保拒付費(fèi)用時(shí)：借：醫(yī)療業(yè)務(wù)成本——門診醫(yī)保成本（醫(yī)保拒付費(fèi)用金額）貸：應(yīng)收醫(yī)療款——醫(yī)保欠費(fèi)（醫(yī)保拒付費(fèi)用金額）3.藥品及耗材采購(gòu)與使用采購(gòu)藥品及耗材時(shí)：借：庫(kù)存商品——藥品/耗材貸：應(yīng)付賬款——醫(yī)保相關(guān)支付貨款時(shí)：借：應(yīng)付賬款——醫(yī)保相關(guān)貸：銀行存款藥品及耗材發(fā)出時(shí)，按照實(shí)際成本結(jié)轉(zhuǎn)成本：借：醫(yī)療業(yè)務(wù)成本——門診醫(yī)保成本（藥品/耗材成本金額）貸：庫(kù)存商品——藥品/耗材4.財(cái)政補(bǔ)助收入收到與門診醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)的財(cái)政補(bǔ)助資金時(shí)：借：銀行存款貸：財(cái)政補(bǔ)助收入——醫(yī)保專項(xiàng)補(bǔ)助（三）財(cái)務(wù)報(bào)表編制1.門診醫(yī)保收入支出表該報(bào)表反映醫(yī)院門診醫(yī)保業(yè)務(wù)在一定時(shí)期內(nèi)的收入、支出及結(jié)余情況。報(bào)表項(xiàng)目包括醫(yī)保收入、醫(yī)保成本、醫(yī)保管理費(fèi)用、醫(yī)保結(jié)余等。編制方法：根據(jù)上述會(huì)計(jì)科目發(fā)生額及余額進(jìn)行填列。醫(yī)保收入按照不同的收費(fèi)項(xiàng)目分類匯總填列；醫(yī)保成本按照藥品、耗材、人工等成本項(xiàng)目分別填列；醫(yī)保管理費(fèi)用按照實(shí)際發(fā)生額填列；醫(yī)保結(jié)余為醫(yī)保收入減去醫(yī)保成本和醫(yī)保管理費(fèi)用后的余額。2.門診醫(yī)?；鹗罩闆r表該報(bào)表反映醫(yī)院門診醫(yī)保基金在一定時(shí)期內(nèi)的收入、支出及結(jié)余情況，重點(diǎn)體現(xiàn)醫(yī)?；鸬氖罩骷?xì)及與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算情況。報(bào)表項(xiàng)目包括醫(yī)?；鹗杖耄⊕焯?hào)收入、診察收入等各項(xiàng)收入明細(xì)）、醫(yī)?；鹬С觯ㄋ幤焚M(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等各項(xiàng)支出明細(xì)）、醫(yī)?；鸾Y(jié)余、醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額、個(gè)人自付金額等。編制方法：根據(jù)醫(yī)保收費(fèi)數(shù)據(jù)、報(bào)銷結(jié)算數(shù)據(jù)及相關(guān)成本費(fèi)用核算數(shù)據(jù)進(jìn)行填列。醫(yī)?；鹗杖氚凑諏?shí)際收費(fèi)明細(xì)分類匯總填列；醫(yī)保基金支出按照藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)等費(fèi)用明細(xì)分別填列；醫(yī)?；鸾Y(jié)余為醫(yī)?；鹗杖霚p去醫(yī)?；鹬С龊蟮挠囝~；醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額和個(gè)人自付金額根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算數(shù)據(jù)填列。四、門診醫(yī)保財(cái)務(wù)監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.財(cái)務(wù)部門監(jiān)督財(cái)務(wù)部門應(yīng)定期對(duì)門診醫(yī)保財(cái)務(wù)收支情況進(jìn)行檢查，審核醫(yī)保收費(fèi)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算的合規(guī)性、費(fèi)用核算的合理性等。每月對(duì)門診醫(yī)?；鹗罩闆r進(jìn)行分析，對(duì)比預(yù)算執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹬Ц秾徍谁h(huán)節(jié)的監(jiān)督，確保每一筆報(bào)銷費(fèi)用都符合醫(yī)保政策要求，防止醫(yī)?；鹆魇?。2.內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)門診醫(yī)保財(cái)務(wù)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行審計(jì)，檢查財(cái)務(wù)核算的準(zhǔn)確性、內(nèi)部控制的有效性、醫(yī)?；鸸芾淼暮弦?guī)性等。審計(jì)人員應(yīng)深入各相關(guān)科室，了解醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，檢查收費(fèi)、報(bào)銷、藥品及耗材管理等環(huán)節(jié)是否存在違規(guī)行為。對(duì)于審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。對(duì)違規(guī)行為應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（二）外部檢查1.醫(yī)保部門檢查醫(yī)保部門會(huì)定期對(duì)醫(yī)院門診醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行檢查，包括醫(yī)?；鹗褂们闆r、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況、報(bào)銷政策落實(shí)情況等。醫(yī)院應(yīng)積極配合醫(yī)保部門的檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。對(duì)于醫(yī)保部門提出的問(wèn)題和整改要求，應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，及時(shí)整改到位。如因醫(yī)院違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失或受到醫(yī)保部門處罰的，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，完善制度流程，避免類似問(wèn)題再次發(fā)生。2.財(cái)政部門檢查財(cái)政部門會(huì)對(duì)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助資金的使用情況進(jìn)行檢查，包括與門診醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)的財(cái)政補(bǔ)助資金是否專款專用、使用效益等。醫(yī)院應(yīng)按照財(cái)政部門要求，規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助資金的核算和使用，確保資金用于門診醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)的合理支出。對(duì)于財(cái)政部門檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)整改，調(diào)整賬務(wù)處理，確保財(cái)政資金使用的合規(guī)性和效益性。五、門診醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理（一）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別1.政策風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)保政策的調(diào)整可能導(dǎo)致醫(yī)院門診醫(yī)保業(yè)務(wù)收入減少或成本增加。例如，醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整、報(bào)銷比例的變化、結(jié)算方式的改變等，都可能對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況產(chǎn)生影響。2.結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算過(guò)程中可能存在數(shù)據(jù)傳輸錯(cuò)誤、結(jié)算周期延長(zhǎng)、醫(yī)保拒付等風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)院資金回籠不及時(shí)或醫(yī)?；饟p失。3.收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)收費(fèi)人員操作失誤、收費(fèi)系統(tǒng)故障等原因可能導(dǎo)致醫(yī)保收費(fèi)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，影響醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算和財(cái)務(wù)核算，甚至引發(fā)患者投訴和醫(yī)保部門的質(zhì)疑。4.藥品及耗材管理風(fēng)險(xiǎn)藥品及耗材采購(gòu)渠道不規(guī)范、庫(kù)存管理不善、價(jià)格波動(dòng)等因素可能導(dǎo)致成本增加、藥品短缺或過(guò)期，影響醫(yī)院門診醫(yī)保業(yè)務(wù)的正常開(kāi)展和財(cái)務(wù)狀況。（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系制定政策風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)，如醫(yī)保政策調(diào)整對(duì)門診醫(yī)保收入的影響程度、對(duì)藥品及耗材采購(gòu)成本的影響程度等。確定結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)，如醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率、結(jié)算周期延誤天數(shù)、醫(yī)保拒付金額占比等。設(shè)立收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)，如收費(fèi)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤率、患者投訴率等。構(gòu)建藥品及耗材管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)，如采購(gòu)成本變動(dòng)率、庫(kù)存周轉(zhuǎn)率（藥品及耗材）、藥品及耗材過(guò)期損失金額等。2.定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估財(cái)務(wù)部門和相關(guān)業(yè)務(wù)科室應(yīng)定期（如每季度）對(duì)門診醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系計(jì)算各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)值。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)值進(jìn)行分析和比較，判斷風(fēng)險(xiǎn)的大小和趨勢(shì)。如風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)值超過(guò)設(shè)定的閾值，應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和控制。（三）風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)1.政策風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的研究和跟蹤，及時(shí)了解政策動(dòng)態(tài)，提前做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。例如，根據(jù)醫(yī)保藥品目錄調(diào)整情況，及時(shí)調(diào)整藥品采購(gòu)計(jì)劃；根據(jù)報(bào)銷比例變化，合理調(diào)整收費(fèi)策略。組織相關(guān)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高對(duì)醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力，確保醫(yī)院門診醫(yī)保業(yè)務(wù)符合政策要求。2.結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)建立健全醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算管理制度，規(guī)范結(jié)算流程，加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)。定期核對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決數(shù)據(jù)傳輸錯(cuò)誤等問(wèn)題。對(duì)于醫(yī)保拒付費(fèi)用，應(yīng)認(rèn)真分析原因，積極與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商解決。如因醫(yī)院責(zé)任導(dǎo)致的拒付，應(yīng)及時(shí)整改，避免再次發(fā)生；如因醫(yī)保政策理解差異等原因?qū)е碌木芨?，?yīng)加強(qiáng)溝通解釋，爭(zhēng)取合理解決。3.收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)加強(qiáng)對(duì)收費(fèi)人員的培訓(xùn)和管理，提高其業(yè)務(wù)水平和責(zé)任心。定期對(duì)收費(fèi)人員進(jìn)行考核，確保收費(fèi)操作規(guī)范準(zhǔn)確。完善收費(fèi)系統(tǒng)的維護(hù)和管理，定期進(jìn)行系統(tǒng)升級(jí)和數(shù)據(jù)備份，確保收費(fèi)系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。同時(shí)，建立收費(fèi)數(shù)據(jù)核對(duì)機(jī)制，對(duì)收費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人核對(duì)，減少錯(cuò)誤率。4.藥品及耗材管理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)嚴(yán)格規(guī)范藥品及耗材采購(gòu)渠道，選擇資質(zhì)良好、信譽(yù)度高的供應(yīng)商。