老年人PHN抗驚厥藥個體化用藥方案演講人老年人PHN抗驚厥藥個體化用藥方案01PHN的病理生理機制：抗驚厥藥作用的理論基礎(chǔ)02引言：老年P(guān)HN患者個體化用藥的必要性與挑戰(zhàn)03總結(jié)：老年P(guān)HN個體化用藥的“核心密碼”04目錄01老年人PHN抗驚厥藥個體化用藥方案02引言：老年P(guān)HN患者個體化用藥的必要性與挑戰(zhàn)引言：老年P(guān)HN患者個體化用藥的必要性與挑戰(zhàn)帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PostherpeticNeuralgia,PHN）是急性帶狀皰疹病毒感染后最常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為受損神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)的持續(xù)性燒灼痛、電擊樣痛、針刺痛或麻木感，病程可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，嚴重影響患者的睡眠、情緒及生活質(zhì)量。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，PHN在50歲以上人群中的發(fā)生率約為25%-50%，且年齡每增加10歲，患病風(fēng)險升高2-3倍。老年人因生理功能減退、合并疾病多、多重用藥普遍，其PHN的治療面臨獨特挑戰(zhàn)：一方面，神經(jīng)病理性疼痛的機制復(fù)雜（涉及外周敏化、中樞敏化、神經(jīng)炎癥等多重通路），抗驚厥藥作為一線治療藥物需精準(zhǔn)匹配病理環(huán)節(jié)；另一方面，老年患者的肝腎功能減退、藥物代謝酶活性下降、血漿蛋白結(jié)合率降低等因素，顯著增加了藥物蓄積和不良反應(yīng)的風(fēng)險。引言：老年P(guān)HN患者個體化用藥的必要性與挑戰(zhàn)作為臨床一線工作者，我曾在門診接診多位因PHN導(dǎo)致嚴重功能障礙的老年患者：82歲的李阿姨因“左胸帶狀皰疹后疼痛3月”就診，疼痛評分（NRS）高達8分，夜間無法入睡，曾自行服用加巴噴丁300mgtid，出現(xiàn)頭暈、步態(tài)不穩(wěn)后自行停藥；75歲的張叔合并糖尿病、高血壓、慢性腎衰竭（CrCl45ml/min），因“右面部PHN”使用卡馬西平初始劑量100mgbid后，出現(xiàn)頭暈、惡心，且血糖波動加劇。這些案例深刻揭示：老年P(guān)HN患者的抗驚厥藥治療絕非“一刀切”的劑量調(diào)整，而是基于病理機制、生理特征、合并癥及用藥史的“個體化精準(zhǔn)作戰(zhàn)”。本文將從PHN的病理生理基礎(chǔ)、老年患者的藥代/藥效動力學(xué)特點、抗驚厥藥的選擇策略、個體化方案制定流程、特殊人群管理及監(jiān)測調(diào)整六個維度，系統(tǒng)闡述老年P(guān)HN抗驚厥藥的個體化用藥原則，以期為臨床實踐提供循證依據(jù)和實用參考。03PHN的病理生理機制：抗驚厥藥作用的理論基礎(chǔ)PHN的病理生理機制：抗驚厥藥作用的理論基礎(chǔ)PHN的核心病理生理特征是“外周神經(jīng)敏化”與“中樞敏化”的級聯(lián)反應(yīng)。急性帶狀皰疹病毒感染后，受損神經(jīng)元的鈉離子（Na?）、鈣離子（Ca2?）通道異常開放，導(dǎo)致神經(jīng)元自發(fā)性放電增加、閾電位降低，形成“外周敏化”；持續(xù)的異常信號上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致脊髓背角神經(jīng)元興奮性增高、抑制性遞質(zhì)（如γ-氨基丁酸，GABA）釋放減少，形成“中樞敏化”。此外，神經(jīng)炎癥反應(yīng)（如促炎因子TNF-α、IL-6釋放）、膠質(zhì)細胞激活及中樞去抑制（如5-羥色胺、去甲腎上腺能系統(tǒng)功能紊亂）共同參與了慢性疼痛的維持?？贵@厥藥通過靶向上述病理環(huán)節(jié)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用：PHN的病理生理機制：抗驚厥藥作用的理論基礎(chǔ)1.鈉通道阻滯劑：通過抑制電壓門控鈉通道（Nav1.3、Nav1.7、Nav1.8）的反復(fù)開放，減少神經(jīng)元異常放電，對PHN的“閃電樣痛”“針刺痛”效果顯著。2.鈣通道調(diào)節(jié)劑：通過激活α2-δ亞基，減少Ca2?內(nèi)流，抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（如谷氨酸）釋放，緩解持續(xù)性燒灼痛，并可能抑制中樞敏化。3.其他機制：部分抗驚厥藥（如托吡酯）可通過增強GABA能抑制作用、阻斷谷氨酸受體等發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。理解這些機制是制定個體化方案的前提：例如，以“閃電樣痛”為主的患者，優(yōu)先選擇鈉通道阻滯劑（如卡馬西平）；以“持續(xù)性燒灼痛”為主的患者，鈣通道調(diào)節(jié)劑（如普瑞巴林）可能更適用；合并焦慮或睡眠障礙的患者，可考慮具有情緒調(diào)節(jié)作用的抗驚厥藥（如加巴噴?。HN的病理生理機制：抗驚厥藥作用的理論基礎(chǔ)三、老年患者的藥代動力學(xué)（PK）與藥效動力學(xué)（PD）特點：個體化用藥的核心依據(jù)老年人因“增齡性生理改變”，藥物的PK和PD特征與年輕人群存在顯著差異，這些差異直接決定了抗驚厥藥的劑量選擇、給藥間隔及不良反應(yīng)風(fēng)險。藥代動力學(xué)（PK）改變1.吸收（Absorption）：老年人胃腸黏膜萎縮、血流量減少、胃酸分泌降低，導(dǎo)致口服藥物吸收速率減慢（如加巴噴丁的達峰時間延長），但吸收程度（生物利用度）多不受顯著影響。需注意：胃腸蠕動減慢可能增加藥物在局部停留時間，對于胃腸刺激較大的藥物（如卡馬西平），建議餐后服用以減少不適。2.分布（Distribution）：老年人體脂比例增加（約增加10%-20%），而總體水含量減少，導(dǎo)致脂溶性藥物（如卡馬西平、苯妥英鈉）的表觀分布容積（Vd）增加，半衰期延長；血漿白蛋白含量降低（約降低10%-20%），導(dǎo)致蛋白結(jié)合率高的藥物（如苯妥英鈉，蛋白結(jié)合率90%）游離藥物濃度升高，增強藥效的同時增加不良反應(yīng)風(fēng)險。例如，苯妥英鈉的游離血藥濃度在老年人中可能較年輕人高20%-30%，即使總血藥濃度在“正常范圍”，也可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性。藥代動力學(xué)（PK）改變3.代謝（Metabolism）：肝臟是藥物代謝的主要器官，老年人肝體積縮?。s減少30%），肝血流量下降（約減少40%-50%），肝藥酶（尤其是CYP450酶系）活性降低，導(dǎo)致首過效應(yīng)減弱、藥物清除率下降。例如，CYP3A4酶介導(dǎo)的卡馬西平代謝在老年人中減慢，其半衰期可能從年輕人群的10-15小時延長至15-30小時，若按常規(guī)劑量給藥，易出現(xiàn)蓄積中毒（如頭暈、共濟失調(diào)、肝功能異常）。4.排泄（Excretion）：腎臟是藥物及其代謝物排泄的主要器官，老年人腎小球濾過率（GFR）從40歲后每年下降約1ml/min，70歲時GFR可較青年人下降40%-50%，腎小管分泌和重吸收功能減退。經(jīng)腎排泄的藥物（如加巴噴丁、普瑞巴林、加巴噴丁代謝物）在老年人中清除率顯著降低，例如普瑞巴林以原型經(jīng)腎排泄，其清除率在70歲以上人群中較年輕人下降約25%，若未調(diào)整劑量，可出現(xiàn)嗜睡、外周水腫甚至急性腎損傷。藥效動力學(xué)（PD）改變老年人對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的敏感性顯著增高，表現(xiàn)為“閾值降低”和“反應(yīng)增強”：-抗驚厥藥的中樞抑制作用：加巴噴丁、普瑞巴林引起的嗜睡、頭暈、認知功能下降在老年人中發(fā)生率更高（可達30%-40%），且恢復(fù)更慢；-鈉通道阻滯劑的神經(jīng)肌肉作用：卡馬西平、奧卡西平可能加重老年患者的共濟失調(diào)、跌倒風(fēng)險（跌倒是老年人致殘的主要原因之一）；-肝酶誘導(dǎo)作用：卡馬西平、苯妥英鈉是強效肝藥酶誘導(dǎo)劑，可加速自身及其他藥物（如華法林、地高辛）的代謝，導(dǎo)致后者療效下降或失效，這在多重用藥的老年患者中尤為危險。臨床啟示：基于PK/PD特點的用藥原則-避免“按體重折算”：老年人藥物劑量不能簡單按“體重×mg/kg”計算，而應(yīng)根據(jù)肝腎功能調(diào)整；-優(yōu)先選擇“低治療窗藥物”：對于治療窗窄的藥物（如卡馬西平、苯妥英鈉），需監(jiān)測血藥濃度；治療窗較寬的藥物（如普瑞巴林、加巴噴?。└踩?，但仍需從小劑量起始；-關(guān)注“藥物相互作用”：老年人平均服用5-10種藥物，抗驚厥藥與降壓藥、降糖藥、抗凝藥等的相互作用需高度重視（如卡馬西平降低華法林濃度，增加血栓風(fēng)險）。四、抗驚厥藥在老年P(guān)HN中的選擇策略：從“一線推薦”到“個體化匹配”根據(jù)《中國老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療專家共識（2023版）》及國際疼痛學(xué)會（IASP）指南，抗驚厥藥是老年P(guān)HN的一線治療藥物，但選擇需綜合考慮疼痛類型、患者生理特征、合并癥及藥物安全性。一線抗驚厥藥：鈣通道調(diào)節(jié)劑（加巴噴丁、普瑞巴林）鈣通道調(diào)節(jié)劑通過抑制Ca2?內(nèi)流、減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，對PHN的持續(xù)性疼痛和異常疼痛（如痛覺超敏）效果顯著，且無肝酶誘導(dǎo)作用，是老年P(guān)HN的首選。一線抗驚厥藥：鈣通道調(diào)節(jié)劑（加巴噴丁、普瑞巴林）加巴噴?。℅abapentin）-作用機制：與α2-δ亞基結(jié)合，抑制電壓門控鈣通道，減少谷氨酸釋放。-藥代特點：口服吸收不完全（生物利用度約60%），線性藥動學(xué)，幾乎不經(jīng)肝代謝（90%以原型經(jīng)腎排泄），老年人GFR下降時清除率顯著降低。-個體化方案：-起始劑量：100mgqd（尤其合并腎功能不全者），睡前服用以減少頭暈；-滴定方案：每3-5天增加100mgtid，目標(biāo)劑量為1800-3600mg/d，但老年人建議不超過2400mg/d；-腎功能調(diào)整：CrCl30-59ml/min時，起始劑量100mgbid，最大劑量1200mg/d；CrCl<30ml/min時，起始劑量100mgqd，最大劑量600mg/d；一線抗驚厥藥：鈣通道調(diào)節(jié)劑（加巴噴丁、普瑞巴林）加巴噴?。℅abapentin）-不良反應(yīng)：嗜睡（20%-30%）、頭暈（15%-20%）、外周水腫（10%-15%），老年人需警惕跌倒風(fēng)險，建議首次給藥后避免駕駛或操作機械。一線抗驚厥藥：鈣通道調(diào)節(jié)劑（加巴噴丁、普瑞巴林）普瑞巴林（Pregabalin）-作用機制：加巴噴丁的類似物，與α2-δ亞基親和力更高，生物利用度>90%，起效更快。-藥代特點：口服吸收完全，達峰時間1-2小時，經(jīng)腎排泄（98%原型），老年人清除率下降，但線性藥動學(xué)特征使其劑量調(diào)整更可預(yù)測。-個體化方案：-起始劑量：75mgbid（腎功能正常者），若疼痛劇烈可增至150mgbid；-滴定方案：根據(jù)療效和耐受性，每1-2周增加劑量，目標(biāo)劑量為150-300mgbid，老年人不建議超過300mg/d；一線抗驚厥藥：鈣通道調(diào)節(jié)劑（加巴噴丁、普瑞巴林）普瑞巴林（Pregabalin）-腎功能調(diào)整：CrCl30-59ml/min時，起始劑量25-50mgbid，最大劑量150mg/d；CrCl<30ml/min時，起始劑量25mgqd，最大劑量75mg/d；-不良反應(yīng)：頭暈（25%-30%）、嗜睡（15%-20%）、體重增加（5%-10%），老年人需監(jiān)測血壓（普瑞巴林可能引起輕度血壓升高）。二線抗驚厥藥：鈉通道阻滯劑（卡馬西平、奧卡西平）鈉通道阻滯劑對PHN的“閃電樣痛”“電擊痛”效果顯著，但因肝酶誘導(dǎo)作用、藥物相互作用多及不良反應(yīng)風(fēng)險，僅適用于鈣通道調(diào)節(jié)劑無效或不耐受者。二線抗驚厥藥：鈉通道阻滯劑（卡馬西平、奧卡西平）卡馬西平（Carbamazepine）-作用機制：阻滯電壓門控鈉通道，抑制神經(jīng)元異常放電，對“針刺痛”“撕裂痛”效果最佳。-藥代特點：肝藥酶誘導(dǎo)劑（CYP3A4），加速自身代謝（“自身誘導(dǎo)”），長期用藥需增加劑量；治療窗窄（有效血藥濃度4-12μg/ml），老年人易蓄積。-個體化方案：-起始劑量：50mgqd，緩慢加量；-滴定方案：每3-5天增加50mgbid，目標(biāo)劑量為200-400mg/d，老年人不超過300mg/d；-血藥濃度監(jiān)測：用藥后1-2周監(jiān)測谷濃度，維持在4-8μg/ml；二線抗驚厥藥：鈉通道阻滯劑（卡馬西平、奧卡西平）卡馬西平（Carbamazepine）-HLA-B1502篩查：亞洲人群（尤其是中國南方）用藥前需檢測該等位基因，陽性者禁用（避免嚴重皮膚不良反應(yīng)，如Stevens-Johnson綜合征）；-不良反應(yīng)：頭暈（20%-25%）、惡心（10%-15%）、肝功能異常（5%-10%）、骨髓抑制（罕見但嚴重），老年人需定期監(jiān)測肝功能和血常規(guī)。二線抗驚厥藥：鈉通道阻滯劑（卡馬西平、奧卡西平）奧卡西平（Oxcarbazepine）-作用機制：卡馬西平的10-酮基衍生物，阻滯鈉通道，作用強度為卡馬西平的10倍，但無自身誘導(dǎo)作用。-藥代特點：經(jīng)肝代謝為活性代謝物（10-單羥基衍生物，MHD），不經(jīng)CYP3A4代謝，相互作用少；治療窗較寬（MHD血藥濃度3-35μg/ml），安全性優(yōu)于卡馬西平。-個體化方案：-起始劑量：75mgqd，每3-5天增加75mgbid，目標(biāo)劑量為300-600mg/d，老年人不超過450mg/d；-腎功能調(diào)整：CrCl<30ml/min時，起始劑量75mgqd，最大劑量300mg/d；二線抗驚厥藥：鈉通道阻滯劑（卡馬西平、奧卡西平）奧卡西平（Oxcarbazepine）-不良反應(yīng)：頭暈（15%-20%）、嗜睡（10%-15%）、低鈉血癥（5%-10%），老年人需監(jiān)測血鈉（尤其是合并利尿劑者）。三線抗驚厥藥：其他藥物（托吡酯、拉莫三嗪）托吡酯（Topiramate）通過阻斷電壓門控鈉通道、增強GABA能抑制、阻斷AMPA/KA谷氨酸受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但對認知功能影響較大（記憶力下降、注意力不集中），老年人慎用，起始劑量12.5mgqn，目標(biāo)劑量25-100mg/d，需警惕腎結(jié)石風(fēng)險。拉莫三嗪（Lamotrigine）通過阻滯鈉通道、抑制谷氨酸釋放，對PHN有一定效果，但需緩慢加量（起始劑量25mgqd，每2周增加25mg，目標(biāo)劑量100-200mg/d）以降低皮疹風(fēng)險（尤其是Stevens-Johnson綜合征），老年人需注意其與丙戊酸的相互作用（增加中毒風(fēng)險）。選擇策略總結(jié)：基于“疼痛特征+個體特征”的匹配原則|疼痛類型|首選藥物|次選藥物|禁忌/慎用情況||--------------------|--------------------|--------------------|----------------------------------||持續(xù)性燒灼痛+痛覺超敏|普瑞巴林、加巴噴丁|奧卡西平|嚴重腎功能不全（加巴噴?。﹟|閃電樣痛+針刺痛|卡馬西平、奧卡西平|普瑞巴林|HLA-B1502陽性（卡馬西平）||合并焦慮/睡眠障礙|普瑞巴林|加巴噴丁|青光眼（普瑞巴林）||合并腎功能不全|普瑞巴林（低劑量）|奧卡西平|CrCl<30ml/min（加巴噴丁需減量）|選擇策略總結(jié)：基于“疼痛特征+個體特征”的匹配原則五、老年P(guān)HN抗驚厥藥個體化方案的制定流程：從“評估”到“動態(tài)調(diào)整”個體化用藥方案的制定是一個“動態(tài)評估-精準(zhǔn)選擇-監(jiān)測調(diào)整”的循環(huán)過程，需以患者為中心，綜合臨床數(shù)據(jù)與患者意愿。全面評估：個體化方案的基石1.疼痛評估：-疼痛強度：采用數(shù)字評分法（NRS，0-10分）評估當(dāng)前疼痛、最痛、平均疼痛及夜間疼痛；-疼痛性質(zhì)：采用“神經(jīng)病理性疼痛評估量表（DN4）”區(qū)分神經(jīng)病理性成分（如“閃電樣痛”“針刺痛”等）；-功能影響：評估疼痛對睡眠、情緒、日?；顒樱ㄈ绱┮?、行走）的影響，可采用“簡明疼痛量表（BPI）”。全面評估：個體化方案的基石2.生理與合并癥評估：-肝腎功能：檢測ALT、AST、Cr、eGFR（CKD-EPI公式）；-心血管功能：評估心律失常風(fēng)險（卡馬西平可能引起房室傳導(dǎo)阻滯）；-神經(jīng)系統(tǒng)功能：評估認知狀態(tài)（MMSE量表）、跌倒風(fēng)險（Morse跌倒量表）；-合并疾?。禾悄虿。ㄆ杖鸢土挚赡芗又刂車窠?jīng)病變？目前證據(jù)不足，但需監(jiān)測血糖）、青光眼（普瑞巴林可能升高眼壓）、慢性阻塞性肺疾病（COPD，中樞抑制藥可能抑制呼吸）。全面評估：個體化方案的基石3.用藥史評估：-既往PHN用藥史：記錄曾用藥物、有效劑量、不良反應(yīng)及停藥原因；-多重用藥：列出目前所有藥物（包括處方藥、非處方藥、中藥），篩查相互作用（如卡馬西平與華法林、地高辛的相互作用）；-過敏史：重點關(guān)注抗驚厥藥過敏史（如卡馬西平過敏者禁用奧卡西平，交叉過敏率25%-30%）。4.患者意愿與依從性評估：-了解患者對治療的期望（如“止痛為主”或“避免頭暈”）；-評估患者對用藥方案的接受度（如能否每日多次服藥、能否監(jiān)測血藥濃度）；-評估照護者支持能力（如腎功能不全者需協(xié)助調(diào)整劑量）。確立治療目標(biāo)：以“功能改善”為核心老年P(guān)HN的治療目標(biāo)并非“完全無痛”（NRS0分），而是“疼痛緩解”（NRS≤3分）和“功能恢復(fù)”（如睡眠改善、日?；顒踊謴?fù)）。需與患者共同制定“階梯式目標(biāo)”：例如，2周內(nèi)夜間疼痛評分下降≥2分，4周內(nèi)恢復(fù)獨立行走能力。藥物選擇與劑量滴定：精準(zhǔn)匹配個體特征1.初始藥物選擇：根據(jù)“疼痛類型+個體特征”選擇一線藥物（如“持續(xù)性燒灼痛+腎功能正?！边x普瑞巴林75mgbid；“閃電樣痛+HLA-B1502陰性”選卡馬西平50mgqd）。A2.起始劑量：采用“最低有效劑量”，例如普瑞巴林從75mgbid開始，卡馬西平從50mgqd開始，避免“起始即足量”導(dǎo)致的不良反應(yīng)。B3.滴定速度：根據(jù)“療效-耐受性”平衡調(diào)整，如普瑞巴林每1-2周增加劑量，卡馬西平每3-5天增加劑量，老年人滴定速度應(yīng)較年輕人群慢50%。C不良反應(yīng)管理：預(yù)防為先，及時干預(yù)1.常見不良反應(yīng)的預(yù)防：-頭暈/嗜睡：首次給藥后建議臥床休息，避免駕駛，睡前服用；-外周水腫：限制鈉鹽攝入，抬高下肢，嚴重時減量或換藥；-低鈉血癥（奧卡西平）：定期監(jiān)測血鈉，避免大量飲水，血鈉<130mmol/L時減量。2.嚴重不良反應(yīng)的處理：-皮膚反應(yīng)（卡馬西平）：出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、口腔潰瘍時立即停藥，并給予抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素；-認知功能障礙（托吡酯）：出現(xiàn)記憶力下降時減量或換藥；-骨髓抑制（卡馬西平）：出現(xiàn)白細胞<3×10?/L時立即停藥，并給予升白治療。長期隨訪與動態(tài)調(diào)整：個體化方案的“生命線”1.隨訪頻率：-初始治療期（1-3個月）：每1-2周隨訪1次，評估療效（疼痛評分、功能改善）和不良反應(yīng)；-穩(wěn)定期（3-6個月）：每1-3個月隨訪1次，評估藥物維持效果；-長期期（>6個月）：每3-6個月隨訪1次，監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)。2.調(diào)整策略：-療效不佳：排除劑量不足、依從性差后，可考慮聯(lián)合用藥（如普瑞巴林+度洛西汀，但需注意中樞抑制疊加）或換藥；-不良反應(yīng)明顯：減量后仍不耐受時，換用其他機制的抗驚厥藥（如加巴噴丁不耐受換普瑞巴林）；長期隨訪與動態(tài)調(diào)整：個體化方案的“生命線”-病情變化：如腎功能下降（eGFR下降≥20%），及時調(diào)整經(jīng)腎排泄藥物的劑量（如加巴噴丁減量50%）。六、特殊老年P(guān)HN人群的個體化管理：兼顧“共病”與“多重用藥”合并腎功能不全的患者21-藥物選擇：優(yōu)先選擇經(jīng)肝排泄的藥物（如普瑞巴林，部分經(jīng)腎；奧卡西平，幾乎不經(jīng)腎），避免或減少經(jīng)腎排泄藥物（如加巴噴丁，90%經(jīng)腎）的劑量；-監(jiān)測指標(biāo)：定期監(jiān)測Cr、eGFR、電解質(zhì)（避免高鉀血癥）。-劑量調(diào)整：根據(jù)CrCl嚴格調(diào)整（詳見“四、（一）2”），例如CrCl20-29ml/min時，普瑞巴林最大劑量75mg/d；3合并肝功能不全的患者1-藥物選擇：優(yōu)先選擇無肝代謝或經(jīng)非CYP450酶代謝的藥物（如普瑞巴林、加巴噴?。?，避免經(jīng)CYP450酶代謝且治療窗窄的藥物（如卡馬西平、苯妥英鈉）；2-劑量調(diào)整：Child-PughA級（輕度）無需調(diào)整，Child-PughB級（中度）減量25%-50%，Child-PughC級（重度）避免使用；3-監(jiān)測指標(biāo)：定期監(jiān)測ALT、AST、膽紅素，避免與肝毒性藥物（如對乙酰氨基酚）聯(lián)用。合并認知功能障礙的患者-照護者參與：由照護者協(xié)助記錄用藥情況、不良反應(yīng)及疼痛變化。-藥物選擇：避免中樞抑制作用強的藥物（如加巴