老年人慢性感染（如HIV）相關(guān)貧血的抗病毒治療支持方案演講人01老年人慢性感染（如HIV）相關(guān)貧血的抗病毒治療支持方案02引言：老年慢性感染相關(guān)貧血的臨床挑戰(zhàn)與治療意義03老年慢性感染相關(guān)貧血的病理生理機(jī)制與臨床特點(diǎn)04抗病毒治療支持下的綜合貧血管理策略05老年慢性感染相關(guān)貧血的全程管理與挑戰(zhàn)應(yīng)對(duì)06總結(jié)與展望目錄01老年人慢性感染（如HIV）相關(guān)貧血的抗病毒治療支持方案02引言：老年慢性感染相關(guān)貧血的臨床挑戰(zhàn)與治療意義引言：老年慢性感染相關(guān)貧血的臨床挑戰(zhàn)與治療意義隨著全球人口老齡化進(jìn)程加速，老年慢性感染性疾?。ㄈ鏗IV、HBV、HCV、結(jié)核病等）的發(fā)病率逐年上升，而貧血作為此類(lèi)患者最常見(jiàn)的合并癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、治療依從性及遠(yuǎn)期預(yù)后。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，全球≥50歲HIV感染者中貧血患病率高達(dá)30%-60%，顯著高于非感染老年人群；我國(guó)老年HIV感染者貧血發(fā)生率約為45%，其中重度貧血（血紅蛋白<70g/L）占比約15%。貧血不僅會(huì)加重慢性感染導(dǎo)致的組織缺氧、免疫功能抑制，還可能對(duì)抗病毒治療（AntiretroviralTherapy,ART）的療效產(chǎn)生負(fù)面影響——例如，貧血可降低藥物在組織中的濃度，增加藥物毒副作用風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致ART中斷或失敗。引言：老年慢性感染相關(guān)貧血的臨床挑戰(zhàn)與治療意義作為長(zhǎng)期從事感染性疾病與老年醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的工作者，我深刻體會(huì)到：老年慢性感染相關(guān)貧血的管理絕非“單純補(bǔ)鐵”或“輸血”即可解決，其核心在于以抗病毒治療為基礎(chǔ)，結(jié)合個(gè)體化病理生理機(jī)制、合并癥特點(diǎn)及老年患者特殊需求，構(gòu)建多維度、全程化的支持方案。本文將從病理生理機(jī)制出發(fā)，系統(tǒng)闡述老年慢性感染（以HIV為重點(diǎn)）相關(guān)貧血的抗病毒治療優(yōu)化策略及綜合支持措施，以期為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。03老年慢性感染相關(guān)貧血的病理生理機(jī)制與臨床特點(diǎn)老年慢性感染相關(guān)貧血的多元發(fā)病機(jī)制老年慢性感染相關(guān)貧血的病理生理機(jī)制復(fù)雜，是“慢性炎癥+造血功能抑制+營(yíng)養(yǎng)缺乏+藥物毒性”等多重因素共同作用的結(jié)果，其中以HIV感染最具代表性。1.慢性炎癥性貧血（AnemiaofChronicDisease,ACD）慢性感染（如HIV、結(jié)核）可持續(xù)激活免疫系統(tǒng)，釋放大量促炎因子（如IL-6、TNF-α、IFN-γ），這些因子通過(guò)以下途徑抑制紅細(xì)胞生成：①抑制骨髓造血祖細(xì)胞增殖與分化；②降低鐵調(diào)素（hepcidin）表達(dá)，阻礙鐵從巨噬細(xì)胞向血漿釋放，導(dǎo)致“功能性鐵缺乏”；③縮短紅細(xì)胞壽命（正常紅細(xì)胞壽命約120天，慢性感染時(shí)可縮短至80-100天）。老年慢性感染相關(guān)貧血的多元發(fā)病機(jī)制造血功能抑制與骨髓異常HIV病毒可直接感染骨髓造血干細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及基質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致骨髓增生低下；此外，機(jī)會(huì)性感染（如MAC感染、真菌感染）及腫瘤（如非霍奇金淋巴瘤）也可侵犯骨髓，破壞正常造血微環(huán)境。老年患者本身存在“生理性造血功能衰退”（如造血干細(xì)胞數(shù)量減少、骨髓脂肪化），疊加感染導(dǎo)致的骨髓抑制，貧血程度往往更為嚴(yán)重。老年慢性感染相關(guān)貧血的多元發(fā)病機(jī)制營(yíng)養(yǎng)缺乏性貧血老年患者因消化功能減退、食欲下降、藥物相互作用（如ART影響葉酸吸收）等，易出現(xiàn)鐵、維生素B12、葉酸、維生素E等營(yíng)養(yǎng)素缺乏。例如，HIV感染者因慢性炎癥及腸道吸收障礙，鐵缺乏發(fā)生率高達(dá)40%-60%；長(zhǎng)期服用齊多夫定（AZT）可抑制線粒體DNA合成，導(dǎo)致“巨幼細(xì)胞性貧血”。老年慢性感染相關(guān)貧血的多元發(fā)病機(jī)制藥物相關(guān)性骨髓抑制部分抗病毒藥物可直接抑制骨髓造血功能：①核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）：AZT通過(guò)抑制DNA聚合酶γ，導(dǎo)致紅細(xì)胞線粒體功能障礙，引發(fā)“大細(xì)胞性貧血”，發(fā)生率約10%-20%；②蛋白酶抑制劑（PIs）：利托那韋等可抑制骨髓祖細(xì)胞增殖，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少及貧血加重；③直接抗病毒藥物（DAA）：索磷布韋等在老年腎功能不全患者中可能增加溶血風(fēng)險(xiǎn)。老年慢性感染相關(guān)貧血的多元發(fā)病機(jī)制合并癥與治療相關(guān)因素老年患者常合并慢性腎?。–KD）、糖尿病、心血管疾病等，CKD導(dǎo)致的“腎性貧血”（EPO生成不足）在老年HIV感染者中發(fā)生率約25%-30%；此外，放療、化療（合并腫瘤患者）、長(zhǎng)期服用阿司匹林等均可加重貧血。老年慢性感染相關(guān)貧血的臨床特點(diǎn)隱匿起病與癥狀非特異性老年患者對(duì)貧血的代償能力下降，常表現(xiàn)為“非特異性癥狀”如乏力、活動(dòng)后氣促、食欲減退、認(rèn)知功能下降等，易被誤認(rèn)為“衰老正?，F(xiàn)象”，導(dǎo)致漏診。老年慢性感染相關(guān)貧血的臨床特點(diǎn)貧血類(lèi)型復(fù)雜，混合性貧血多見(jiàn)單純ACD、營(yíng)養(yǎng)缺乏性貧血或腎性貧血較少見(jiàn)，更多表現(xiàn)為“混合性貧血”（如ACD+鐵缺乏+腎性貧血），增加鑒別診斷難度。老年慢性感染相關(guān)貧血的臨床特點(diǎn)對(duì)治療的反應(yīng)差異大老年患者因基礎(chǔ)疾病多、藥物代謝能力下降（肝腎功能減退），對(duì)鐵劑、EPO等治療的反應(yīng)往往低于年輕患者，且更易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。老年慢性感染相關(guān)貧血的臨床特點(diǎn)與ART療效及預(yù)后的顯著相關(guān)性研究顯示，老年HIV感染者基線血紅蛋白（Hb）<100g/L者，ART后病毒載量抑制率降低20%-30%，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)速度延緩50%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍。三、抗病毒治療（ART）優(yōu)化：老年慢性感染相關(guān)貧血管理的核心基石抗病毒治療是控制慢性感染、改善貧血的根本措施。對(duì)于老年患者，ART方案的優(yōu)化需兼顧“抗病毒療效、骨髓安全性、藥物相互作用及耐受性”，以下從藥物選擇、劑量調(diào)整、監(jiān)測(cè)策略三方面展開(kāi)。ART藥物選擇：優(yōu)先“骨髓低毒性、老年友好型”方案NRTIs的選擇：避免或減少骨髓抑制藥物-禁用/慎用藥物：齊多夫定（AZT）因明確的骨髓抑制（貧血發(fā)生率10%-20%）及線粒體毒性，老年患者應(yīng)避免使用；司他夫定（d4T）、去羥肌苷（ddI）因周?chē)窠?jīng)炎、胰腺炎等風(fēng)險(xiǎn)，亦不推薦。-推薦藥物：替諾福韋（TDF，需評(píng)估腎功能）、阿巴卡韋（ABC，需篩查HLA-B5701等位基因）、恩曲他濱（FTC）等骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)較低；新型NRTI如丙酚替諾福韋（TAF）具有更高的骨骼和腎臟安全性，尤其適合老年合并骨質(zhì)疏松或CKD患者。ART藥物選擇：優(yōu)先“骨髓低毒性、老年友好型”方案INSTIs的選擇：高效且骨髓安全性佳整合酶抑制劑（INSTIs）如多替拉韋（DTG）、比克恩丙諾（BIC）、拉替拉韋（RAL）等，不僅抗病毒活性強(qiáng)，且對(duì)骨髓無(wú)明顯抑制，老年患者首選。需注意：DTG在老年腎功能不全（eGFR<30ml/min）患者中需調(diào)整劑量；BIC因藥物相互作用少（與PPIs無(wú)相互作用），適合需長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）的老年患者。ART藥物選擇：優(yōu)先“骨髓低毒性、老年友好型”方案PIs及NNRTIs的選擇：謹(jǐn)慎評(píng)估藥物相互作用-PIs：達(dá)蘆那韋（DRV）/利托那韋（RTV）因需RTV增效，易與老年常用藥物（如降脂藥、抗凝藥）發(fā)生相互作用，僅用于耐藥或復(fù)雜患者；推薦使用“低RTV或無(wú)RTV方案”（如DRV/c）。-NNRTIs：依非韋倫（EFV）因中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性及QT間期延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)，老年患者（尤其合并認(rèn)知障礙或心血管疾?。┥饔?；利匹韋林（RPV）耐受性較好，但需空腹服用，可能影響老年患者依從性；新一代NNRTIs如多拉韋林（DOR）安全性更優(yōu)。ART藥物選擇：優(yōu)先“骨髓低毒性、老年友好型”方案長(zhǎng)效注射劑（LA-ART）的應(yīng)用：簡(jiǎn)化方案，提高依從性對(duì)于老年ART依從性差（如認(rèn)知障礙、行動(dòng)不便）或口服藥物不良反應(yīng)明顯者，可考慮LA-ART（如卡博特韋+利匹韋林，每月1次注射）。研究顯示，老年患者LA-ART的病毒學(xué)抑制率與口服方案相當(dāng)，且貧血發(fā)生率降低15%-20%。ART劑量調(diào)整：基于老年患者藥代動(dòng)力學(xué)（PK）特點(diǎn)腎功能不全患者的劑量調(diào)整老年患者CKD發(fā)生率高（≥65歲約30%），需根據(jù)eGFR調(diào)整藥物劑量：-TDF：eGFR<30ml/min時(shí)禁用，換用TAF（eGFR≥15ml/min無(wú)需調(diào)整）；-ABC：eGFR<30ml/min時(shí)減量至200mgbid；-DTG：eGFR<30ml/min時(shí)減量至30mgqd（片劑）或50mgqd（分散片）。01030204ART劑量調(diào)整：基于老年患者藥代動(dòng)力學(xué)（PK）特點(diǎn)肝功能不全患者的劑量調(diào)整老年患者肝血流量下降，藥物代謝減慢，Child-PughB級(jí)以上者需調(diào)整PIs、NNRTIs等經(jīng)肝臟代謝藥物的劑量（如利托那韋在Child-PughC級(jí)時(shí)禁用）。ART劑量調(diào)整：基于老年患者藥代動(dòng)力學(xué)（PK）特點(diǎn)藥物相互作用的預(yù)防與管理老年患者平均服用5-9種藥物，ART與慢性病藥物（如華法林、地高辛、他汀類(lèi)）相互作用風(fēng)險(xiǎn)高：01-避免ART與CYP3A4強(qiáng)抑制劑/誘導(dǎo)劑聯(lián)用（如克拉霉素與利托那韋聯(lián)用增加腎毒性）；02-使用相互作用少的藥物（如BIC與PPIs、他汀類(lèi)聯(lián)用無(wú)需調(diào)整劑量）；03-治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）：對(duì)于治療窗窄的藥物（如華法林、地高辛），定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，調(diào)整劑量。04ART啟動(dòng)時(shí)機(jī)與監(jiān)測(cè)策略1.ART啟動(dòng)時(shí)機(jī)：早期啟動(dòng)，兼顧貧血狀態(tài)對(duì)于HIV相關(guān)貧血，無(wú)論CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，均建議盡早啟動(dòng)ART（尤其Hb<90g/L時(shí)），以快速抑制病毒、減輕炎癥反應(yīng)、改善貧血。合并活動(dòng)性結(jié)核的老年患者，可先啟動(dòng)抗結(jié)核治療2-8周后再啟動(dòng)ART，以減少免疫重建炎癥綜合征（IRIS）風(fēng)險(xiǎn)。ART啟動(dòng)時(shí)機(jī)與監(jiān)測(cè)策略貧血監(jiān)測(cè)與ART方案調(diào)整-基線評(píng)估：?jiǎn)?dòng)ART前檢測(cè)血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、鐵代謝（血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）、維生素B12、葉酸、腎功能、EPO水平；01-病毒學(xué)失敗者：若病毒載量>1000copies/ml，需行基因檢測(cè)調(diào)整ART方案，避免耐藥株加重貧血。03-治療中監(jiān)測(cè)：?jiǎn)?dòng)ART后每4周檢測(cè)血常規(guī)1次，直至Hb穩(wěn)定；若Hb較基線下降>20g/L或出現(xiàn)重度貧血，需評(píng)估ART藥物毒性（如停用AZT，換用TAF/ABC）、合并感染或營(yíng)養(yǎng)缺乏；0204抗病毒治療支持下的綜合貧血管理策略抗病毒治療支持下的綜合貧血管理策略ART雖能從病因上改善貧血，但多數(shù)老年患者仍需聯(lián)合針對(duì)性支持治療，以下從營(yíng)養(yǎng)支持、促紅細(xì)胞生成、輸血管理、合并癥干預(yù)四方面展開(kāi)。營(yíng)養(yǎng)支持：糾正缺乏，改善造血原料鐵缺乏的管理：精準(zhǔn)評(píng)估，避免“盲目補(bǔ)鐵”-診斷標(biāo)準(zhǔn)：老年慢性感染患者鐵缺乏需滿足“血清鐵<30μg/dL+轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%+鐵蛋白<100ng/mL”（ACD患者鐵蛋白可正常，需結(jié)合轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度判斷）。-補(bǔ)鐵策略：-口服鐵劑：首選多糖鐵復(fù)合物（150mgqd），餐后服用減少胃腸道反應(yīng)；避免與鈣劑、PPIs同服（影響吸收）；療程3-6個(gè)月，待鐵蛋白>50ng/mL、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>20%后停藥；-靜脈鐵劑：適用于口服鐵劑無(wú)效、明顯功能性鐵缺乏（如CRP>20mg/L）或合并消化道出血者，首選蔗糖鐵（100mg靜脈滴注qw×1周，后續(xù)每2周100mg至Hb恢復(fù)），總劑量計(jì)算公式：[目標(biāo)Hb-實(shí)際Hb]×0.33×體重（kg）+500mg。營(yíng)養(yǎng)支持：糾正缺乏，改善造血原料葉酸與維生素B12的補(bǔ)充-葉酸：推薦劑量400-800μgqd，尤其長(zhǎng)期服用AZT、合并巨幼細(xì)胞性貧血者；-維生素B12：肌注（500μg每周1次×4周，后續(xù)每月1次）適用于吸收障礙（如萎縮性胃炎、回腸切除）或缺乏者，口服劑型（500μgqd）適用于輕度缺乏者。營(yíng)養(yǎng)支持：糾正缺乏，改善造血原料蛋白質(zhì)與能量支持老年患者每日蛋白質(zhì)攝入量≥1.0-1.2g/kg（如60kg患者需60-72g/d），優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、魚(yú)肉）；對(duì)于食欲減退者，可口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如全營(yíng)養(yǎng)粉200mlbid）。促紅細(xì)胞生成（EPO）治療：嚴(yán)格把握適應(yīng)證與劑量適應(yīng)證-符合腎性貧血標(biāo)準(zhǔn)（eGFR<60ml/min且Hb<100g/L），且EPO水平<500mU/mL；-非腎性貧血（如ACD）經(jīng)ART及營(yíng)養(yǎng)支持治療3個(gè)月Hb仍<90g/L，且排除鐵缺乏、出血、溶血等因素。促紅細(xì)胞生成（EPO）治療：嚴(yán)格把握適應(yīng)證與劑量治療方案-初始劑量：EPOα100-150IU/kg皮下注射每周3次（或EPOβ10000IU皮下注射每周3次）；-劑量調(diào)整：每2周檢測(cè)Hb，目標(biāo)Hb110-120g/L（避免>130g/L，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）；若Hb增加<10g/L/月，需增加劑量50%；若Hb增加>20g/L/月，減少劑量25%；-療程：持續(xù)至Hb穩(wěn)定≥110g/L后，逐漸減量至維持劑量（如每周1-2次）。促紅細(xì)胞生成（EPO）治療：嚴(yán)格把握適應(yīng)證與劑量不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)血壓（EPO可能升高血壓）、血鉀（EPO促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，需補(bǔ)鉀）、血栓風(fēng)險(xiǎn)（尤其老年合并心血管疾病者）。輸血管理：嚴(yán)格把握指征，避免過(guò)度輸血輸血指征-絕對(duì)指征：Hb<70g/L或合并活動(dòng)性出血、心力衰竭、嚴(yán)重組織缺氧；-相對(duì)指征：Hb70-90g/L且伴有明顯癥狀（如胸痛、意識(shí)障礙）或需緊急手術(shù)者。輸血管理：嚴(yán)格把握指征，避免過(guò)度輸血輸血策略-成分輸血：首選懸浮紅細(xì)胞，每次輸注2U（約400ml），輸注速度≤1ml/kg/h（避免循環(huán)超負(fù)荷）；-輸血后管理：輸血后24小時(shí)檢測(cè)Hb，評(píng)估療效；多次輸血者需監(jiān)測(cè)鐵蛋白（避免鐵過(guò)載，>1000ng/mL時(shí)需去鐵治療）。輸血管理：嚴(yán)格把握指征，避免過(guò)度輸血輸血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防-嚴(yán)格輸血前檢查（血型、交叉配血、傳染病篩查）；01-預(yù)防輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）：避免使用血漿富含抗體的獻(xiàn)血者血液；02-減少不必要的輸血：老年患者貧血耐受性差，但輸血風(fēng)險(xiǎn)（如感染、免疫抑制）高于年輕患者，需嚴(yán)格權(quán)衡利弊。03合并癥與并發(fā)癥的干預(yù)慢性炎癥的控制-優(yōu)化ART，快速抑制病毒載量（目標(biāo)<20copies/ml）；-對(duì)于CRP持續(xù)>10mg/L者，可考慮小劑量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松5mgqd×2-4周）或抗炎治療（如他汀類(lèi)、ACEI），但需警惕感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)。合并癥與并發(fā)癥的干預(yù)機(jī)會(huì)性感染的預(yù)防與治療-CMV視網(wǎng)膜炎、MAC感染等可導(dǎo)致貧血，需定期監(jiān)測(cè)CMVDNA、血培養(yǎng)，一旦確診盡早啟動(dòng)抗感染治療（更昔洛韋、克拉霉素等）。合并癥與并發(fā)癥的干預(yù)合并癥的管理STEP3STEP2STEP1-CKD：合并腎性貧血者需聯(lián)用EPO與鐵劑，目標(biāo)Hb100-120g/L；-心血管疾?。贺氀杉又匦募∪毖杩刂蒲獕?、心率，改善冠狀動(dòng)脈灌注；-消化道出血：老年患者常見(jiàn)出血原因?yàn)橄詽?、血管畸形，需行胃鏡、腸鏡檢查，明確病因后止血治療。05老年慢性感染相關(guān)貧血的全程管理與挑戰(zhàn)應(yīng)對(duì)多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的應(yīng)用老年慢性感染相關(guān)貧血的管理涉及感染科、血液科、老年科、營(yíng)養(yǎng)科、藥學(xué)部等多學(xué)科，建議建立MDT團(tuán)隊(duì)：-感染科：負(fù)責(zé)ART方案制定與調(diào)整；-血液科：負(fù)責(zé)貧血類(lèi)型鑒別、EPO及鐵劑使用指導(dǎo)；-老年科：評(píng)估老年綜合功能（如ADL、IADL）、合并癥及藥物相互作用；-營(yíng)養(yǎng)科：制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案；-藥學(xué)部：監(jiān)測(cè)藥物濃度、管理不良反應(yīng)。MDT定期病例討論（如每月1次），可顯著提高診斷準(zhǔn)確率及治療有效率（研究顯示MDT模式可使老年患者貧血改善率提高25%-30%）。個(gè)體化治療方案的制定與動(dòng)態(tài)調(diào)整老年患者的個(gè)體化治療需基于“年齡、合并癥、貧血類(lèi)型、治療目標(biāo)”綜合評(píng)估：-低風(fēng)險(xiǎn)老年患者（年齡65-75歲，合并癥≤2種，輕度貧血）：以ART優(yōu)化+營(yíng)養(yǎng)支持為主，避免過(guò)度治療；-高風(fēng)險(xiǎn)老年患者（年齡>75歲，合并癥≥3種，中重度貧血）：積極ART+EPO/鐵劑+輸血支持，同時(shí)加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)；-臨終關(guān)懷患者：以癥狀緩解、生活質(zhì)量改善為目標(biāo)，避免有創(chuàng)檢查及過(guò)度治療。長(zhǎng)期隨訪與患者教育隨訪計(jì)劃-穩(wěn)定期患者：每3個(gè)月檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、病毒載量；01-貧血未糾正者：每月檢測(cè)鐵代謝、EPO水平，調(diào)整治療方案；02-合并CKD或心血管疾病者：增加心電圖、心臟超聲等檢查頻率。03長(zhǎng)期隨訪與患者教育患者教育-用藥指導(dǎo)：告知ART及貧血治療藥物的用法、不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施（如鐵劑避免與茶同服）；-自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者及家屬識(shí)別貧血癥狀（如乏力、氣促），定期測(cè)量血壓、心率；-生活方式：建議適度運(yùn)動(dòng)（如散步、太極）、戒煙限酒、避免過(guò)度勞累。010203臨床挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略挑戰(zhàn)一：貧血機(jī)制復(fù)雜，鑒別診斷困難-應(yīng)對(duì)策略：完善骨髓穿刺、鐵代謝、EPO等檢查，結(jié)合臨床資料綜合判斷；必要時(shí)會(huì)診血液科，