動(dòng)脈與深靜脈穿刺是臨床診斷、監(jiān)測(cè)及治療的核心操作技術(shù)，其規(guī)范性直接影響診療質(zhì)量與患者安全。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從操作前評(píng)估、流程實(shí)施到并發(fā)癥處理，系統(tǒng)闡述兩類穿刺的規(guī)范要點(diǎn)，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供實(shí)用參考。一、動(dòng)脈穿刺操作規(guī)范動(dòng)脈穿刺常用于血?dú)夥治?、有?chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、血管活性藥物輸注等場(chǎng)景，以橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈為主要穿刺路徑（以下以橈動(dòng)脈為例詳述，其他路徑可參考調(diào)整）。（一）操作前評(píng)估與準(zhǔn)備1.患者評(píng)估明確穿刺目的，評(píng)估穿刺部位血管條件（搏動(dòng)強(qiáng)度、有無畸形）；完善凝血功能、血小板計(jì)數(shù)檢查（出血傾向者需謹(jǐn)慎）。橈動(dòng)脈穿刺時(shí)需行Allen試驗(yàn)：患者握拳，同時(shí)按壓橈、尺動(dòng)脈，松開尺動(dòng)脈后若手掌10秒內(nèi)轉(zhuǎn)紅（陰性），提示尺動(dòng)脈代償良好，可選擇橈動(dòng)脈穿刺。2.物品準(zhǔn)備無菌動(dòng)脈穿刺包（含穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器/鞘管）、碘伏/酒精消毒用品、2%利多卡因（局麻用）、肝素鹽水（沖管用）、無菌敷料、加壓止血帶（或彈力繃帶）。3.環(huán)境準(zhǔn)備操作區(qū)域清潔，鋪無菌巾；操作者洗手、戴口罩帽子、無菌手套，嚴(yán)格遵循無菌操作原則。（二）操作流程1.定位與標(biāo)記患者仰臥，腕部伸直略外展，墊小枕使腕關(guān)節(jié)背屈約30°。觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處（橈骨莖突近端1~2cm、掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間），用記號(hào)筆標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)。2.消毒與局麻以穿刺點(diǎn)為中心，直徑≥10cm范圍消毒（碘伏兩遍或酒精三遍），待干后鋪無菌洞巾。若患者耐受差，于穿刺點(diǎn)皮下注射1~2ml利多卡因（回抽無血后推注）行局部麻醉。3.穿刺與置管持20~22G動(dòng)脈穿刺針，與皮膚呈30°~45°角、朝近心端方向進(jìn)針（針尖斜面向上）。見鮮紅色、搏動(dòng)性回血后，降低穿刺針角度（約15°）并向前推進(jìn)2~3mm，固定針體，經(jīng)針腔送入導(dǎo)絲（導(dǎo)絲前端柔軟，避免暴力推送）。導(dǎo)絲進(jìn)入約15~20cm（成人）后，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器（或鞘管），擴(kuò)張皮膚及血管后退出擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲置入動(dòng)脈導(dǎo)管（或鞘管）。退出導(dǎo)絲，回抽導(dǎo)管見動(dòng)脈血后，用肝素鹽水沖洗，連接測(cè)壓裝置或輸液系統(tǒng)。4.加壓止血拔除導(dǎo)管后，用無菌紗布或彈力繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn)，橈動(dòng)脈穿刺需壓迫15~30分鐘（根據(jù)凝血情況調(diào)整）。期間觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、腫脹，患者有無手部麻木、皮溫降低等缺血表現(xiàn)。（三）質(zhì)量控制與安全要點(diǎn)無菌操作貫穿全程，穿刺包過期、污染時(shí)嚴(yán)禁使用；操作者手套破損需立即更換。穿刺角度與深度需根據(jù)患者體型調(diào)整：肥胖患者適當(dāng)增加進(jìn)針角度和深度，消瘦患者則減小角度、淺進(jìn)針。置管后需確認(rèn)導(dǎo)管位置正確（如測(cè)壓波形為動(dòng)脈波形、血?dú)饨Y(jié)果符合動(dòng)脈血特征），避免誤入靜脈或血管夾層。（四）并發(fā)癥識(shí)別及處理1.出血與血腫：壓迫不當(dāng)或凝血異常所致。滲血時(shí)延長壓迫時(shí)間，血腫早期冷敷（24小時(shí)內(nèi)）、后期熱敷；血腫較大或壓迫神經(jīng)血管時(shí)需外科會(huì)診。2.感染：穿刺部位紅腫、滲液或發(fā)熱（導(dǎo)管相關(guān)感染）。輕度感染局部換藥+抗生素；嚴(yán)重時(shí)拔管，留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。3.動(dòng)脈栓塞：導(dǎo)管血栓或?qū)Ыz損傷血管內(nèi)膜所致，表現(xiàn)為手部皮溫降低、疼痛、麻木。立即拔管，評(píng)估栓塞范圍，必要時(shí)尿激酶溶栓或外科取栓。4.神經(jīng)損傷：穿刺損傷橈神經(jīng)淺支可致手部麻木，多為暫時(shí)性，予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，避免壓迫刺激。二、深靜脈穿刺操作規(guī)范深靜脈穿刺常用于中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、長期輸液、血液凈化等場(chǎng)景，以頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈為主要路徑（以下以頸內(nèi)靜脈中路為例詳述，其他路徑見注意事項(xiàng)）。（一）操作前評(píng)估與準(zhǔn)備1.患者評(píng)估明確穿刺目的，評(píng)估穿刺部位（有無感染、血栓史、外傷史）；完善凝血功能、血小板、心肺功能檢查（鎖骨下穿刺需評(píng)估肺功能，降低氣胸風(fēng)險(xiǎn)）。2.物品準(zhǔn)備深靜脈穿刺包（含穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、中心靜脈導(dǎo)管）、碘伏/酒精、2%利多卡因、肝素鹽水、無菌敷料、超聲儀（推薦超聲引導(dǎo)，提高成功率、降低并發(fā)癥）。3.環(huán)境準(zhǔn)備同動(dòng)脈穿刺；頸內(nèi)/鎖骨下穿刺時(shí)，患者去枕平臥、頭偏向?qū)?cè)；鎖骨下穿刺可略抬高肩部。（二）操作流程（超聲引導(dǎo)下）1.超聲定位用高頻線陣超聲探頭探查頸內(nèi)靜脈（位于頸總動(dòng)脈外側(cè)，可加壓變形），標(biāo)記穿刺點(diǎn)（胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭形成的三角頂點(diǎn)，約平環(huán)狀軟骨水平）。2.消毒與局麻以穿刺點(diǎn)為中心，直徑≥15cm消毒，鋪無菌洞巾。于穿刺點(diǎn)皮下及深部注射利多卡因（回抽無血后推注）行局部麻醉。3.穿刺與置管持18G穿刺針，與皮膚呈30°~45°角、朝同側(cè)乳頭方向進(jìn)針（持續(xù)負(fù)壓回抽）。回抽出暗紅色血液（提示進(jìn)入靜脈）后，固定針體，經(jīng)針腔送入導(dǎo)絲（成人通常送入20~30cm，避免進(jìn)入右心房過深）。退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器（旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，擴(kuò)張皮膚及血管），退出擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管（頸內(nèi)/鎖骨下穿刺導(dǎo)管長度通常12~15cm，股靜脈20~25cm）。退出導(dǎo)絲，回抽導(dǎo)管各腔見回血后，用肝素鹽水沖洗，連接輸液系統(tǒng)或測(cè)壓裝置。4.固定與敷料用縫線或無菌敷貼固定導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)覆蓋無菌透明敷料，標(biāo)注穿刺日期、時(shí)間。（三）質(zhì)量控制與安全要點(diǎn)超聲引導(dǎo)是安全穿刺的核心：可清晰區(qū)分動(dòng)靜脈、避免誤穿動(dòng)脈，尤其適用于肥胖、解剖變異患者。鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，進(jìn)針角度應(yīng)低于鎖骨（避免刺破胸膜頂），成人進(jìn)針深度通常3~5cm；股靜脈穿刺時(shí)，定位在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5~1cm（搏動(dòng)最明顯處內(nèi)側(cè)）。導(dǎo)管尖端位置需確認(rèn)：胸片（頸內(nèi)/鎖骨下穿刺后）或超聲（股靜脈），確保在腔靜脈內(nèi)（上腔靜脈下段或右心房入口上方），避免異位。（四）并發(fā)癥識(shí)別及處理1.氣胸/血胸（鎖骨下、頸內(nèi)穿刺常見）：表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、血氧下降。氣胸量少可吸氧觀察，量多（肺壓縮＞30%）需胸腔閉式引流；血胸需胸穿或引流，必要時(shí)外科干預(yù)。2.誤穿動(dòng)脈：回抽鮮紅色、搏動(dòng)性血液時(shí)，立即退出穿刺針，加壓壓迫穿刺點(diǎn)15~30分鐘（頸內(nèi)動(dòng)脈壓迫需更久，避免血腫壓迫氣道）。3.深靜脈血栓：穿刺側(cè)肢體腫脹、疼痛，超聲可確診。處理包括抗凝（低分子肝素、華法林）、溶栓（導(dǎo)管內(nèi)或全身溶栓），嚴(yán)重時(shí)需取栓；感染合并血栓需拔管。4.空氣栓塞：罕見但致命，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、低血壓。立即置患者于左側(cè)頭低足高位（避免空氣進(jìn)入右心室流出道），高流量吸氧，必要時(shí)經(jīng)皮穿刺抽氣。三、總結(jié)動(dòng)脈與深靜脈