PAGE村衛(wèi)生站醫(yī)保監(jiān)管制度一、總則（一）目的為加強村衛(wèi)生站醫(yī)保服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩?，提高醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生站及其工作人員在提供醫(yī)保服務(wù)過程中的行為規(guī)范與監(jiān)督管理。（三）基本原則1.依法監(jiān)管原則：嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，對村衛(wèi)生站醫(yī)保服務(wù)進行監(jiān)督管理。2.保障基金安全原則：確保醫(yī)保基金?？顚Ｓ?，防止基金浪費、流失和騙取行為。3.規(guī)范服務(wù)原則：規(guī)范村衛(wèi)生站醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員合法權(quán)益。4.信息公開原則：及時公開醫(yī)保服務(wù)信息，接受社會監(jiān)督。二、醫(yī)保服務(wù)管理（一）人員資質(zhì)管理1.村衛(wèi)生站從事醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并經(jīng)醫(yī)保部門備案。2.定期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保政策法規(guī)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保其熟悉醫(yī)保服務(wù)要求。（二）服務(wù)協(xié)議管理1.村衛(wèi)生站應(yīng)與醫(yī)保部門簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。2.嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議約定，按照協(xié)議要求提供醫(yī)保服務(wù)。（三）診療服務(wù)規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療診療規(guī)范和操作規(guī)程，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。2.準(zhǔn)確記錄患者診療信息，包括病歷、處方、檢查報告等，確保信息真實、完整、可追溯。（四）藥品管理1.嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購、驗收、儲存、保管制度，確保藥品質(zhì)量安全。2.按照醫(yī)保藥品目錄范圍用藥，不得使用目錄外藥品（除急救、搶救等特殊情況外）。3.建立藥品出入庫臺賬，記錄藥品購進、使用、庫存情況。（五）收費管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高或降低收費標(biāo)準(zhǔn)。2.規(guī)范收費行為，使用合法有效的票據(jù)，不得重復(fù)收費、分解收費等。三、醫(yī)?；鸨O(jiān)管（一）基金使用監(jiān)督1.醫(yī)保部門定期對村衛(wèi)生站醫(yī)保基金使用情況進行檢查，包括基金收支、賬目記錄等。2.村衛(wèi)生站應(yīng)建立醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部監(jiān)督機制，定期進行自查自糾。（二）費用結(jié)算管理1.按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和時間，及時準(zhǔn)確報送醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)。2.確保結(jié)算數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確，不得虛報、多報醫(yī)保費用。（三）違規(guī)行為處理1.對發(fā)現(xiàn)的村衛(wèi)生站醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保部門將依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及服務(wù)協(xié)議進行處理。2.違規(guī)行為包括但不限于：掛床住院、分解住院、冒名頂替就醫(yī)、不合理診療收費、超目錄范圍用藥等。3.處理方式包括：責(zé)令限期整改、追回違規(guī)費用、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等。四、信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.村衛(wèi)生站應(yīng)按照醫(yī)保部門要求，使用統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息傳輸準(zhǔn)確、及時。2.妥善保管醫(yī)保信息系統(tǒng)賬號密碼，不得泄露或轉(zhuǎn)借他人使用。（二）參保人員信息管理1.嚴(yán)格保護參保人員信息安全，不得泄露參保人員個人隱私。2.準(zhǔn)確記錄參保人員就醫(yī)信息，為參保人員提供便捷的醫(yī)保服務(wù)查詢。五、投訴舉報處理（一）投訴舉報渠道1.設(shè)立專門的醫(yī)保投訴舉報電話、郵箱或信箱，接受參保人員及社會各界的投訴舉報。2.在村衛(wèi)生站顯著位置公布投訴舉報渠道信息。（二）投訴舉報處理流程1.接到投訴舉報后，應(yīng)及時登記并進行調(diào)查核實。2.對于查證屬實的投訴舉報，按照規(guī)定進行處理，并及時向投訴舉報人反饋處理結(jié)果。六、培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保政策培訓(xùn)1.定期組織村衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，提高其政策水平和業(yè)務(wù)能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保基金監(jiān)管要求等。（二）醫(yī)保宣傳1.向參保人員宣傳醫(yī)保政策、報銷流程、就醫(yī)注意事項等，提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉度。2.通過村廣