PAGE社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保管理制度一、總則（一）目的為加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，維護參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)和行業(yè)標準，結(jié)合本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全體工作人員及在本站就醫(yī)的醫(yī)保參保人員。（三）基本原則1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)?；鸢踩?、有效運行。2.以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，保障參保人員基本醫(yī)療需求。3.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。4.加強內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)保管理工作機制，提高醫(yī)保管理水平。二、醫(yī)保管理組織與職責（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導小組成立以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站站長為組長，各科室負責人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導小組。負責全面領(lǐng)導和管理本站醫(yī)保工作，研究制定醫(yī)保管理工作計劃、措施和制度，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站綜合辦公室，負責具體組織實施醫(yī)保管理工作。其主要職責包括：1.貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，制定本站醫(yī)保管理工作制度和流程，并組織實施。2.負責與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，反饋本站醫(yī)保工作情況。3.對本站醫(yī)保服務(wù)行為進行日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。4.負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理和維護，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準確、及時上傳。5.組織開展醫(yī)保政策宣傳和培訓工作，提高工作人員和參保人員的醫(yī)保政策知曉率。6.受理參保人員的醫(yī)保投訴和舉報，及時處理并反饋處理結(jié)果。（三）各科室職責1.臨床科室嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范，為參保人員提供合理、有效的醫(yī)療服務(wù)。負責本科室醫(yī)保患者的就醫(yī)管理，準確記錄患者基本信息和診療情況，確保醫(yī)保信息真實、完整。按照醫(yī)保規(guī)定合理用藥、合理檢查、合理治療，控制醫(yī)療費用，避免浪費醫(yī)?；?。積極配合醫(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查工作，及時整改存在的問題。2.藥房嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，確保所售藥品在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。建立健全藥品管理制度，規(guī)范藥品采購、儲存、發(fā)放等環(huán)節(jié)，保證藥品質(zhì)量。認真核對醫(yī)?；颊叩奶幏?，準確劃價、收費，杜絕不合理用藥和藥品費用違規(guī)行為。配合醫(yī)保管理部門做好藥品目錄調(diào)整和醫(yī)保藥品費用統(tǒng)計工作。3.收費室嚴格執(zhí)行醫(yī)保收費標準，準確收取醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用。認真核對醫(yī)?；颊叩纳矸菪畔⒑歪t(yī)保待遇，確保收費準確無誤。及時將醫(yī)保收費信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，保證醫(yī)保費用結(jié)算的及時性和準確性。配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保費用結(jié)算和對賬工作。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）就醫(yī)服務(wù)1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)在顯著位置公示醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、服務(wù)項目、收費標準等信息，方便參保人員了解。2.工作人員應(yīng)熱情接待參保患者，主動引導患者就醫(yī)，耐心解答患者的疑問。3.嚴格執(zhí)行首診負責制，對參保患者進行認真檢查、診斷和治療，不得推諉、拒診患者。4.為參?；颊呓㈤T診病歷，詳細記錄患者的基本信息、病史、癥狀、診斷、治療經(jīng)過等內(nèi)容，確保病歷書寫規(guī)范、完整。（二）診療服務(wù)1.臨床醫(yī)生應(yīng)嚴格按照診療規(guī)范和醫(yī)保政策為參?；颊咛峁┰\療服務(wù)，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。2.不得分解住院、掛床住院，嚴禁偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、騙取醫(yī)保基金。3.嚴格掌握出入院標準，及時為符合出院條件的患者辦理出院手續(xù)，不得拖延住院時間。4.開展醫(yī)療服務(wù)項目應(yīng)符合醫(yī)保規(guī)定，不得擅自開展醫(yī)保目錄外的診療項目和服務(wù)設(shè)施。（三）藥品管理1.藥房應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，不得使用目錄外藥品替代目錄內(nèi)藥品。2.加強藥品采購管理，確保藥品質(zhì)量，降低藥品成本。3.按照藥品說明書和診療規(guī)范合理用藥，嚴格控制藥品劑量和療程，避免濫用藥品。4.建立藥品庫存管理制度，定期盤點藥品，確保賬實相符。（四）收費管理1.收費室應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保收費標準，不得擅自提高或降低收費標準。2.認真核對醫(yī)保患者的身份信息和醫(yī)保待遇，確保收費準確無誤。3.按照醫(yī)保結(jié)算要求，及時準確地將醫(yī)保患者的醫(yī)療費用信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。4.嚴格執(zhí)行收費票據(jù)管理制度，妥善保管收費票據(jù)，不得丟失、損毀。四、醫(yī)保費用結(jié)算管理（一）結(jié)算流程1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)在每月規(guī)定時間內(nèi)，將上月醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用明細數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對上傳的數(shù)據(jù)進行審核，審核通過后，按照規(guī)定的結(jié)算方式與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進行費用結(jié)算。3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站收到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的結(jié)算款后，應(yīng)及時核對賬目，確保結(jié)算金額準確無誤。（二）結(jié)算要求1.上傳的醫(yī)保費用數(shù)據(jù)應(yīng)真實、準確、完整，與醫(yī)療文書和收費票據(jù)一致。2.嚴格按照醫(yī)保結(jié)算政策和規(guī)定的結(jié)算周期進行結(jié)算，不得拖延或拒付醫(yī)保費用。3.對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核提出的問題，應(yīng)及時核實并整改，確保醫(yī)保費用結(jié)算順利進行。五、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保管理辦公室定期對本站醫(yī)保服務(wù)行為進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括就醫(yī)服務(wù)、診療服務(wù)、藥品管理、收費管理等方面。2.建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控機制，通過抽查病歷、檢查收費票據(jù)、核對醫(yī)保信息等方式，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。3.對醫(yī)保患者進行滿意度調(diào)查，了解患者對醫(yī)保服務(wù)的意見和建議，不斷改進醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。（二）考核制度1.制定醫(yī)保工作考核標準，對各科室及工作人員的醫(yī)保管理工作進行量化考核。2.考核結(jié)果與科室和個人的績效掛鉤，對醫(yī)保管理工作成績突出的科室和個人給予獎勵，對存在違規(guī)行為的科室和個人進行處罰。3.定期召開醫(yī)保管理工作會議，通報醫(yī)保監(jiān)督檢查和考核情況，分析存在的問題，提出改進措施和建議。六、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.下列行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：分解住院、掛床住院。偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、騙取醫(yī)?；?。超目錄范圍用藥、診療、收費。串換藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施。推諉、拒診患者。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。（二）處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時進行調(diào)查核實，并根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，按照以下規(guī)定進行處理：情節(jié)較輕的，給予警告、批評教育，并責令限期整改。情節(jié)較重的，扣除相關(guān)科室和個人的績效獎金，并視情況暫停醫(yī)保服務(wù)資格。情節(jié)嚴重的，追回違規(guī)騙取的醫(yī)?；?，取消醫(yī)保定點資格，并依法追究相關(guān)人員的責任。2.對醫(yī)保違規(guī)行為的處理結(jié)果應(yīng)及時通報全站工作人員，起到警示作用，防止類似問題再次發(fā)生。七、醫(yī)保政策宣傳與培訓（一）宣傳工作1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)通過多種形式廣泛宣傳醫(yī)保政策，如在站內(nèi)設(shè)置宣傳欄、發(fā)放宣傳資料、開展專題講座等，提高參保人員的醫(yī)保政策知曉率。2.及時向參保人員宣傳醫(yī)保新政策、新規(guī)定，解答參保人員關(guān)心的醫(yī)保問題，增強參保人員對醫(yī)保工作的理解和支持。（二）培訓工作1.定期組織全站工作人員參加醫(yī)保政策培訓，培訓內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服