PAGE村衛(wèi)生室醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度一、總則（一）制定目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障參保人員權(quán)益，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，根據(jù)國(guó)家及地方相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本地區(qū)內(nèi)所有納入醫(yī)保定點(diǎn)的村衛(wèi)生室及其相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)、政策規(guī)定，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作合法合規(guī)。2.公平公正原則：對(duì)所有參保人員一視同仁，公平對(duì)待村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸾Y(jié)算的公正性。3.準(zhǔn)確及時(shí)原則：準(zhǔn)確記錄和核算醫(yī)保費(fèi)用，及時(shí)完成結(jié)算工作，保障參保人員就醫(yī)結(jié)算權(quán)益，提高醫(yī)保基金使用效率。4.便民高效原則：優(yōu)化結(jié)算流程，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算，提高村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和效率。二、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算相關(guān)規(guī)定（一）醫(yī)保目錄管理1.村衛(wèi)生室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及地方醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。2.對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)按照規(guī)定的醫(yī)保支付類別和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。3.嚴(yán)禁村衛(wèi)生室使用醫(yī)保目錄外的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，特殊情況需經(jīng)醫(yī)保管理部門批準(zhǔn)。（二）醫(yī)保報(bào)銷政策1.明確村衛(wèi)生室醫(yī)保報(bào)銷范圍和比例，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。2.告知參保人員村衛(wèi)生室醫(yī)保報(bào)銷流程、報(bào)銷所需材料及報(bào)銷注意事項(xiàng)。3.對(duì)于符合醫(yī)保報(bào)銷政策的費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)為參保人員辦理報(bào)銷手續(xù)。（三）醫(yī)保結(jié)算方式1.實(shí)時(shí)結(jié)算：村衛(wèi)生室與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算，參保人員在村衛(wèi)生室就醫(yī)時(shí)，只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。2.定期結(jié)算：對(duì)于不具備實(shí)時(shí)結(jié)算條件的村衛(wèi)生室，可采取定期結(jié)算方式，由村衛(wèi)生室定期將醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算清單報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。三、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程（一）就醫(yī)登記1.參保人員到村衛(wèi)生室就醫(yī)時(shí)，村衛(wèi)生室應(yīng)核對(duì)其醫(yī)保憑證（醫(yī)?？?、電子醫(yī)保憑證等），并通過醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行就醫(yī)登記。2.準(zhǔn)確錄入?yún)⒈Ｈ藛T基本信息、就醫(yī)時(shí)間、就醫(yī)科室、診斷信息等相關(guān)內(nèi)容。（二）費(fèi)用結(jié)算1.村衛(wèi)生室在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后，應(yīng)按照醫(yī)保目錄和報(bào)銷政策，準(zhǔn)確記錄和核算醫(yī)保費(fèi)用。2.對(duì)于實(shí)時(shí)結(jié)算的村衛(wèi)生室，在參保人員就醫(yī)結(jié)束時(shí)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳費(fèi)用明細(xì)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，實(shí)時(shí)完成費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)?；鹬苯又Ц督o村衛(wèi)生室，參保人員支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分。3.對(duì)于定期結(jié)算的村衛(wèi)生室，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（如每月[具體日期]）將醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算清單整理成冊(cè)，報(bào)送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。結(jié)算清單應(yīng)包括參保人員基本信息、就醫(yī)日期、就醫(yī)項(xiàng)目、費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)保報(bào)銷金額等內(nèi)容。（三）審核結(jié)算1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到村衛(wèi)生室報(bào)送的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算清單后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核。2.審核內(nèi)容包括就醫(yī)登記信息的準(zhǔn)確性、費(fèi)用明細(xì)的合理性、醫(yī)保報(bào)銷政策的執(zhí)行情況等。3.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與村衛(wèi)生室溝通核實(shí)，村衛(wèi)生室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供相關(guān)說明或補(bǔ)充材料。經(jīng)審核無(wú)誤后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，將醫(yī)?；鹬Ц督o村衛(wèi)生室。（四）結(jié)算支付1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成審核結(jié)算后，應(yīng)及時(shí)將醫(yī)?；鹬Ц督o村衛(wèi)生室。支付方式可采用銀行轉(zhuǎn)賬等方式。2.村衛(wèi)生室收到醫(yī)?；鸷螅瑧?yīng)及時(shí)核對(duì)金額，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將醫(yī)保報(bào)銷情況告知參保人員。四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理（一）村衛(wèi)生室職責(zé)1.建立健全醫(yī)保費(fèi)用管理制度，明確專人負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作。2.在顯著位置公示醫(yī)保報(bào)銷政策、結(jié)算流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息，方便參保人員了解。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄和報(bào)銷政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保費(fèi)用合理合規(guī)。4.及時(shí)準(zhǔn)確記錄和保存醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算相關(guān)資料，包括就醫(yī)登記信息、費(fèi)用明細(xì)清單、結(jié)算報(bào)表等，保存期限按照國(guó)家及地方規(guī)定執(zhí)行。5.配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和費(fèi)用審核工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和情況說明。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)1.制定和完善醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理辦法及相關(guān)流程，加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)和監(jiān)督。2.負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算信息系統(tǒng)的建設(shè)和維護(hù)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確傳輸。3.及時(shí)審核村衛(wèi)生室報(bào)送的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算清單，按時(shí)完成費(fèi)用結(jié)算和支付工作。4.定期對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取措施解決。5.加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)督檢查力度，對(duì)違規(guī)行為按照規(guī)定進(jìn)行處理。（三）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括就醫(yī)登記、費(fèi)用核算、報(bào)銷政策執(zhí)行、資料保存等方面。2.通過現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)比對(duì)、抽查病歷等方式，核實(shí)村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)行為的真實(shí)性和合規(guī)性。3.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，包括拒付違規(guī)費(fèi)用、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等，并依法追究相關(guān)責(zé)任。五、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與村衛(wèi)生室信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備就醫(yī)登記、費(fèi)用核算、結(jié)算申報(bào)、審核結(jié)算、支付管理、統(tǒng)計(jì)分析等功能，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作的信息化、規(guī)范化。（二）數(shù)據(jù)管理1.村衛(wèi)生室和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保管醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算相關(guān)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。2.數(shù)據(jù)應(yīng)按照規(guī)定的格式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行存儲(chǔ)和傳輸，以便于查詢、統(tǒng)計(jì)和分析。3.建立數(shù)據(jù)備份制度，定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。（三）信息查詢與統(tǒng)計(jì)1.村衛(wèi)生室和參保人員有權(quán)查詢醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算相關(guān)信息，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提供便捷的查詢渠道。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括費(fèi)用支出情況、報(bào)銷比例、就醫(yī)人次等，為醫(yī)保政策調(diào)整和管理決策提供依據(jù)。六、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算爭(zhēng)議處理（一）爭(zhēng)議提出1.村衛(wèi)生室或參保人員對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出爭(zhēng)議。2.爭(zhēng)議提出應(yīng)采用書面形式，說明爭(zhēng)議事項(xiàng)及理由，并提供相關(guān)證據(jù)材料。（二）爭(zhēng)議處理流程1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到爭(zhēng)議申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.組織相關(guān)人員對(duì)爭(zhēng)議事項(xiàng)進(jìn)行會(huì)審，必要時(shí)可邀請(qǐng)專家參與。3.根據(jù)調(diào)查核實(shí)情況和會(huì)審結(jié)果，作出爭(zhēng)議處理決定，并及時(shí)告知村衛(wèi)生室和參保人員。（三）復(fù)議與訴