PAGE醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、工勤人員等。（三）定義1.手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2.洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。3.衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。4.外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。二、手衛(wèi)生管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)制定醫(yī)院手衛(wèi)生管理制度，監(jiān)督制度的執(zhí)行情況，定期對手衛(wèi)生工作進(jìn)行檢查、評估和指導(dǎo)。（二）醫(yī)院感染管理部門醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施手衛(wèi)生工作，開展手衛(wèi)生監(jiān)測與監(jiān)督，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識培訓(xùn)與考核，定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)手衛(wèi)生工作情況。（三）臨床科室臨床科室主任（護(hù)士長）為本科室手衛(wèi)生管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生制度，開展手衛(wèi)生宣傳教育，監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。（四）醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度，掌握正確的手衛(wèi)生方法，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生操作，自覺維護(hù)手衛(wèi)生工作。三、手衛(wèi)生設(shè)施與用品（一）洗手設(shè)施1.醫(yī)院各科室應(yīng)配備足夠數(shù)量的流動(dòng)水洗手設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、洗手液（皂液）等。洗手池應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用，位置合理，易于清潔和維護(hù)。2.洗手池應(yīng)采用非手觸式水龍頭，水龍頭數(shù)量應(yīng)滿足科室醫(yī)務(wù)人員洗手需求，一般每20張床應(yīng)配備1個(gè)水龍頭，單間病房應(yīng)配備獨(dú)立的洗手設(shè)施。3.洗手液（皂液）應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的去污能力和殺菌效果，易于擠壓，方便使用。應(yīng)定期更換洗手液（皂液），保持其清潔衛(wèi)生。（二）干手設(shè)施1.醫(yī)院各科室應(yīng)配備干手設(shè)施，如干手紙巾、干手器等。干手設(shè)施應(yīng)保持良好的運(yùn)行狀態(tài)，能夠及時(shí)、有效地干燥雙手。2.干手紙巾應(yīng)選用質(zhì)量合格、柔軟舒適的產(chǎn)品，避免使用粗糙的紙巾對手部皮膚造成損傷。干手器應(yīng)定期清潔和維護(hù)，確保其正常工作。（三）手消毒劑1.醫(yī)院應(yīng)配備合適的手消毒劑，如速干手消毒劑等。手消毒劑應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有快速殺菌、刺激性小、易揮發(fā)、對皮膚無損傷等特點(diǎn)。2.手消毒劑應(yīng)放置在易于取用的位置，如治療車、病房、手術(shù)室等。應(yīng)定期檢查手消毒劑的有效期和質(zhì)量，及時(shí)更換過期或質(zhì)量不合格的產(chǎn)品。（四）手衛(wèi)生宣傳標(biāo)識1.醫(yī)院應(yīng)在各科室、病房、手術(shù)室、治療室等區(qū)域張貼手衛(wèi)生宣傳標(biāo)識，如海報(bào)、標(biāo)語等，宣傳手衛(wèi)生知識和重要性，提高醫(yī)務(wù)人員和患者的手衛(wèi)生意識。2.手衛(wèi)生宣傳標(biāo)識應(yīng)內(nèi)容簡潔、易懂，具有較強(qiáng)的視覺沖擊力，能夠吸引人們的注意力。四、手衛(wèi)生規(guī)范與要求（一）洗手與衛(wèi)生手消毒1.在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)選擇洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)：在接觸患者的皮膚、黏膜、分泌物、排泄物等后，應(yīng)及時(shí)洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒，以防止交叉感染。接觸患者血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后：如處理傷口、采集血標(biāo)本、接觸患者的引流液等，應(yīng)立即洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒，避免病原體傳播。直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后：在接觸傳染病患者后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行洗手或衛(wèi)生手消毒，防止病原體傳播給其他患者或醫(yī)務(wù)人員。接觸患者周圍環(huán)境及物品后：如接觸患者的床單位、醫(yī)療器械、生活用品等，應(yīng)及時(shí)洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒，減少手部暫居菌的污染。進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前：在進(jìn)行手術(shù)、注射、穿刺等無菌操作前，應(yīng)認(rèn)真洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒，確保手部清潔，防止細(xì)菌污染無菌物品和手術(shù)切口。處理藥物或配餐前：在處理藥物、配餐等操作前，應(yīng)洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒，可以防止藥物污染和食物污染，保障患者安全。2.洗手方法：掌心相對，手指并攏，相互揉搓：雙手掌心相對，用力揉搓，使手掌、手背、手指等部位充分接觸，去除污垢和細(xì)菌。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行：一手手心對手背，沿指縫相互揉搓，然后交換雙手，重復(fù)操作，確保手指縫清潔。掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓：雙手掌心相對，手指交叉，相互揉搓，清潔手指交叉部位。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行：一手彎曲手指，使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，然后交換雙手，清潔手指關(guān)節(jié)部位。將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行：雙手手指尖并攏放在另一手掌心，旋轉(zhuǎn)揉搓，清潔手指尖部位。必要時(shí)增加對手腕的清洗：在洗手過程中，可適當(dāng)增加對手腕的清洗，以確保手部全面清潔。洗手揉搓時(shí)間不少于15秒：按照上述洗手方法，認(rèn)真揉搓雙手，時(shí)間不少于15秒，以保證手部清潔效果。3.衛(wèi)生手消毒方法：取適量的速干手消毒劑于掌心：根據(jù)需要，取適量的速干手消毒劑于掌心，確保能夠覆蓋雙手。按照洗手的揉搓方法進(jìn)行揉搓：按照洗手的揉搓方法，將速干手消毒劑均勻揉搓于雙手的掌心、手背、手指、指縫、關(guān)節(jié)等部位，使消毒劑充分發(fā)揮作用。揉搓至雙手干燥：揉搓至雙手干燥，使速干手消毒劑完全揮發(fā)，達(dá)到消毒效果。衛(wèi)生手消毒揉搓時(shí)間不少于15秒：衛(wèi)生手消毒時(shí)，揉搓時(shí)間不少于15秒，以確保手部暫居菌得到有效殺滅。（二）外科手消毒1.外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員必須進(jìn)行外科手消毒，防止手術(shù)過程中手部細(xì)菌污染手術(shù)切口，引發(fā)手術(shù)部位感染。2.外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：先洗手，后消毒：外科手消毒應(yīng)先進(jìn)行洗手，去除手部污垢和細(xì)菌，然后再進(jìn)行消毒，殺滅手部暫居菌和減少常居菌。不同手術(shù)方式選擇合適的手消毒劑：根據(jù)手術(shù)的類型、風(fēng)險(xiǎn)程度等因素，選擇合適的手消毒劑，確保消毒效果。嚴(yán)格遵守消毒程序和時(shí)間：外科手消毒應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序和時(shí)間進(jìn)行操作，確保消毒質(zhì)量。3.外科手消毒方法：清潔雙手：按照洗手方法，用肥皂（皂液）和流動(dòng)水認(rèn)真清洗雙手，包括手掌、手背、手指、指縫、關(guān)節(jié)等部位，揉搓時(shí)間不少于30秒。沖洗雙手：用流動(dòng)水沖洗雙手，使肥皂（皂液）完全沖洗干凈，避免殘留。擦干雙手：用無菌干手巾或一次性紙巾擦干雙手，注意避免再次污染。消毒雙手：取適量的外科手消毒劑于掌心，按照以下方法進(jìn)行揉搓：掌心相對，手指并攏，相互揉搓：雙手掌心相對，用力揉搓，使手掌、手背、手指等部位充分接觸消毒劑。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行：一手手心對手背，沿指縫相互揉搓，然后交換雙手，重復(fù)操作。掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓：雙手掌心相對，手指交叉，相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行：一手彎曲手指，使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，然后交換雙手。將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行：雙手手指尖并攏放在另一手掌心，旋轉(zhuǎn)揉搓。必要時(shí)增加對手腕的清洗：在揉搓過程中，可適當(dāng)增加對手腕的清洗。揉搓至雙手消毒劑干燥：揉搓至雙手消毒劑干燥，使消毒劑充分發(fā)揮作用，達(dá)到消毒效果。外科手消毒揉搓時(shí)間不少于3分鐘：外科手消毒時(shí)，揉搓時(shí)間不少于3分鐘，以確保手部細(xì)菌得到有效殺滅。五、手衛(wèi)生監(jiān)測與監(jiān)督（一）監(jiān)測1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對手衛(wèi)生情況進(jìn)行監(jiān)測，包括醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性監(jiān)測和手衛(wèi)生效果監(jiān)測。2.手衛(wèi)生依從性監(jiān)測：監(jiān)測方法：采用現(xiàn)場觀察法，觀察醫(yī)務(wù)人員在不同操作環(huán)節(jié)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，記錄觀察時(shí)間、觀察人數(shù)、手衛(wèi)生執(zhí)行人數(shù)等數(shù)據(jù)。監(jiān)測頻率：每月至少進(jìn)行1次手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，每個(gè)科室每次監(jiān)測觀察人數(shù)不少于30人次。結(jié)果分析：對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)算手衛(wèi)生依從率，手衛(wèi)生依從率=手衛(wèi)生執(zhí)行人數(shù)/觀察人數(shù)×100%。分析手衛(wèi)生依從性的影響因素，采取針對性措施提高手衛(wèi)生依從性。3.手衛(wèi)生效果監(jiān)測：監(jiān)測方法：按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求，采集醫(yī)務(wù)人員洗手后或衛(wèi)生手消毒后的手表面樣本，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和檢測，計(jì)算細(xì)菌菌落總數(shù)。監(jiān)測頻率：每季度至少進(jìn)行1次手衛(wèi)生效果監(jiān)測，每個(gè)科室每次監(jiān)測采樣人數(shù)不少于5人。結(jié)果分析：對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，判斷手衛(wèi)生效果是否符合要求。當(dāng)細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2時(shí)，可判為手衛(wèi)生合格；當(dāng)細(xì)菌菌落總數(shù)＞10CFU/cm2時(shí)，應(yīng)分析原因，采取改進(jìn)措施，重新進(jìn)行監(jiān)測，直至手衛(wèi)生效果合格。（二）監(jiān)督1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)加強(qiáng)對手衛(wèi)生工作的日常監(jiān)督，定期對各科室手衛(wèi)生制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。2.監(jiān)督內(nèi)容包括：手衛(wèi)生設(shè)施配備與使用情況：檢查洗手設(shè)施、干手設(shè)施、手消毒劑等是否齊全、完好，是否能夠正常使用。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況：觀察醫(yī)務(wù)人員在不同操作環(huán)節(jié)是否按照手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行洗手、衛(wèi)生手消毒或外科手消毒。手衛(wèi)生宣傳教育情況：檢查科室是否開展手衛(wèi)生宣傳教育活動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員和患者對手衛(wèi)生知識的知曉率。3.對違反手衛(wèi)生制度的行為，醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，如批評教育、績效扣分等，情節(jié)嚴(yán)重的應(yīng)給予相應(yīng)的行政處罰。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等，確保培訓(xùn)工作有序開展。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：如《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等，使醫(yī)務(wù)人員了解手衛(wèi)生工作的法律責(zé)任和規(guī)范要求。2.手衛(wèi)生知識：包括手的生理結(jié)構(gòu)、細(xì)菌種類、傳播途徑、手衛(wèi)生的重要性等，提高醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生的認(rèn)識。3.手衛(wèi)生方法：詳細(xì)講解洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的正確方法、步驟、注意事項(xiàng)等，使醫(yī)務(wù)人員掌握規(guī)范的手衛(wèi)生操作技能。4.手衛(wèi)生監(jiān)測與監(jiān)督：介紹手衛(wèi)生監(jiān)測的方法、指標(biāo)、結(jié)果分析等內(nèi)容，以及手衛(wèi)生監(jiān)督的要求和措施，使醫(yī)務(wù)人員了解手衛(wèi)生工作的質(zhì)量控制方法。（三）培訓(xùn)對象醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員，包括新入職人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員等。（四）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，可以邀請專家進(jìn)行授課，通過講解、演示、案例分析等方式，系統(tǒng)地傳授手衛(wèi)生知識和技能。2.科室培訓(xùn)：各科室應(yīng)定期開展手衛(wèi)生培訓(xùn)，由科室負(fù)責(zé)人或經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，結(jié)合本科室實(shí)際情況，重點(diǎn)講解手衛(wèi)生在本科室的應(yīng)用和注意事項(xiàng)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布手衛(wèi)生相關(guān)的培訓(xùn)資料、視頻等，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)獲取手衛(wèi)生知識。4.現(xiàn)場指導(dǎo)：醫(yī)院感染管理部門和科室管理人員應(yīng)加強(qiáng)對手衛(wèi)生工作的現(xiàn)場指導(dǎo)，及時(shí)糾正醫(yī)務(wù)人員不正確的手衛(wèi)生操作行為，確保手衛(wèi)生規(guī)范的正確執(zhí)行。（五）培訓(xùn)考核1.醫(yī)院應(yīng)建立手衛(wèi)生培訓(xùn)考核制度，對醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生知識和技能進(jìn)行考核，考核結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員的績效考核。2.考核方式可以采用理論考試、實(shí)際操作考核等多種形式，全面評估醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生知識的掌握程度和手衛(wèi)生操作技能水平。3.對考核不合格的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。七、獎(jiǎng)勵(lì)與處罰（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.醫(yī)院對在手衛(wèi)生工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金等。2.表現(xiàn)突出的科室應(yīng)具備以下條件：手衛(wèi)生制度執(zhí)行嚴(yán)格：科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度，手衛(wèi)生依從率高，手衛(wèi)生效果良好。手衛(wèi)生宣傳教育工作扎實(shí)：積極開展手衛(wèi)生宣傳教育活動(dòng)，科室醫(yī)務(wù)人員和患者對手衛(wèi)生知識的知曉率高，手衛(wèi)生意識強(qiáng)。手衛(wèi)生工作創(chuàng)新：在手衛(wèi)生設(shè)施改進(jìn)、手衛(wèi)生管理方法創(chuàng)新等方面取得顯著成效，為醫(yī)院手衛(wèi)生工作做出積極貢獻(xiàn)。3.表現(xiàn)突出的個(gè)人應(yīng)具備以下條件：手衛(wèi)生執(zhí)行規(guī)范：個(gè)人嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行洗手、衛(wèi)生手消毒或外科手消毒，在日常工作中起到模范帶頭作用。積極參與手衛(wèi)生宣傳教育：主動(dòng)參與醫(yī)院或科室組織的手衛(wèi)生宣傳教育活動(dòng)，向患者和同事宣傳手衛(wèi)生知識，提高大眾手衛(wèi)生意識。提出合理化建議：對手衛(wèi)生工作提出合理化建議，并被醫(yī)院采納，對改進(jìn)手衛(wèi)生工作起到積極作用。（二）處罰1.對違反手衛(wèi)生制度的科室和個(gè)人，醫(yī)院將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰，如批評教育、績效扣分、警告、罰款等。2.違反手衛(wèi)生制度的行為包括：手衛(wèi)生依從性差：醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定的操作環(huán)節(jié)未按照手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行洗手、衛(wèi)生手消毒或外