PAGE醫(yī)務人員手衛(wèi)生監(jiān)測制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院感染管理，規(guī)范醫(yī)務人員手衛(wèi)生行為，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體醫(yī)務人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、工勤人員等。二、手衛(wèi)生的定義與重要性（一）定義醫(yī)務人員手衛(wèi)生是指醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程；當手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。（二）重要性1.醫(yī)務人員的手頻繁接觸患者、醫(yī)療設備和環(huán)境，是醫(yī)院感染傳播的重要媒介。做好手衛(wèi)生可有效切斷醫(yī)院感染傳播途徑，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。2.規(guī)范的手衛(wèi)生能保護醫(yī)務人員自身免受感染，減少職業(yè)暴露風險，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康。3.良好的手衛(wèi)生習慣有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，增強患者對醫(yī)療服務的信任。三、手衛(wèi)生設施與用品要求（一）洗手設施1.病房、治療室、換藥室、處置室等應設有流動水洗手設施，配備足夠數(shù)量的洗手池。洗手池應方便醫(yī)務人員使用，位置合理，易于清潔與維護。2.洗手池應采用非手觸式水龍頭，水龍頭應能保證在洗手時提供充足的水流和適宜的水溫，水溫宜控制在30℃40℃。3.洗手池旁應配備清潔劑、干手用品（如一次性紙巾、干手毛巾等），干手用品應保持清潔、干燥，每日更換。（二）速干手消毒劑1.各科室應配備足夠數(shù)量的速干手消毒劑，速干手消毒劑應符合國家相關標準，具有良好的殺菌效果、刺激性小、易干燥、無異味等特點。2.速干手消毒劑應放置在方便取用的位置，如治療車、處置臺、病房床頭等，且應定期檢查其有效期，及時更換過期產(chǎn)品。四、手衛(wèi)生的時機與方法（一）洗手時機1.直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2.接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3.穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5.接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6.處理藥物或配餐前。（二）洗手方法1.濕手：將雙手充分浸濕，取適量肥皂（皂液）涂抹于雙手，揉搓雙手至少15秒，注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫。2.搓揉步驟：按照以下六步搓揉法進行操作：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。3.沖洗：用流動水沖洗雙手，使肥皂（皂液）完全沖凈。4.擦干：用一次性紙巾或干手毛巾擦干雙手，或使用速干手消毒劑干燥雙手。（三）速干手消毒方法1.取適量速干手消毒劑于掌心。2.按照洗手的六步搓揉法進行揉搓，確保消毒劑覆蓋雙手所有皮膚表面，直至雙手干燥。五、監(jiān)測管理（一）監(jiān)測計劃1.醫(yī)院感染管理部門應制定醫(yī)務人員手衛(wèi)生監(jiān)測計劃，明確監(jiān)測科室、監(jiān)測對象、監(jiān)測方法、監(jiān)測頻率等內(nèi)容。2.監(jiān)測科室應涵蓋醫(yī)院所有臨床科室、醫(yī)技科室、手術室、重癥監(jiān)護病房、新生兒病房等重點部門。3.監(jiān)測對象為各科室的醫(yī)務人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等。4.監(jiān)測頻率：重點科室（如重癥監(jiān)護病房、手術室、新生兒病房等）每周監(jiān)測1次，其他科室每月監(jiān)測1次。（二）監(jiān)測方法1.采樣方法：被檢者手消毒后，五指并攏，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，及時送檢。2.檢測方法：按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982）規(guī)定的方法進行檢測，采用平板傾注法或表面涂布法接種于血平板或營養(yǎng)瓊脂平板，36℃±1℃培養(yǎng)48小時，觀察菌落生長情況并計數(shù)。（三）結(jié)果判定1.衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤10CFU/cm2。2.外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤5CFU/cm2。（四）監(jiān)測結(jié)果分析與反饋1.醫(yī)院感染管理部門應定期對監(jiān)測結(jié)果進行分析，總結(jié)醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，分析存在的問題及原因。2.將監(jiān)測結(jié)果及時反饋給各科室，對于手衛(wèi)生合格率低的科室，應與科室負責人溝通，共同查找原因，制定改進措施，并跟蹤改進效果。3.定期在醫(yī)院內(nèi)部通報醫(yī)務人員手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果，對手衛(wèi)生執(zhí)行情況良好的科室和個人進行表揚，對存在問題的科室和個人進行督促整改，形成良好的手衛(wèi)生工作氛圍。六、培訓與教育（一）培訓計劃1.醫(yī)院感染管理部門應制定醫(yī)務人員手衛(wèi)生培訓計劃，明確培訓目標、培訓內(nèi)容、培訓方式、培訓時間等。2.培訓內(nèi)容應包括手衛(wèi)生相關法律法規(guī)、行業(yè)標準、手衛(wèi)生的重要性、手衛(wèi)生時機與方法、監(jiān)測要求等。3.培訓方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、視頻教學、案例分析等多種形式，確保培訓效果。（二）培訓實施1.新入職醫(yī)務人員上崗前應進行手衛(wèi)生專項培訓，培訓時間不少于[X]小時，經(jīng)考核合格后方可上崗。2.定期組織全體醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生培訓，每年培訓次數(shù)不少于[X]次，每次培訓時間不少于[X]分鐘。3.針對重點科室、重點崗位的醫(yī)務人員，應進行針對性的手衛(wèi)生培訓，如手術室、重癥監(jiān)護病房、新生兒病房等科室，培訓內(nèi)容應更加深入、細致，注重實際操作技能的培訓。（三）教育宣傳1.在醫(yī)院內(nèi)部通過多種渠道進行手衛(wèi)生宣傳教育，如張貼宣傳海報、發(fā)放宣傳手冊、播放宣傳視頻等，提高醫(yī)務人員對手衛(wèi)生的重視程度。2.利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡、微信公眾號等平臺發(fā)布手衛(wèi)生相關知識和資訊，定期推送手衛(wèi)生小貼士、監(jiān)測結(jié)果通報等內(nèi)容，方便醫(yī)務人員隨時學習和了解。3.在醫(yī)院各科室設置手衛(wèi)生宣傳欄，展示手衛(wèi)生的正確方法、監(jiān)測結(jié)果、優(yōu)秀案例等，營造良好的手衛(wèi)生宣傳氛圍。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門應定期對各科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括手衛(wèi)生設施的配備與使用情況、醫(yī)務人員手衛(wèi)生操作的規(guī)范性等。2.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場觀察、隨機抽查、查看監(jiān)測記錄等方式進行，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。3.各科室應加強對本科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生的日常監(jiān)督，護士長或科室負責人應定期檢查本科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，及時糾正不規(guī)范行為。（二）考核評價1.建立醫(yī)務人員手衛(wèi)生考核評價制度，將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入醫(yī)務人員績效考核體系。2.考核評價內(nèi)容包括手衛(wèi)生知識掌握情況、手衛(wèi)生操作規(guī)范性、手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果等。3.考核方式可采用理論考試、現(xiàn)場操作考核、查看監(jiān)測記錄等多種形式，按照考核標準進行評分，考核結(jié)果與醫(yī)務人員的績效獎金、評優(yōu)評先等掛鉤。（三）獎懲措施1.對于手衛(wèi)生執(zhí)行情況良好的科室和個人，給予表彰和獎勵，如頒發(fā)榮譽證書、給予績效加