PAGE衛(wèi)生院出院病歷審查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院出院病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本審查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員在出院病歷書寫、審核、歸檔等環(huán)節(jié)的管理。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，確保病歷書寫符合法律要求。2.真實(shí)性原則：病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映患者的診療過程和實(shí)際情況。3.完整性原則：病歷應(yīng)涵蓋患者診療全過程的各項(xiàng)信息，不得缺項(xiàng)。4.準(zhǔn)確性原則：病歷記錄應(yīng)準(zhǔn)確無誤，避免錯(cuò)誤信息。5.及時(shí)性原則：病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書寫、審核和歸檔。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。（二）住院病歷內(nèi)容及書寫順序1.住院病歷首頁2.入院記錄3.病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、出院記錄、死亡記錄等）4.知情同意書（包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等）5.醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）6.輔助檢查報(bào)告單（包括檢驗(yàn)報(bào)告、影像檢查報(bào)告等）7.體溫單（三）出院記錄書寫要求1.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。2.內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。3.出院情況應(yīng)包括患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等的變化情況，以及對患者的治療效果評估。4.出院醫(yī)囑應(yīng)包括出院后注意事項(xiàng)、康復(fù)建議、復(fù)診時(shí)間、用藥指導(dǎo)等。三、病歷審查流程（一）科室自查1.責(zé)任醫(yī)師在患者出院后及時(shí)完成病歷書寫，并進(jìn)行自我檢查，確保病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2.科室組長對本科室出院病歷進(jìn)行全面審查，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量、診療合理性、醫(yī)囑準(zhǔn)確性等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促責(zé)任醫(yī)師修改完善。（二）科主任審查1.科主任對本科室出院病歷進(jìn)行終審，對病歷的整體質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，確保病歷符合相關(guān)要求。2.對于存在重大問題或爭議的病歷，科主任組織科室人員進(jìn)行討論，形成一致意見后進(jìn)行處理。（三）醫(yī)務(wù)科審查1.醫(yī)務(wù)科定期對各科室出院病歷進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量、診療規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療安全管理等。2.對抽查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并督促整改。對存在嚴(yán)重問題的病歷，進(jìn)行全院通報(bào)批評，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（四）病歷質(zhì)量控制小組審查1.成立病歷質(zhì)量控制小組，由醫(yī)院管理人員、臨床專家等組成。2.病歷質(zhì)量控制小組定期對全院出院病歷進(jìn)行審查，制定病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，對病歷質(zhì)量進(jìn)行量化評分。3.根據(jù)評分結(jié)果，對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎勵(lì)，對病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室提出整改意見，并跟蹤整改效果。四、審查內(nèi)容（一）病歷書寫質(zhì)量1.病歷格式是否符合規(guī)范要求，內(nèi)容是否完整。2.字跡是否清晰，表述是否準(zhǔn)確，語句是否通順，標(biāo)點(diǎn)是否正確。3.病歷修改是否符合規(guī)定，是否有修改人簽名及修改時(shí)間。（二）診療合理性1.診斷是否明確，診斷依據(jù)是否充分。2.治療方案是否合理，是否符合臨床診療指南和規(guī)范。3.用藥是否合理，是否存在藥物不良反應(yīng)。4.輔助檢查是否必要，檢查結(jié)果是否與診斷相符。（三）醫(yī)囑準(zhǔn)確性1.醫(yī)囑內(nèi)容是否準(zhǔn)確無誤，是否與病歷記錄一致。2.醫(yī)囑執(zhí)行是否及時(shí)、準(zhǔn)確。3.醫(yī)囑調(diào)整是否有合理依據(jù)，是否及時(shí)記錄。（四）知情同意書簽署情況1.手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（特殊治療）等知情同意書簽署是否規(guī)范，患者或家屬簽字是否真實(shí)有效。2.知情同意書內(nèi)容是否完整，是否向患者或家屬充分告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)。五、審查結(jié)果處理（一）對于審查中發(fā)現(xiàn)的一般性問題，審查人員應(yīng)及時(shí)與責(zé)任醫(yī)師溝通，提出修改意見，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成修改。（二）對于存在嚴(yán)重問題的病歷，如診療錯(cuò)誤、偽造病歷等，按照以下規(guī)定處理：1.對責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行批評教育，并要求其重新書寫病歷。2.視情節(jié)輕重，給予責(zé)任醫(yī)師警告、記過、記大過等行政處分。3.涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的病歷，按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行處理。（三）將病歷審查結(jié)果納入科室和個(gè)人績效考核體系，與績效獎金、職稱晉升等掛鉤。對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予獎勵(lì)，對病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)處罰。六、病歷歸檔與保管（一）病歷歸檔1.經(jīng)審查合格的出院病歷，由科室指定專人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)整理歸檔。2.病歷歸檔應(yīng)按照病歷書寫順序排列，確保病歷的完整性和連續(xù)性。（二）病歷保管1.衛(wèi)生院應(yīng)設(shè)置專門的病歷檔案室，配備必要的檔案保管設(shè)備，確保病歷檔案的安全。2.病歷檔案應(yīng)按照年度、科室分類存放，便于查詢和管理。3.病歷檔案的保管期限應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定，一般病歷保存期限不少于30年，涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的病歷應(yīng)永久保存。（三）病歷借閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)填寫病歷借閱申請表，經(jīng)科室主任、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱。2.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、拆散、抽換。3.借閱病歷應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者隱私。七、培訓(xùn)與教育（一）定期組織醫(yī)護(hù)人員參加病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷書寫基本要求、診療規(guī)范、知情同意書簽署等。（二）開展病歷質(zhì)量分析與點(diǎn)評活動，選取典型