PAGE衛(wèi)生院臨床用血報(bào)批制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院臨床用血管理，確保臨床用血安全、合理、有效，保障患者的健康權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有涉及臨床用血的科室及工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床用血行為。2.安全有效原則確保臨床用血質(zhì)量，保障輸血安全，提高治療效果。3.合理用血原則根據(jù)患者病情和用血適應(yīng)證，科學(xué)合理確定用血品種、數(shù)量，杜絕不必要的輸血。4.節(jié)約用血原則積極推廣節(jié)約用血的新技術(shù)、新方法，降低醫(yī)療成本。二、臨床用血申請(qǐng)與審批流程（一）用血申請(qǐng)1.主管醫(yī)師評(píng)估主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，綜合評(píng)估用血必要性和合理性，填寫《臨床用血申請(qǐng)單》。申請(qǐng)單應(yīng)包括患者基本信息、診斷、用血理由、預(yù)計(jì)用血量等內(nèi)容。2.科主任審核科主任應(yīng)對(duì)主管醫(yī)師提交的用血申請(qǐng)進(jìn)行審核，確認(rèn)用血的必要性和合理性。審核通過后，在申請(qǐng)單上簽字。（二）審批流程1.常規(guī)用血審批申請(qǐng)量在規(guī)定范圍內(nèi)：對(duì)于紅細(xì)胞、血漿、血小板等常規(guī)用血，申請(qǐng)量在[X]單位及以下的，由科主任審批后，報(bào)輸血科備案。申請(qǐng)量超出規(guī)定范圍：申請(qǐng)量超過[X]單位的，科主任審核簽字后，需提交醫(yī)務(wù)科審批。醫(yī)務(wù)科應(yīng)在接到申請(qǐng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審批，并將審批結(jié)果反饋給輸血科。2.大量用血審批定義：大量用血是指一次用血或24小時(shí)內(nèi)累計(jì)用血超過[X]單位。審批流程：科主任審核簽字后，提交醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專家進(jìn)行會(huì)診，評(píng)估用血合理性。專家會(huì)診意見作為大量用血審批的重要依據(jù)。會(huì)診通過后，報(bào)分管院長(zhǎng)審批。分管院長(zhǎng)應(yīng)在接到申請(qǐng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審批，并將審批結(jié)果反饋給輸血科。（三）緊急用血審批1.緊急用血情形患者病情危急，需要立即輸血搶救生命，而又無法及時(shí)完成正常審批流程時(shí)，可啟動(dòng)緊急用血程序。2.審批流程電話報(bào)告：主管醫(yī)師應(yīng)立即電話報(bào)告科主任和輸血科，說明患者病情及緊急用血需求。口頭審批：輸血科在接到電話報(bào)告后，應(yīng)立即通知醫(yī)院總值班。醫(yī)院總值班可根據(jù)情況進(jìn)行口頭審批，并通知輸血科做好用血準(zhǔn)備。補(bǔ)辦手續(xù)：緊急用血后，主管醫(yī)師應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)齊《臨床用血申請(qǐng)單》及相關(guān)審批手續(xù)。三、臨床用血評(píng)估與監(jiān)測(cè)（一）用血評(píng)估1.定期評(píng)估輸血科每月對(duì)全院臨床用血情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估各科室用血合理性。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括用血品種、數(shù)量、輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況等。2.專項(xiàng)評(píng)估對(duì)于用血異?？剖一蛴醚看蟮闹攸c(diǎn)科室，輸血科應(yīng)進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)估。分析用血原因，查找是否存在不合理用血情況，并提出改進(jìn)建議。（二）用血監(jiān)測(cè)1.輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者輸血過程中的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理輸血不良反應(yīng)。輸血科應(yīng)建立輸血不良反應(yīng)登記制度，詳細(xì)記錄不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、癥狀、處理措施等信息。2.用血效果監(jiān)測(cè)主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)輸血治療效果進(jìn)行跟蹤評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案。輸血科應(yīng)定期對(duì)用血患者進(jìn)行隨訪，了解用血后患者的恢復(fù)情況，評(píng)估用血合理性。四、臨床用血質(zhì)量管理（一）血液入庫(kù)管理1.驗(yàn)收核對(duì)輸血科接收血液時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收核對(duì)。核對(duì)內(nèi)容包括血液品種、數(shù)量、血型、有效期、質(zhì)量狀況等。驗(yàn)收合格后方可入庫(kù)。2.入庫(kù)登記建立血液入庫(kù)登記制度，詳細(xì)記錄血液入庫(kù)時(shí)間、品種、數(shù)量、血型、供血者信息等內(nèi)容。入庫(kù)登記應(yīng)做到賬物相符。（二）血液儲(chǔ)存管理1.儲(chǔ)存條件按照血液儲(chǔ)存要求，設(shè)置專用的血液儲(chǔ)存庫(kù)。儲(chǔ)存庫(kù)應(yīng)具備溫度、濕度監(jiān)測(cè)設(shè)備，確保血液儲(chǔ)存溫度符合規(guī)定范圍（紅細(xì)胞懸液、全血、濃縮血小板等儲(chǔ)存溫度為26℃，新鮮冰凍血漿、冷沉淀等儲(chǔ)存溫度為20℃以下）。2.庫(kù)存管理定期盤點(diǎn)血液庫(kù)存，確保庫(kù)存數(shù)量準(zhǔn)確。根據(jù)臨床用血需求，合理調(diào)整庫(kù)存結(jié)構(gòu)，避免血液過期浪費(fèi)。（三）血液發(fā)放管理1.發(fā)放原則嚴(yán)格遵循“先進(jìn)先出”的原則發(fā)放血液。發(fā)放的血液應(yīng)確保質(zhì)量合格，無過期、變質(zhì)等情況。2.發(fā)放核對(duì)輸血科工作人員在發(fā)放血液時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)《臨床用血申請(qǐng)單》與血袋標(biāo)簽信息，包括患者姓名、性別、年齡、血型、病區(qū)、床號(hào)等。核對(duì)無誤后，雙方簽字確認(rèn)。（四）輸血過程管理1.輸血前評(píng)估輸血前，主管醫(yī)師應(yīng)再次評(píng)估患者病情，確認(rèn)輸血必要性。同時(shí)，向患者或其家屬說明輸血目的、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，并簽署輸血治療同意書。2.輸血操作規(guī)范醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照輸血操作規(guī)程進(jìn)行輸血操作。輸血過程中，密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即停止輸血，并采取相應(yīng)的處理措施。3.輸血記錄建立輸血記錄制度，詳細(xì)記錄輸血過程中的各項(xiàng)信息，包括輸血開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、輸血品種、數(shù)量、患者反應(yīng)等。輸血記錄應(yīng)妥善保存，以備查閱。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定依據(jù)根據(jù)衛(wèi)生院臨床用血管理需求和工作人員實(shí)際情況，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、臨床用血知識(shí)、輸血技術(shù)操作等內(nèi)容。2.培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)對(duì)象包括全院醫(yī)護(hù)人員、輸血科工作人員等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)工作人員依法依規(guī)用血意識(shí)。2.臨床用血知識(shí)開展臨床用血適應(yīng)證、輸血不良反應(yīng)防治知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員合理用血水平。3.輸血技術(shù)操作進(jìn)行輸血技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)，包括血液采集、儲(chǔ)存、發(fā)放、輸血等環(huán)節(jié)的操作技能培訓(xùn)，確保輸血安全。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)定期組織全院性的集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。集中培訓(xùn)可采用講座、案例分析、模擬操作等形式，提高培訓(xùn)效果。2.科室培訓(xùn)各科室根據(jù)實(shí)際情況，開展科室內(nèi)部培訓(xùn)?？剖遗嘤?xùn)可結(jié)合臨床病例，進(jìn)行針對(duì)性的用血討論和培訓(xùn)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布臨床用血相關(guān)知識(shí)和培訓(xùn)資料，供工作人員自主學(xué)習(xí)。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.定期檢查醫(yī)務(wù)科、輸血科等相關(guān)部門定期對(duì)衛(wèi)生院臨床用血情況進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括用血申請(qǐng)與審批流程執(zhí)行情況、臨床用血評(píng)估與監(jiān)測(cè)情況、用血質(zhì)量管理情況等。2.不定期抽查不定期對(duì)各科室臨床用血情況進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查用血合理性、輸血操作規(guī)范等方面。對(duì)于抽查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)下達(dá)整改通知，要求相關(guān)科室限期整改。（二）考核評(píng)價(jià)1.考核指標(biāo)建立臨床用血考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，考核指標(biāo)包括用血申請(qǐng)合格率、合理用血率、輸血不良反應(yīng)發(fā)生率等。2.考核方式考核方式采用定期考核與不定期考核相結(jié)合。定期考核每季度進(jìn)行一次，不定期考核根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)開展。考核結(jié)果與科室和個(gè)人績(jī)效掛鉤。（三）違規(guī)處理1.對(duì)于違反臨床用血報(bào)批制度的科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理警告：對(duì)于初次違規(guī)且情節(jié)較輕的科室或個(gè)人，給予警告處分，并責(zé)令其限期整改。經(jīng)濟(jì)處罰：對(duì)于違規(guī)行為造成一定后果的科室或個(gè)人，給予經(jīng)濟(jì)處罰，處罰金額根據(jù)違規(guī)情節(jié)確定。取消評(píng)優(yōu)資格：對(duì)于違規(guī)嚴(yán)重的