PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)?？劭钪贫纫?、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)?；鸸芾?，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本醫(yī)?？劭钪贫?。（二）適用范圍本制度適用于本院全體在職員工、返聘人員、實(shí)習(xí)人員以及在本院從事醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的其他相關(guān)人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)保政策，確保制度的制定與執(zhí)行合法合規(guī)。2.公平公正原則：對(duì)所有涉及醫(yī)保違規(guī)行為的人員一視同仁，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣款處理。3.教育與懲戒相結(jié)合原則：通過制度執(zhí)行，既要起到懲戒違規(guī)行為的作用，又要加強(qiáng)對(duì)員工的醫(yī)保政策教育，提高合規(guī)意識(shí)。二、醫(yī)保違規(guī)行為界定及扣款標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)保目錄外診療項(xiàng)目違規(guī)1.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，擅自開展醫(yī)保目錄外診療項(xiàng)目的，對(duì)相關(guān)責(zé)任人每次扣發(fā)績(jī)效工資[X]元，并責(zé)令立即停止違規(guī)行為。2.誘導(dǎo)參?；颊呤褂冕t(yī)保目錄外診療項(xiàng)目的，發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)責(zé)任人績(jī)效工資[X]元，同時(shí)追回違規(guī)費(fèi)用。（二）分解住院違規(guī)1.將符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者分解為多次住院治療的，對(duì)責(zé)任科室負(fù)責(zé)人每次扣發(fā)績(jī)效工資[X]元，對(duì)直接責(zé)任人每次扣發(fā)績(jī)效工資[X]元，涉及的醫(yī)保基金不予支付，并責(zé)令整改。2.無正當(dāng)理由讓患者提前出院或延遲住院時(shí)間，以達(dá)到分解住院目的的，按照上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行同等處罰。（三）掛床住院違規(guī)1.核實(shí)為掛床住院的，對(duì)責(zé)任科室負(fù)責(zé)人每次扣發(fā)績(jī)效工資[X]元，對(duì)管床醫(yī)生每次扣發(fā)績(jī)效工資[X]元，追回違規(guī)期間的醫(yī)保基金支付費(fèi)用。2.若發(fā)現(xiàn)掛床住院行為涉及偽造病歷、虛構(gòu)診療過程等嚴(yán)重違規(guī)行為，除按上述標(biāo)準(zhǔn)扣款外，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)紀(jì)律處分。（四）不合理診療行為違規(guī)1.過度檢查、過度治療的，對(duì)相關(guān)責(zé)任人每次扣發(fā)績(jī)效工資[X]元，涉及的醫(yī)保費(fèi)用不予支付，并要求退還患者。2.未遵循臨床診療指南和規(guī)范，濫用藥物、耗材的，根據(jù)違規(guī)程度扣發(fā)責(zé)任人績(jī)效工資[X][X]元，追回違規(guī)費(fèi)用。（五）醫(yī)保報(bào)銷材料造假違規(guī)1.偽造、篡改醫(yī)保報(bào)銷材料的，對(duì)直接責(zé)任人給予辭退處理，并扣除當(dāng)月全部績(jī)效工資，涉及的醫(yī)保基金不予支付，同時(shí)依法追究法律責(zé)任。2.協(xié)助患者提供虛假報(bào)銷材料的，對(duì)責(zé)任人每次扣發(fā)績(jī)效工資[X]元，追回違規(guī)報(bào)銷的醫(yī)?；穑⒔o予警告處分。（六）醫(yī)保信息系統(tǒng)違規(guī)操作1.違規(guī)修改醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的，對(duì)相關(guān)責(zé)任人每次扣發(fā)績(jī)效工資[X]元，造成醫(yī)保基金損失的，負(fù)責(zé)賠償相應(yīng)損失，并給予記過處分。2.因操作失誤導(dǎo)致醫(yī)保信息錯(cuò)誤錄入，影響醫(yī)保結(jié)算的，對(duì)責(zé)任人每次扣發(fā)績(jī)效工資[X]元，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，確保醫(yī)保結(jié)算準(zhǔn)確無誤。三、醫(yī)?？劭盍鞒蹋ㄒ唬┻`規(guī)行為發(fā)現(xiàn)1.醫(yī)保部門定期對(duì)本院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，篩查可疑違規(guī)信息。2.醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立醫(yī)保違規(guī)行為舉報(bào)渠道，包括舉報(bào)電話、郵箱等，鼓勵(lì)員工及患者對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。3.醫(yī)保管理部門在日常巡查、病歷審核等工作中發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為。（二）調(diào)查核實(shí)1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保管理部門及時(shí)組織人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.調(diào)查人員通過查閱病歷、檢查診療記錄、詢問相關(guān)人員等方式，收集違規(guī)行為的證據(jù)材料。3.形成調(diào)查核實(shí)報(bào)告，詳細(xì)記錄違規(guī)行為的事實(shí)、涉及人員、違規(guī)金額等情況。（三）告知與申辯1.將調(diào)查核實(shí)情況告知被認(rèn)定為違規(guī)的人員，明確違規(guī)事實(shí)、扣款依據(jù)及擬扣款金額。2.被認(rèn)定違規(guī)的人員有權(quán)在接到告知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行申辯，提交相關(guān)證據(jù)材料或陳述申辯理由。3.醫(yī)保管理部門對(duì)申辯內(nèi)容進(jìn)行審核，必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充調(diào)查。（四）扣款決定執(zhí)行1.根據(jù)調(diào)查核實(shí)及申辯情況，醫(yī)保管理部門做出最終的扣款決定。2.將扣款決定通知財(cái)務(wù)部門，財(cái)務(wù)部門按照規(guī)定從相關(guān)人員的工資、績(jī)效等賬戶中扣除相應(yīng)款項(xiàng)。3.被扣款人員如有異議，可在扣款決定執(zhí)行后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)提出申訴，醫(yī)保管理委員會(huì)進(jìn)行復(fù)議并做出最終裁決。四、醫(yī)?？劭畹墓芾砼c監(jiān)督（一）建立醫(yī)?？劭钆_(tái)賬1.財(cái)務(wù)部門設(shè)立醫(yī)保扣款臺(tái)賬，詳細(xì)記錄每次醫(yī)?？劭畹臅r(shí)間、人員姓名、違規(guī)行為、扣款金額等信息。2.醫(yī)保管理部門定期與財(cái)務(wù)部門核對(duì)醫(yī)?？劭钆_(tái)賬，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。（二）醫(yī)保扣款情況公示1.每月定期在醫(yī)院內(nèi)部公示醫(yī)?？劭钋闆r，包括違規(guī)人員姓名、違規(guī)行為、扣款金額等信息。2.通過醫(yī)院公告欄、內(nèi)部辦公系統(tǒng)等渠道進(jìn)行公示，接受全體員工監(jiān)督。（三）內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督1.醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門定期對(duì)醫(yī)?？劭钪贫葓?zhí)行情況進(jìn)行審計(jì)，檢查扣款流程是否規(guī)范、扣款金額是否準(zhǔn)確等。2.對(duì)審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，督促相關(guān)部門進(jìn)行整改。（四）醫(yī)保部門監(jiān)督檢查1.醫(yī)保部門加強(qiáng)對(duì)本院醫(yī)保工作的日常監(jiān)督檢查，不定期抽查病歷、診療記錄等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保違規(guī)行為。2.對(duì)醫(yī)?？劭钪贫葓?zhí)行不力的部門和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，責(zé)令限期整改。五、與醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核掛鉤（一）考核指標(biāo)設(shè)定1.將醫(yī)?？劭钋闆r納入科室及個(gè)人的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)體系。2.考核指標(biāo)包括醫(yī)保違規(guī)次數(shù)、違規(guī)金額占比、醫(yī)?？劭罱痤~等。（二）考核結(jié)果應(yīng)用1.科室醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果與科室年度績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，醫(yī)保違規(guī)次數(shù)多、違規(guī)金額占比高的科室，相應(yīng)扣減科室年度績(jī)效獎(jiǎng)金。2.個(gè)人醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果與個(gè)人年度評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升等掛鉤，醫(yī)保違規(guī)行為嚴(yán)重的個(gè)人，取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格，在職稱晉升中予以扣分。六、醫(yī)保政策培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定1.每年年初制定醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間及培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括國(guó)家醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策文件、醫(yī)保目錄、醫(yī)保結(jié)算流程等。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.定期組織全院?jiǎn)T工參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)方式采用集中授課、專題講座、線上學(xué)習(xí)等多種形式。2.邀請(qǐng)醫(yī)保部門專家、法律顧問等進(jìn)行授課輔導(dǎo)，提高培訓(xùn)的專業(yè)性和權(quán)威性。3.對(duì)新入職員工、實(shí)習(xí)人員等進(jìn)行崗前醫(yī)保政策培訓(xùn)，確保其熟悉醫(yī)保工作要求。（三）教育效果評(píng)估1.建立醫(yī)保政策培訓(xùn)教育效果評(píng)估機(jī)制，通過考試、撰寫心得體會(huì)、實(shí)際操作考核等方式，評(píng)估員工對(duì)醫(yī)保政策的掌握程度和應(yīng)用能力。2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)培訓(xùn)教育效果不理想的員工進(jìn)行補(bǔ)考、再次培訓(xùn)等