PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)督檢查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本監(jiān)督檢查制度。（二）適用范圍本制度適用于本鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其工作人員。（三）基本原則1.依法監(jiān)督原則：嚴(yán)格按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展監(jiān)督檢查工作。2.客觀公正原則：以事實(shí)為依據(jù)，確保監(jiān)督檢查結(jié)果真實(shí)、準(zhǔn)確、公正。3.全面覆蓋原則：對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、人員管理、財(cái)務(wù)管理、藥品器械管理等各個(gè)方面進(jìn)行全面監(jiān)督檢查。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過(guò)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析原因，提出整改措施，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不斷提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量。二、監(jiān)督檢查主體與職責(zé)（一）衛(wèi)生行政部門(mén)1.縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)本轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行定期監(jiān)督檢查和不定期抽查。2.制定監(jiān)督檢查計(jì)劃，明確檢查內(nèi)容、方法、頻次和時(shí)間安排。3.組織實(shí)施監(jiān)督檢查工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行督促整改，并依法依規(guī)進(jìn)行處理。4.負(fù)責(zé)匯總、分析監(jiān)督檢查結(jié)果，向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，并向社會(huì)公布。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部管理部門(mén)1.成立內(nèi)部監(jiān)督檢查小組，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括各職能科室負(fù)責(zé)人。2.負(fù)責(zé)對(duì)本院各科室的日常工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。3.協(xié)助衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)展外部監(jiān)督檢查工作，提供相關(guān)資料和信息。4.根據(jù)內(nèi)部監(jiān)督檢查結(jié)果，制定改進(jìn)措施，完善內(nèi)部管理制度。三、監(jiān)督檢查內(nèi)容（一）醫(yī)療服務(wù)1.診療科目設(shè)置與執(zhí)業(yè)登記情況，是否超范圍執(zhí)業(yè)。2.門(mén)診、急診、住院服務(wù)流程是否合理，是否方便患者就醫(yī)。3.醫(yī)療技術(shù)人員資質(zhì)與執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況，是否存在非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。4.醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，包括病歷、處方、檢查報(bào)告等，是否規(guī)范、完整。5.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行情況，是否存在亂收費(fèi)現(xiàn)象。（二）醫(yī)療質(zhì)量1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織建設(shè)與運(yùn)行情況，是否定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。2.醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、病歷管理制度等。3.醫(yī)療安全管理情況，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療事故防范等。4.護(hù)理質(zhì)量管理情況，護(hù)士配備是否合理，護(hù)理工作是否規(guī)范。5.醫(yī)院感染管理情況，消毒隔離措施是否落實(shí)，醫(yī)療廢物處理是否規(guī)范。（三）人員管理1.人員配備情況，是否滿(mǎn)足基本醫(yī)療服務(wù)需求。2.人員培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施情況，是否定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育。3.人員績(jī)效考核制度建立與執(zhí)行情況，是否充分調(diào)動(dòng)工作人員的積極性。4.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)情況，是否存在收受紅包、回扣等違法違紀(jì)行為。（四）財(cái)務(wù)管理1.財(cái)務(wù)管理制度建立與執(zhí)行情況，財(cái)務(wù)核算是否規(guī)范。2.醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)管理情況，是否存在票據(jù)使用不規(guī)范、虛開(kāi)票據(jù)等問(wèn)題。3.專(zhuān)項(xiàng)資金使用情況，是否專(zhuān)款專(zhuān)用，有無(wú)截留、挪用現(xiàn)象。4.財(cái)務(wù)審計(jì)情況，是否定期進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)和接受外部審計(jì)。（五）藥品器械管理1.藥品采購(gòu)渠道是否合法，藥品質(zhì)量驗(yàn)收制度是否落實(shí)。2.藥品儲(chǔ)存條件是否符合要求，藥品養(yǎng)護(hù)措施是否到位。3.醫(yī)療器械采購(gòu)、使用、維護(hù)管理制度是否健全，醫(yī)療器械是否定期校驗(yàn)。4.藥品和醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度執(zhí)行情況。四、監(jiān)督檢查方式與頻次（一）日常巡查1.衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)督檢查人員定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡查，每月至少一次。2.巡查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、人員管理、財(cái)務(wù)管理、藥品器械管理等方面的日常工作情況。3.巡查過(guò)程中可采取查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看、人員訪(fǎng)談等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并做好記錄。（二）專(zhuān)項(xiàng)檢查1.根據(jù)工作需要，針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在的突出問(wèn)題或重點(diǎn)領(lǐng)域開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查。2.專(zhuān)項(xiàng)檢查內(nèi)容包括醫(yī)療安全、醫(yī)院感染防控、藥品集中采購(gòu)、醫(yī)保基金使用等。3.專(zhuān)項(xiàng)檢查可由衛(wèi)生行政部門(mén)單獨(dú)組織，也可會(huì)同相關(guān)部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展，檢查頻次根據(jù)實(shí)際情況確定。（三）不定期抽查1.衛(wèi)生行政部門(mén)不定期對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行抽查，抽查比例不低于轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總數(shù)的[X]%。2.抽查內(nèi)容包括監(jiān)督檢查的各項(xiàng)內(nèi)容，重點(diǎn)檢查上次檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改落實(shí)情況。3.不定期抽查可采取不打招呼、直奔現(xiàn)場(chǎng)的方式進(jìn)行，確保檢查結(jié)果的真實(shí)性。（四）內(nèi)部自查1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月組織一次內(nèi)部自查，由內(nèi)部監(jiān)督檢查小組負(fù)責(zé)實(shí)施。2.自查內(nèi)容涵蓋本院各科室的工作情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，并形成自查報(bào)告。3.內(nèi)部自查結(jié)果作為本院績(jī)效考核和持續(xù)改進(jìn)的重要依據(jù)。五、監(jiān)督檢查程序（一）檢查準(zhǔn)備1.制定檢查方案，明確檢查目的、內(nèi)容、方法、人員分工等。2.收集與檢查相關(guān)的法律法規(guī)、政策文件、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等資料，準(zhǔn)備檢查所需的表格、文書(shū)等工具。3.提前通知被檢查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，告知檢查時(shí)間、內(nèi)容和要求。（二）現(xiàn)場(chǎng)檢查1.檢查人員按照檢查方案和分工，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。2.通過(guò)查閱資料、實(shí)地查看、人員訪(fǎng)談等方式，全面了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作情況。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括問(wèn)題描述、發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)、涉及人員等，并收集相關(guān)證據(jù)。（三）情況反饋1.檢查結(jié)束后，檢查人員及時(shí)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行情況反饋。2.反饋內(nèi)容包括檢查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、存在問(wèn)題的原因分析等。3.聽(tīng)取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)檢查結(jié)果的意見(jiàn)和建議，對(duì)存在爭(zhēng)議的問(wèn)題進(jìn)行溝通和解釋。（四）下達(dá)整改通知1.根據(jù)檢查情況，對(duì)存在問(wèn)題的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下達(dá)整改通知書(shū)。2.整改通知書(shū)明確整改內(nèi)容、整改期限、整改要求等，并要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)送整改報(bào)告。3.將整改通知書(shū)送達(dá)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并由其簽收確認(rèn)。（五）整改跟蹤1.衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改工作按時(shí)完成。2.整改期限屆滿(mǎn)后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)提交整改報(bào)告，檢查人員對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查。3.對(duì)整改不到位的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，責(zé)令其繼續(xù)整改，并依法依規(guī)進(jìn)行處理。（六）結(jié)果公示1.衛(wèi)生行政部門(mén)定期對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)督檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，并在一定范圍內(nèi)進(jìn)行公示。2.公示內(nèi)容包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱(chēng)、檢查時(shí)間、檢查結(jié)果、存在問(wèn)題及整改情況等。3.接受社會(huì)監(jiān)督，對(duì)公示期間群眾反映的問(wèn)題進(jìn)行核實(shí)和處理。六、問(wèn)題處理與整改（一）問(wèn)題分類(lèi)1.一般問(wèn)題：對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正常工作有一定影響，但不構(gòu)成嚴(yán)重違法違規(guī)行為的問(wèn)題。2.嚴(yán)重問(wèn)題：違反法律法規(guī)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、患者權(quán)益等造成較大危害的問(wèn)題。（二）處理措施1.對(duì)于一般問(wèn)題，下達(dá)整改通知書(shū)，要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院限期整改，并提交整改報(bào)告。2.對(duì)于嚴(yán)重問(wèn)題，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理，包括警告、罰款、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)許可證等，并責(zé)令鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院立即整改，整改期間暫停相關(guān)業(yè)務(wù)。3.對(duì)存在問(wèn)題的責(zé)任人員進(jìn)行相應(yīng)的處罰，如警告、記過(guò)、撤職等，情節(jié)嚴(yán)重的依法追究法律責(zé)任。（三）整改要求1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接到整改通知書(shū)后，應(yīng)立即制定整改方案，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限。2.整改方案應(yīng)報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)備案，并按照方案認(rèn)真組織實(shí)施整改工作。3.在整改過(guò)程中，要建立整改臺(tái)賬，及時(shí)記錄整改情況，確保整改工作有序推進(jìn)。（四）整改效果評(píng)估1.整改期限屆滿(mǎn)后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)向衛(wèi)生行政部門(mén)提交整改報(bào)告，申請(qǐng)整改效果評(píng)估。2.衛(wèi)生行政部門(mén)組織人員對(duì)整改情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查，評(píng)估整改效果。3.整改效果評(píng)估合格的，解除相關(guān)處理措施；整改效果評(píng)估不合格的，責(zé)令繼續(xù)整改，直至達(dá)到要求。七、監(jiān)督檢查結(jié)果應(yīng)用（一）與績(jī)效考核掛鉤1.將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)督檢查結(jié)果納入績(jī)效考核體系，作為考核鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作業(yè)績(jī)的重要依據(jù)。2.對(duì)監(jiān)督檢查結(jié)果優(yōu)秀的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)存在問(wèn)題較多、整改不力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，扣減績(jī)效考核分?jǐn)?shù)，并取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。（二）與資金分配掛鉤1.根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)督檢查結(jié)果，合理調(diào)整財(cái)政資金分配額度。2.對(duì)工作成績(jī)突出、監(jiān)督檢查結(jié)果良好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在資金分配上給予適當(dāng)傾斜；對(duì)存在嚴(yán)重問(wèn)題的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院