PAGE衛(wèi)生院藥品使用監(jiān)測制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院藥品使用管理，規(guī)范藥品使用行為，保障患者用藥安全、有效、合理，依據(jù)《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本藥品使用監(jiān)測制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院內(nèi)所有藥品的采購、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用及監(jiān)測等環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國家有關(guān)藥品管理的法律法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，確保藥品使用全過程合法合規(guī)。2.安全有效原則以保障患者用藥安全為首要目標(biāo)，確保藥品質(zhì)量可靠，療效確切，避免藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。3.科學(xué)合理原則運(yùn)用科學(xué)的方法和手段，對(duì)藥品使用進(jìn)行監(jiān)測和評(píng)估，促進(jìn)合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量。4.全程監(jiān)管原則對(duì)藥品使用的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面、動(dòng)態(tài)的監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題，不斷完善藥品使用管理。二、藥品采購與驗(yàn)收監(jiān)測（一）采購計(jì)劃制定1.臨床科室根據(jù)本科室業(yè)務(wù)需求、患者用藥情況及藥品庫存等，每月定期向藥劑科提交藥品采購申請(qǐng)。2.藥劑科匯總各科室采購申請(qǐng)，結(jié)合藥品庫存動(dòng)態(tài)、臨床用藥趨勢及藥品供應(yīng)保障情況，綜合考慮制定月度藥品采購計(jì)劃。采購計(jì)劃應(yīng)明確藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量等信息，并經(jīng)藥劑科負(fù)責(zé)人審核后報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)審批。3.采購計(jì)劃應(yīng)遵循“以銷定購”原則，避免盲目采購造成藥品積壓或短缺，確保藥品供應(yīng)的及時(shí)性和合理性。（二）供應(yīng)商選擇與管理1.建立合格供應(yīng)商名錄，對(duì)藥品供應(yīng)商的資質(zhì)、信譽(yù)、生產(chǎn)能力、質(zhì)量保證體系等進(jìn)行嚴(yán)格審核評(píng)估。優(yōu)先選擇具有合法資質(zhì)、信譽(yù)良好、生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范的供應(yīng)商。2.與入選的供應(yīng)商簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、驗(yàn)收方式、退換貨規(guī)定、不良反應(yīng)報(bào)告等內(nèi)容。3.定期對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行評(píng)估和考核，評(píng)估內(nèi)容包括藥品質(zhì)量、供應(yīng)及時(shí)性、價(jià)格合理性、售后服務(wù)等方面。對(duì)于不符合要求的供應(yīng)商，及時(shí)采取警告、暫停供貨、取消合作等措施。（三）藥品驗(yàn)收1.藥品到貨后，驗(yàn)收人員應(yīng)依據(jù)采購合同、發(fā)票及隨貨同行單等，對(duì)藥品的名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、有效期、包裝、標(biāo)簽、說明書等進(jìn)行逐一核對(duì)。2.按照藥品驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，對(duì)藥品外觀、性狀、內(nèi)在質(zhì)量等進(jìn)行檢查驗(yàn)收。驗(yàn)收合格的藥品，應(yīng)及時(shí)辦理入庫手續(xù)；驗(yàn)收不合格的藥品，應(yīng)填寫《藥品拒收?qǐng)?bào)告單》，注明不合格原因，及時(shí)通知供應(yīng)商處理，并做好記錄。3.對(duì)特殊管理藥品（如麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等），應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和管理制度進(jìn)行驗(yàn)收，確保驗(yàn)收過程符合規(guī)定要求。三、藥品儲(chǔ)存監(jiān)測（一）儲(chǔ)存設(shè)施與條件1.衛(wèi)生院應(yīng)配備與藥品儲(chǔ)存要求相適應(yīng)的倉儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備，包括常溫庫、陰涼庫、冷藏庫（柜）、麻醉藥品專用庫（柜）等，并確保其正常運(yùn)行。2.倉庫應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度、濕度應(yīng)符合藥品儲(chǔ)存要求。常溫庫溫度為10℃～30℃，陰涼庫溫度不高于20℃，冷藏庫溫度為2℃～8℃。3.藥品應(yīng)按藥品的劑型、用途、儲(chǔ)存條件等分類存放，并有明顯的標(biāo)識(shí)。藥品與非藥品、內(nèi)用藥與外用藥、處方藥與非處方藥應(yīng)分開存放；易串味藥品、中藥材、中藥飲片應(yīng)與其他藥品分開存放；特殊管理藥品應(yīng)專庫（柜）存放，雙人雙鎖保管。（二）庫存管理1.建立藥品庫存管理制度，定期盤點(diǎn)庫存藥品，確保賬物相符。每月末由倉庫管理人員對(duì)庫存藥品進(jìn)行全面盤點(diǎn)，填寫《藥品盤點(diǎn)表》，并與財(cái)務(wù)賬目進(jìn)行核對(duì)。如發(fā)現(xiàn)賬物不符，應(yīng)及時(shí)查明原因，進(jìn)行調(diào)整處理。2.對(duì)庫存藥品實(shí)行有效期管理，定期檢查藥品的有效期，對(duì)臨近有效期的藥品應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和催用。對(duì)超過有效期的藥品，應(yīng)及時(shí)清理，填寫《過期藥品銷毀申請(qǐng)表》，經(jīng)批準(zhǔn)后予以銷毀，并做好記錄。3.根據(jù)藥品的使用頻率、采購周期等因素，合理設(shè)定藥品庫存上下限。當(dāng)庫存藥品低于下限或高于上限時(shí)，應(yīng)及時(shí)發(fā)出預(yù)警信號(hào)，通知采購人員或相關(guān)科室進(jìn)行處理。（三）養(yǎng)護(hù)與檢查1.制定藥品養(yǎng)護(hù)計(jì)劃，定期對(duì)庫存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)檢查。養(yǎng)護(hù)人員應(yīng)每月對(duì)庫存藥品進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查藥品的外觀質(zhì)量、包裝、儲(chǔ)存條件等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。2.對(duì)易霉變、易潮解、易氧化、易揮發(fā)等特殊藥品，應(yīng)增加養(yǎng)護(hù)檢查頻次。對(duì)養(yǎng)護(hù)檢查中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量可疑藥品，應(yīng)及時(shí)抽樣送檢，依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行處理。3.做好藥品養(yǎng)護(hù)記錄，記錄內(nèi)容包括養(yǎng)護(hù)時(shí)間、藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、養(yǎng)護(hù)情況、處理結(jié)果等。養(yǎng)護(hù)記錄應(yīng)妥善保存，以備查閱。四、藥品調(diào)配與發(fā)放監(jiān)測（一）調(diào)配流程1.藥劑人員應(yīng)嚴(yán)格按照處方調(diào)配操作規(guī)程進(jìn)行藥品調(diào)配。接到處方后，首先對(duì)處方進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、用法用量、用藥合理性等。對(duì)審核合格的處方，方可進(jìn)行調(diào)配。2.調(diào)配藥品時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量等信息，確保調(diào)配準(zhǔn)確無誤。調(diào)配完成后，在處方上簽名或蓋章，并將調(diào)配好的藥品交與復(fù)核人員進(jìn)行復(fù)核。3.復(fù)核人員應(yīng)對(duì)調(diào)配好的藥品進(jìn)行再次核對(duì)，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、用法用量、包裝等，確認(rèn)無誤后在處方上簽名或蓋章，并將藥品發(fā)放給患者。（二）特殊藥品調(diào)配1.對(duì)于麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等高風(fēng)險(xiǎn)特殊藥品的調(diào)配，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度。調(diào)配人員和復(fù)核人員應(yīng)分別在處方上簽名，并在專用賬冊(cè)上進(jìn)行登記。2.調(diào)配特殊藥品時(shí)，應(yīng)使用專用處方箋，并嚴(yán)格按照規(guī)定的劑量、用法進(jìn)行調(diào)配。調(diào)配完成后，應(yīng)將剩余藥品及時(shí)退回藥房，由專人負(fù)責(zé)保管。3.對(duì)特殊藥品的調(diào)配過程，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容包括調(diào)配時(shí)間、藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、患者姓名、處方編號(hào)、調(diào)配人員和復(fù)核人員簽名等。記錄應(yīng)保存至少3年。（三）藥品發(fā)放管理1.建立藥品發(fā)放制度，明確藥品發(fā)放流程和要求。藥房應(yīng)按照處方將藥品發(fā)放給患者，并向患者或其家屬交代藥品的用法用量、注意事項(xiàng)等。2.對(duì)于住院患者的藥品發(fā)放，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑發(fā)放制度。護(hù)士應(yīng)憑醫(yī)生開具的醫(yī)囑單到藥房領(lǐng)取藥品，并在藥品發(fā)放記錄上簽字確認(rèn)。藥房應(yīng)定期與臨床科室核對(duì)藥品發(fā)放情況，確保藥品發(fā)放無誤。3.對(duì)門診患者的藥品發(fā)放，應(yīng)在發(fā)藥窗口進(jìn)行。發(fā)藥人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份，確認(rèn)無誤后將藥品發(fā)放給患者，并進(jìn)行用藥交代。對(duì)患者提出的疑問，應(yīng)耐心解答，確?；颊哒_使用藥品。五、藥品使用監(jiān)測（一）處方點(diǎn)評(píng)1.建立處方點(diǎn)評(píng)制度，定期對(duì)門診、住院處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。處方點(diǎn)評(píng)工作由藥劑科負(fù)責(zé)組織實(shí)施，每月抽取一定數(shù)量的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。2.處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)處方的書寫規(guī)范性、用藥合理性、藥品劑量準(zhǔn)確性等進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的不合理處方，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄和分析，并及時(shí)反饋給開具處方的醫(yī)師。對(duì)不合理用藥情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)師，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行警告、限制處方權(quán)、取消處方權(quán)等處理。（二）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測1.建立藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測制度，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)收集、報(bào)告藥品不良反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)后，應(yīng)及時(shí)填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》，上報(bào)藥劑科。2.藥劑科負(fù)責(zé)對(duì)收集到的藥品不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行審核、整理、分析，并及時(shí)上報(bào)當(dāng)?shù)厮幤凡涣挤磻?yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)。對(duì)嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告；對(duì)一般藥品不良反應(yīng)，應(yīng)在30個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告。3.定期對(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)估，總結(jié)藥品不良反應(yīng)發(fā)生的特點(diǎn)、規(guī)律及趨勢，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。同時(shí)，根據(jù)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)調(diào)整藥品采購計(jì)劃和使用策略。（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測1.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測。定期對(duì)住院患者抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，包括抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、品種選擇、聯(lián)合用藥等方面。2.開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，對(duì)抗菌藥物使用不合理的科室和醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和干預(yù)。嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防性使用、聯(lián)合使用及越級(jí)使用，確?？咕幬锖侠響?yīng)用。3.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測指標(biāo)體系，定期對(duì)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估抗菌藥物臨床應(yīng)用管理效果。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物臨床應(yīng)用管理措施，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。六、信息管理與統(tǒng)計(jì)分析（一）藥品信息管理1.建立完善的藥品信息管理系統(tǒng)，涵蓋藥品基本信息、采購信息、庫存信息、使用信息、不良反應(yīng)信息等內(nèi)容。確保藥品信息的準(zhǔn)確錄入、及時(shí)更新和有效利用。2.藥品信息管理系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）等實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)藥品信息的共享和協(xié)同。通過信息系統(tǒng)，能夠?qū)崟r(shí)查詢藥品庫存、處方用藥情況、藥品不良反應(yīng)等信息，為藥品管理決策提供支持。3.定期對(duì)藥品信息管理系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)系統(tǒng)操作人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和操作技能，保障系統(tǒng)的正常運(yùn)行。（二）統(tǒng)計(jì)分析1.定期對(duì)藥品采購、庫存、使用等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表，如藥品采購金額報(bào)表、庫存周轉(zhuǎn)率報(bào)表、藥品使用量報(bào)表、處方用藥分析報(bào)表等。2.通過統(tǒng)計(jì)分析，了解藥品使用動(dòng)態(tài)和趨勢，掌握藥品消耗規(guī)律，為合理制定藥品采購計(jì)劃、優(yōu)化藥品庫存結(jié)構(gòu)提供依據(jù)。同時(shí)，發(fā)現(xiàn)藥品使用過程中存在的問題，及時(shí)采取措施加以解決。3.對(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測數(shù)據(jù)等進(jìn)行專項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估藥品安全性和合理性。根據(jù)分析結(jié)果，提出改進(jìn)措施和建議，不斷提高藥品使用管理水平。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定藥品使用監(jiān)測培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員、藥劑人員等參加藥品使用管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括藥品法律法規(guī)、藥品質(zhì)量管理、合理用藥知識(shí)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測等方面。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)不同崗位人員的需求和實(shí)際情況進(jìn)行制定，確保培訓(xùn)內(nèi)容具有針對(duì)性和實(shí)用性。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式。3.每年年初制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，并報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后組織實(shí)施。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)明確培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)地點(diǎn)、培訓(xùn)師資、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象等信息，并提前通知相關(guān)人員參加培訓(xùn)。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.按照培訓(xùn)計(jì)劃組織開展培訓(xùn)工作，確保培訓(xùn)質(zhì)量。培訓(xùn)師資應(yīng)具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，能夠熟練運(yùn)用多種教學(xué)方法進(jìn)行授課。2.在培訓(xùn)過程中，應(yīng)注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，通過案例分析、模擬操作等方式，提高學(xué)員的實(shí)際操作能力和解決問題的能力。同時(shí)，鼓勵(lì)學(xué)員積極參與互動(dòng)交流，分享經(jīng)驗(yàn)和見解。3.每次培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核，考核方式可采用考試、撰寫心得體會(huì)報(bào)告、實(shí)際操作考核等多種形式?？己顺煽儜?yīng)記錄在學(xué)員培訓(xùn)檔案中，作為學(xué)員培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)的依據(jù)。（三）考核與激勵(lì)1.建立藥品使用監(jiān)測考核制度，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員、藥劑人員等在藥品使用管理方面的工作進(jìn)行考核?？己藘?nèi)容包括藥品采購管理、庫存管理、調(diào)配發(fā)放、合理用藥、不良反應(yīng)監(jiān)測等方面。2.將考核結(jié)果與個(gè)人績效、職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤，對(duì)在藥品使用管理工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)存在問題的個(gè)人，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育，并督促其限期整改。3.通過考核與激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員、藥劑人員等的工作積極性和主動(dòng)性，促進(jìn)藥品使用監(jiān)測制度的有效落實(shí)，提高藥品使用管理水平。八、監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.成立藥品使用監(jiān)測監(jiān)督小組，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、藥劑科負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人等組成。監(jiān)督小組負(fù)責(zé)對(duì)衛(wèi)生院藥品使用監(jiān)測制度的執(zhí)行情況進(jìn)行定期檢查和不定期抽查。2.監(jiān)督小組應(yīng)制定詳細(xì)的監(jiān)督檢查計(jì)劃，明確檢查內(nèi)容、檢查方法、檢查時(shí)間等。檢查內(nèi)容包括藥品采購、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用、監(jiān)測等各個(gè)環(huán)節(jié)的工作情況，以及相關(guān)制度、操作規(guī)程的執(zhí)行情況。3.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，責(zé)令相關(guān)科室或人員限期整改。整改完成后應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，確保問題得到徹底解決。同時(shí)，對(duì)違反藥品使用監(jiān)測制度的行為，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（二）外部監(jiān)督1.積極配合藥品監(jiān)管部門、衛(wèi)生行政部門等開展的藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理檢查等工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，接受外部監(jiān)督。2.對(duì)外部監(jiān)督檢查中提出的