PAGE衛(wèi)生局對醫(yī)院檢查制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生局對醫(yī)院的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，特制定本檢查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生局對轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)院（包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院等）的檢查工作。（三）檢查依據(jù)1.國家相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療事故處理條例》等。2.醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，如《醫(yī)院感染管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》等。（四）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格按照法律法規(guī)和行業(yè)標準開展檢查工作，確保檢查結(jié)果的合法性和公正性。2.全面覆蓋原則：對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院管理等各個方面進行全面檢查。3.客觀公正原則：檢查過程中要實事求是，客觀公正地反映醫(yī)院存在的問題，不偏袒、不隱瞞。4.注重實效原則：通過檢查發(fā)現(xiàn)問題，督促醫(yī)院及時整改，切實提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量。二、檢查內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量1.診療規(guī)范執(zhí)行情況：檢查醫(yī)院是否嚴格按照診療指南、臨床路徑等規(guī)范開展診療活動，有無過度醫(yī)療、誤診漏診等問題。2.病歷質(zhì)量：檢查病歷書寫是否規(guī)范、完整、準確，包括病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容。3.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理：檢查醫(yī)院對新技術(shù)、新項目的準入、審批、監(jiān)管等情況，是否符合相關(guān)規(guī)定。4.醫(yī)療質(zhì)量控制指標：對醫(yī)院的治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、手術(shù)成功率等質(zhì)量控制指標進行分析評估。（二）醫(yī)療安全1.醫(yī)療風(fēng)險防范：檢查醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險評估、預(yù)警、處置機制是否健全，有無醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的防范措施。2.醫(yī)院感染管理：檢查醫(yī)院的醫(yī)院感染防控措施落實情況，包括消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等。3.藥品和醫(yī)療器械管理：檢查醫(yī)院藥品的采購、儲存、使用管理，醫(yī)療器械設(shè)備的準入、驗收、維護、使用等情況，確保用藥用械安全。4.輸血安全：檢查醫(yī)院輸血科的管理，包括血液采集、儲存、檢驗、發(fā)放、輸注等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。（三）醫(yī)療服務(wù)1.服務(wù)流程優(yōu)化：檢查醫(yī)院的掛號、就診、檢查、繳費、取藥等服務(wù)流程是否便捷、高效，有無優(yōu)化措施。2.醫(yī)患溝通：檢查醫(yī)院醫(yī)護人員與患者之間的溝通情況，是否尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)，有無有效的醫(yī)患溝通機制。3.投訴處理：檢查醫(yī)院對患者投訴的受理、調(diào)查、處理情況，是否及時、妥善解決患者反映的問題。4.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)：檢查醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、監(jiān)督、考核情況，有無違規(guī)違紀行為。（四）醫(yī)院管理1.組織管理：檢查醫(yī)院的組織架構(gòu)、人員配備、崗位職責(zé)是否合理，管理部門工作是否高效。2.財務(wù)管理：檢查醫(yī)院的財務(wù)管理制度執(zhí)行情況，有無財務(wù)風(fēng)險，收費是否規(guī)范。3.后勤保障：檢查醫(yī)院的后勤保障工作，包括水電氣供應(yīng)、物資采購、設(shè)備維護等，是否滿足醫(yī)療工作需要。4.信息管理：檢查醫(yī)院的信息化建設(shè)情況，信息系統(tǒng)是否安全、穩(wěn)定、高效運行，能否為醫(yī)療、管理提供支持。三、檢查方式（一）定期檢查衛(wèi)生局每年制定檢查計劃，定期對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院進行全面檢查。檢查周期根據(jù)實際情況確定，一般為一年一次。（二）不定期抽查1.根據(jù)日常工作中掌握的線索或群眾舉報，對醫(yī)院進行不定期抽查，重點檢查存在問題較多或群眾反映強烈的方面。2.針對特定時期、特定領(lǐng)域的醫(yī)療安全風(fēng)險，開展專項不定期抽查。（三）專項檢查1.針對醫(yī)院管理中的重點、難點問題，如醫(yī)療質(zhì)量提升、醫(yī)療安全隱患排查等，開展專項檢查。2.根據(jù)國家和地方衛(wèi)生行政部門的工作部署，開展專項整治行動，對相關(guān)醫(yī)院進行專項檢查。（四）日常巡查衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)對醫(yī)院進行日常巡查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)院存在的問題，督促醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。四、檢查程序（一）檢查準備1.成立檢查組：根據(jù)檢查任務(wù)和要求，組建檢查組，明確檢查組成員的職責(zé)分工。2.制定檢查方案：根據(jù)檢查目的、范圍和內(nèi)容，制定詳細的檢查方案，明確檢查方法、步驟、時間安排等。3.收集資料：收集被檢查醫(yī)院的相關(guān)資料，如醫(yī)院基本信息、醫(yī)療質(zhì)量管理文件、病歷檔案、財務(wù)報表等。（二）現(xiàn)場檢查1.首次會議：檢查組到達醫(yī)院后，召開首次會議，向醫(yī)院介紹檢查目的、范圍、程序和要求，聽取醫(yī)院的工作匯報。2.資料查閱：按照檢查方案，查閱醫(yī)院的相關(guān)資料，包括文件、記錄、報表、病歷等，進行詳細記錄和分析。3.實地查看：對醫(yī)院的科室設(shè)置、醫(yī)療設(shè)備、藥品儲存、消毒隔離、后勤保障等進行實地查看，觀察實際運行情況。4.人員訪談：與醫(yī)院管理人員、醫(yī)護人員、患者等進行訪談，了解醫(yī)院的管理情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等。5.數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：對收集到的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，如醫(yī)療質(zhì)量指標、醫(yī)院感染率、投訴率等，評估醫(yī)院的整體運行狀況。（三）檢查記錄1.檢查組在檢查過程中，要認真做好檢查記錄，包括檢查時間、地點、內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問題等，記錄要真實、準確、完整。2.檢查記錄可以采用文字記錄、表格記錄、圖片記錄、影像記錄等多種形式，確保記錄的全面性和可追溯性。（四）檢查反饋1.檢查結(jié)束后，檢查組要及時整理檢查情況，形成檢查報告。檢查報告應(yīng)包括檢查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議等內(nèi)容。2.召開末次會議，向醫(yī)院反饋檢查結(jié)果，宣讀檢查報告，與醫(yī)院進行溝通交流，聽取醫(yī)院的意見和建議。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要明確指出問題所在，分析原因，提出整改要求和期限，要求醫(yī)院限期整改。五、結(jié)果處理（一）通報表揚對在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)等方面表現(xiàn)突出的醫(yī)院，衛(wèi)生局給予通報表揚，并在全轄區(qū)內(nèi)推廣其先進經(jīng)驗和做法。（二）責(zé)令整改1.對檢查中發(fā)現(xiàn)的一般性問題，衛(wèi)生局下達責(zé)令整改通知書，要求醫(yī)院限期整改，并提交整改報告。2.醫(yī)院要針對存在的問題，制定切實可行的整改措施，明確整改責(zé)任人，認真組織整改，確保整改到位。（三）行政處罰1.對違反法律法規(guī)和行業(yè)標準，情節(jié)嚴重的醫(yī)院，衛(wèi)生局依法給予行政處罰，包括警告、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)許可證等。2.行政處罰要嚴格按照法定程序進行，確保處罰的合法性和公正性。（四）不良記錄1.衛(wèi)生局建立醫(yī)院不良記錄制度，對存在嚴重問題或多次整改不到位的醫(yī)院，將其不良行為記錄在案。2.不良記錄將作為醫(yī)院等級評審、評優(yōu)評先、重點專科建設(shè)等方面的重要參考依據(jù)。六、整改跟蹤（一）整改報告審核醫(yī)院提交整改報告后，衛(wèi)生局要對整改報告進行審核，檢查整改措施是否落實到位，整改效果是否達到要求。（二）現(xiàn)場復(fù)查1.根據(jù)整改報告審核情況，衛(wèi)生局組織對醫(yī)院進行現(xiàn)場復(fù)查，核實整改情況。2.現(xiàn)場復(fù)查要嚴格按照檢查程序進行，確保復(fù)查結(jié)果的真實性和準確性。（三）持續(xù)改進1.對整改不到位的醫(yī)院，衛(wèi)生局要進一步督促其整改，直至達到要求。2.同時，要分析醫(yī)院存在問題的深層次原因，幫助醫(yī)院建立長效機制，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。七、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.衛(wèi)生局要加強對檢查人員的管理和監(jiān)督，確保檢查人員嚴格遵守檢查程序和紀律，公正廉潔地開展檢查工作。2.建立檢查工作質(zhì)量考核制度，對檢查人員的工作質(zhì)量進行考核評價，將考核結(jié)果與績效掛鉤。（二）社會監(jiān)督1.鼓勵社會各界對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督，設(shè)立舉報電話、郵箱等舉報渠道，接受群眾舉報和投訴。2.對群眾舉報和投訴的問題，要及時進行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果向社會公開。