PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)質(zhì)控制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本質(zhì)控制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各科室、各崗位工作人員及其所開展的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、公共衛(wèi)生等各項(xiàng)工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保各項(xiàng)質(zhì)量控制工作合法合規(guī)。2.全員參與原則：全體工作人員共同參與質(zhì)量管理，明確各崗位質(zhì)量職責(zé)，形成質(zhì)量管理合力。3.全程管理原則：對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，包括診療前、診療中、診療后各個(gè)環(huán)節(jié)。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，采取有效措施加以改進(jìn)，持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二、質(zhì)量管理組織與職責(zé)（一）質(zhì)量管理委員會(huì)1.組成：由衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、各科室負(fù)責(zé)人等組成，設(shè)主任1名，副主任若干名。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)制定和修訂鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院質(zhì)量管理方針、目標(biāo)和制度。定期召開質(zhì)量管理會(huì)議，研究解決質(zhì)量管理中的重大問題。對(duì)衛(wèi)生院質(zhì)量管理工作進(jìn)行全面監(jiān)督和考核。（二）科室質(zhì)量控制小組1.組成：各科室成立質(zhì)量控制小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干等。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量管理工作的具體實(shí)施，制定本科室質(zhì)量控制方案和措施。定期對(duì)本科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，分析存在的問題，提出改進(jìn)措施并組織落實(shí)。及時(shí)向質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室質(zhì)量管理工作情況。（三）各崗位人員質(zhì)量職責(zé)1.衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院質(zhì)量管理工作，將質(zhì)量管理納入衛(wèi)生院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。為質(zhì)量管理工作提供必要的人力、物力、財(cái)力支持。定期檢查質(zhì)量管理工作落實(shí)情況，對(duì)存在的問題及時(shí)協(xié)調(diào)解決。2.科室主任是本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本科室質(zhì)量控制工作。制定本科室質(zhì)量目標(biāo)和計(jì)劃，組織開展質(zhì)量教育和培訓(xùn)。對(duì)本科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。3.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室護(hù)理質(zhì)量管理工作，制定護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和措施。組織開展護(hù)理質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)，對(duì)護(hù)理人員的工作質(zhì)量進(jìn)行考核。加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，提高護(hù)理服務(wù)水平。4.醫(yī)生嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和診療規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。對(duì)患者進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的評(píng)估和診斷，制定合理的治療方案。及時(shí)書寫病歷，保證病歷質(zhì)量。積極參與科室質(zhì)量控制工作，配合科室主任做好質(zhì)量管理工作。5.護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。認(rèn)真觀察患者病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。做好護(hù)理記錄，保證護(hù)理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。參與科室護(hù)理質(zhì)量檢查和改進(jìn)工作。6.醫(yī)技人員嚴(yán)格遵守醫(yī)技操作規(guī)程，確保檢查、檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。做好設(shè)備維護(hù)和保養(yǎng)，保證設(shè)備正常運(yùn)行。及時(shí)出具檢查、檢驗(yàn)報(bào)告，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。配合臨床科室做好質(zhì)量控制工作。7.藥劑人員嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理法律法規(guī)，確保藥品質(zhì)量。做好藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)配等工作，保證患者用藥安全、有效。開展臨床藥學(xué)服務(wù)，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)。參與藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。三、醫(yī)療質(zhì)量控制（一）診療規(guī)范執(zhí)行1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療診療規(guī)范和臨床診療指南，規(guī)范診療行為。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)診療規(guī)范的知曉率和執(zhí)行率。3.定期對(duì)診療規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)違反診療規(guī)范的行為及時(shí)進(jìn)行糾正和處理。（二）病歷質(zhì)量控制1.病歷書寫要求：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)在接診后及時(shí)完成。病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.病歷質(zhì)量檢查：科室質(zhì)量控制小組每月對(duì)本科室病歷進(jìn)行自查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。質(zhì)量管理委員會(huì)每季度組織一次病歷質(zhì)量抽查，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，對(duì)甲級(jí)病歷、乙級(jí)病歷、丙級(jí)病歷的比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。3.病歷缺陷整改：對(duì)病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷，應(yīng)及時(shí)反饋給責(zé)任科室和責(zé)任人，要求限期整改。責(zé)任科室和責(zé)任人應(yīng)針對(duì)病歷缺陷分析原因，制定整改措施，并將整改情況及時(shí)上報(bào)。（三）醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)患者進(jìn)行全面的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。2.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告與處理：建立醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件。對(duì)報(bào)告的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行及時(shí)調(diào)查、分析和處理，采取有效措施防止類似事件再次發(fā)生。定期對(duì)醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全管理。3.醫(yī)院感染防控：建立健全醫(yī)院感染管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。（四）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與管理1.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入：嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)入管理。新開展的醫(yī)療技術(shù)必須經(jīng)過充分論證，符合技術(shù)安全性、有效性、倫理原則等要求，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。2.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理：建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，對(duì)已準(zhǔn)入的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行規(guī)范管理。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用安全、有效。定期對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在問題的醫(yī)療技術(shù)及時(shí)進(jìn)行整改或停用。四、護(hù)理質(zhì)量控制（一）護(hù)理管理制度1.建立健全護(hù)理管理制度，包括護(hù)理質(zhì)量管理制度、護(hù)理安全管理制度、護(hù)理人員培訓(xùn)制度、護(hù)理文書書寫制度等。2.明確護(hù)理工作流程和崗位職責(zé)，確保護(hù)理工作有序開展。（二）護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等。2.護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，具有可操作性和可衡量性。（三）護(hù)理質(zhì)量檢查與評(píng)價(jià)1.科室質(zhì)量控制小組每周對(duì)本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。2.護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和評(píng)價(jià)，對(duì)護(hù)理人員的工作質(zhì)量進(jìn)行考核。3.質(zhì)量管理委員會(huì)每季度組織一次護(hù)理質(zhì)量抽查，對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。4.護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果與護(hù)理人員績(jī)效考核掛鉤，激勵(lì)護(hù)理人員提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。（四）護(hù)理人員培訓(xùn)與發(fā)展1.制定護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織護(hù)理人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)與技能、?？谱o(hù)理知識(shí)與技能、護(hù)理質(zhì)量管理知識(shí)等。3.鼓勵(lì)護(hù)理人員參加學(xué)術(shù)交流和科研活動(dòng)，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。五、醫(yī)技質(zhì)量控制（一）檢驗(yàn)質(zhì)量控制1.建立檢驗(yàn)質(zhì)量管理制度，規(guī)范檢驗(yàn)流程和操作規(guī)范。2.定期對(duì)檢驗(yàn)設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。3.參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)和室內(nèi)質(zhì)量控制，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。4.加強(qiáng)對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告的審核和發(fā)放管理，確保檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。（二）檢查質(zhì)量控制1.建立檢查質(zhì)量管理制度，規(guī)范檢查流程和操作規(guī)范。2.定期對(duì)檢查設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確可靠。3.加強(qiáng)對(duì)檢查圖像和報(bào)告的審核和發(fā)放管理，確保檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。4.對(duì)檢查陽性率、陰性率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷提高檢查質(zhì)量。（三）藥劑質(zhì)量控制1.建立藥品質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。2.嚴(yán)格執(zhí)行藥品驗(yàn)收制度，確保藥品質(zhì)量合格。3.按照藥品儲(chǔ)存條件要求，做好藥品儲(chǔ)存保管工作，防止藥品變質(zhì)、失效。4.加強(qiáng)對(duì)藥品調(diào)劑工作的管理，確保藥品調(diào)配準(zhǔn)確無誤。5.開展臨床藥學(xué)服務(wù)，對(duì)患者用藥進(jìn)行監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)，促進(jìn)合理用藥。六、公共衛(wèi)生質(zhì)量控制（一）基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理1.建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理制度，明確項(xiàng)目?jī)?nèi)容、工作流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等。2.加強(qiáng)對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的組織實(shí)施和管理，確保項(xiàng)目任務(wù)按時(shí)、保質(zhì)完成。3.定期對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。4.對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作進(jìn)行績(jī)效考核，將考核結(jié)果與經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤。（二）疾病預(yù)防控制工作1.建立健全疾病預(yù)防控制工作制度，加強(qiáng)傳染病、慢性病防控等工作。2.做好疫情監(jiān)測(cè)、報(bào)告和處置工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制疫情。3.開展慢性病患者健康管理工作，提高慢性病患者規(guī)范管理率和控制率。4.加強(qiáng)預(yù)防接種工作管理，確保接種安全、有效。（三）婦幼保健工作1.建立婦幼保健工作制度，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦、兒童保健等工作。2.做好孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理和兒童系統(tǒng)管理工作，提高孕產(chǎn)婦和兒童健康水平。3.開展婚前醫(yī)學(xué)檢查、孕前優(yōu)生健康檢查等工作，預(yù)防出生缺陷發(fā)生。七、質(zhì)量信息管理（一）質(zhì)量信息收集1.建立質(zhì)量信息收集渠道，包括醫(yī)療質(zhì)量檢查報(bào)告、護(hù)理質(zhì)量檢查報(bào)告、醫(yī)技質(zhì)量檢查報(bào)告、患者投訴、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告等。2.定期收集和整理質(zhì)量信息，確保信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。（二）質(zhì)量信息分析1.對(duì)收集到的質(zhì)量信息進(jìn)行分析，找出存在的問題及其原因。2.運(yùn)用質(zhì)量管理工具和方法，如魚骨圖、排列圖、檢查表等，對(duì)質(zhì)量信息進(jìn)行深入分析。（三）質(zhì)量信息反饋與利用1.將質(zhì)量信息分析結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和責(zé)任人，要求其針對(duì)問題制定整改措施。2.利用質(zhì)量信息分析結(jié)果，總結(jié)質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。3.定期對(duì)質(zhì)量信息進(jìn)行匯總和分析，形成質(zhì)量分析報(bào)告，向上級(jí)衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。八、質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲（一）質(zhì)量考核1.建立質(zhì)量考核制度，對(duì)科室和個(gè)人的質(zhì)量管理工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.質(zhì)量考核內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、公共衛(wèi)生質(zhì)量等方面。3.質(zhì)量考核方式包括定期考核、不定期抽查、患者滿意度調(diào)查等。4.質(zhì)量考核結(jié)果