PAGE衛(wèi)生室醫(yī)保處方檢查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生室醫(yī)保處方管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，制定本檢查制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生室所有涉及醫(yī)保處方開(kāi)具、審核、調(diào)配、保管等相關(guān)工作的人員及流程。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保處方行為合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：醫(yī)保處方信息準(zhǔn)確無(wú)誤，包括患者基本信息、診斷、藥品名稱(chēng)、劑量、用法、用量等，避免因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)保基金損失或患者權(quán)益受損。3.合理性原則：依據(jù)臨床診療規(guī)范和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)規(guī)定，合理開(kāi)具醫(yī)保處方，杜絕不合理用藥、過(guò)度醫(yī)療等行為。4.監(jiān)督性原則：建立健全監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保處方進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題，確保醫(yī)保基金安全有效使用。二、醫(yī)保處方開(kāi)具規(guī)范（一）醫(yī)師資質(zhì)要求1.開(kāi)具醫(yī)保處方的醫(yī)師必須具備合法的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)醫(yī)保部門(mén)備案。2.醫(yī)師應(yīng)熟悉醫(yī)保政策和報(bào)銷(xiāo)規(guī)定，不斷提高業(yè)務(wù)水平和職業(yè)道德素養(yǎng)。（二）處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.醫(yī)保處方應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，字跡清晰，不得涂改。如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。2.患者一般情況、臨床診斷應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?.藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布通用名稱(chēng)、新活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)。藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。4.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。5.用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。6.開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。（三）診斷與用藥規(guī)范1.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情合理診斷，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，遵循臨床診療指南、藥品說(shuō)明書(shū)等合理用藥原則。2.優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物目錄中的藥品，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)療效確切、價(jià)格合理、安全有效的藥品，不得使用醫(yī)保目錄外藥品（除急救、搶救等特殊情況外）。3.嚴(yán)格控制抗菌藥物、輔助用藥、營(yíng)養(yǎng)性用藥等的不合理使用。對(duì)于抗菌藥物的使用，應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行，明確用藥指征，避免濫用。三、醫(yī)保處方審核流程（一）初審1.調(diào)配藥師在接到醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)保處方后，首先對(duì)處方的規(guī)范性進(jìn)行初審。檢查處方的書(shū)寫(xiě)是否符合要求，包括患者信息、藥品名稱(chēng)、劑量、用法、用量、簽名等是否完整、清晰。2.核對(duì)醫(yī)?；颊呱矸菪畔ⅲ_保與醫(yī)保系統(tǒng)登記信息一致?？赏ㄟ^(guò)醫(yī)?？ā⑸矸葑C等有效證件進(jìn)行核實(shí)。（二）醫(yī)保政策審核1.依據(jù)醫(yī)保目錄及相關(guān)政策規(guī)定，審核處方中藥品的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資格。檢查藥品是否在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，是否存在超醫(yī)保限定支付范圍用藥的情況。2.對(duì)于醫(yī)保目錄中的乙類(lèi)藥品，審核是否有相應(yīng)的醫(yī)保限定支付條件及支付比例，醫(yī)師是否按照規(guī)定開(kāi)具。（三）合理性審核1.結(jié)合患者病情，審核用藥的合理性。判斷藥品的選擇是否與診斷相符，劑量、用法是否合理，療程是否適宜。2.檢查是否存在重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不適宜等情況。對(duì)于存在疑問(wèn)的處方，及時(shí)與開(kāi)具醫(yī)師溝通確認(rèn)。（四）審核記錄1.建立醫(yī)保處方審核記錄臺(tái)賬，詳細(xì)記錄每張?zhí)幏降膶徍藭r(shí)間、審核藥師、審核結(jié)果（包括通過(guò)、修改后通過(guò)、不通過(guò)）及不通過(guò)原因等信息。2.審核記錄應(yīng)妥善保存，以備后續(xù)查詢及醫(yī)保部門(mén)檢查。四、醫(yī)保處方調(diào)配與發(fā)放（一）調(diào)配規(guī)范1.經(jīng)審核通過(guò)的醫(yī)保處方，調(diào)配藥師應(yīng)嚴(yán)格按照處方內(nèi)容準(zhǔn)確調(diào)配藥品。2.調(diào)配藥品時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量等，確保與處方一致。3.對(duì)于同一通用名稱(chēng)藥品的不同規(guī)格，應(yīng)分別調(diào)配，并在包裝上注明用法用量及注意事項(xiàng)。（二）發(fā)放流程1.調(diào)配完成后，藥師應(yīng)再次核對(duì)處方與調(diào)配藥品，無(wú)誤后將藥品發(fā)放給患者，并向患者交代藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。2.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的藥品，應(yīng)告知患者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)相關(guān)事宜，如報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)流程等。3.發(fā)放藥品時(shí)，應(yīng)做好發(fā)放記錄，包括患者姓名、藥品名稱(chēng)、數(shù)量、發(fā)放時(shí)間等。五、醫(yī)保處方保管與存檔（一）保管要求1.醫(yī)保處方應(yīng)按照規(guī)定妥善保管，確保處方的完整性和可追溯性。2.處方保存期限按照《處方管理辦法》執(zhí)行，普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類(lèi)精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方保存期限為3年。3.處方應(yīng)存放在安全、干燥、通風(fēng)的地方，防止處方丟失、損壞或變質(zhì)。（二）存檔管理1.建立醫(yī)保處方存檔制度，定期將審核通過(guò)的醫(yī)保處方進(jìn)行整理、裝訂成冊(cè)，并按照年份、月份等順序進(jìn)行編號(hào)存檔。2.存檔的醫(yī)保處方應(yīng)便于查閱，可采用電子存檔與紙質(zhì)存檔相結(jié)合的方式。電子存檔應(yīng)確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性，紙質(zhì)存檔應(yīng)妥善保管，防止損壞或丟失。3.對(duì)于醫(yī)保部門(mén)要求提供的處方資料，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地提供，配合醫(yī)保部門(mén)的檢查工作。六、監(jiān)督檢查機(jī)制（一）內(nèi)部自查1.衛(wèi)生室應(yīng)定期開(kāi)展醫(yī)保處方內(nèi)部自查工作，每月至少進(jìn)行一次全面檢查。檢查內(nèi)容包括處方開(kāi)具、審核、調(diào)配、發(fā)放、保管等各個(gè)環(huán)節(jié)。2.成立內(nèi)部自查小組，由衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人、醫(yī)師代表、藥師代表等組成。自查小組應(yīng)按照本制度要求，對(duì)醫(yī)保處方進(jìn)行逐一檢查，并形成自查報(bào)告。3.對(duì)于自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，并分析原因，制定相應(yīng)的防范措施，避免類(lèi)似問(wèn)題再次發(fā)生。（二）醫(yī)保部門(mén)檢查1.積極配合醫(yī)保部門(mén)的定期檢查和不定期抽查工作。醫(yī)保部門(mén)有權(quán)對(duì)衛(wèi)生室的醫(yī)保處方進(jìn)行檢查，衛(wèi)生室應(yīng)如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。2.對(duì)于醫(yī)保部門(mén)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)整改。按照醫(yī)保部門(mén)的要求，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交整改報(bào)告，并將整改情況落實(shí)到位。3.針對(duì)醫(yī)保部門(mén)提出的意見(jiàn)和建議，應(yīng)深入分析原因，完善內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保處方的管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（三）違規(guī)處理1.對(duì)于違反醫(yī)保處方檢查制度的行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理。2.對(duì)于醫(yī)師開(kāi)具不規(guī)范醫(yī)保處方、不合理用藥等行為，第一次給予警告，并要求其改正；第二次發(fā)現(xiàn)的，暫停其醫(yī)保處方開(kāi)具權(quán)13個(gè)月，并進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格，并上報(bào)醫(yī)保部門(mén)。3.對(duì)于藥師審核不嚴(yán)、調(diào)配錯(cuò)誤等行為，第一次給予批評(píng)教育，扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效獎(jiǎng)金；第二次發(fā)現(xiàn)的，暫停其醫(yī)保處方調(diào)配工作12個(gè)月，并進(jìn)行崗位培訓(xùn)；情節(jié)嚴(yán)重的，予以辭退。4.對(duì)于因違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，除追回?fù)p失外，按照相關(guān)法律法規(guī)追究責(zé)任人的責(zé)任。七、培訓(xùn)與教育（一）醫(yī)保政策培訓(xùn)1.定期組織全體醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)保目錄調(diào)整、報(bào)銷(xiāo)政策變化等內(nèi)容。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專(zhuān)題講座、線上學(xué)習(xí)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。3.培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤，促使醫(yī)務(wù)人員積極主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。（二）處方管理培訓(xùn)1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師、藥師的處方管理培訓(xùn)，包括處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范、診斷與用藥規(guī)范、審核流程等方面