PAGE衛(wèi)生院院內(nèi)巡診制度一、總則（一）目的為進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者就醫(yī)安全，規(guī)范衛(wèi)生院院內(nèi)巡診工作，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員及參與巡診工作的相關(guān)人員。（三）基本原則1.以患者為中心原則：巡診工作要始終圍繞患者的需求，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。2.全面覆蓋原則：確保對衛(wèi)生院各個科室、各個病房進(jìn)行全面巡診，不留死角。3.及時反饋原則：對巡診中發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行反饋，并跟蹤整改情況。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過巡診不斷發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二、巡診組織與人員職責(zé)（一）巡診組織架構(gòu)成立衛(wèi)生院院內(nèi)巡診工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，副院長擔(dān)任副組長，各科室主任為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)巡診辦公室，負(fù)責(zé)巡診工作的具體組織實施。（二）人員職責(zé)1.領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)負(fù)責(zé)制定巡診工作方案和計劃，明確巡診目標(biāo)、內(nèi)容、方式和時間安排。定期召開巡診工作會議，研究解決巡診工作中存在的問題。對巡診工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保巡診工作取得實效。2.巡診辦公室職責(zé)負(fù)責(zé)巡診工作的日常組織協(xié)調(diào)，安排巡診人員，制定巡診路線和時間表。收集、整理巡診信息，及時向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報巡診工作進(jìn)展情況。對巡診中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分類整理，督促相關(guān)科室進(jìn)行整改，并跟蹤整改效果。3.巡診人員職責(zé)按照巡診計劃和要求，認(rèn)真開展巡診工作，如實記錄巡診情況。對巡診中發(fā)現(xiàn)的患者病情變化、醫(yī)療安全隱患等問題及時進(jìn)行處理，并向上級報告。向患者及家屬宣傳衛(wèi)生健康知識，解答患者疑問，提高患者滿意度。三、巡診內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量1.檢查醫(yī)護(hù)人員對診療規(guī)范、操作規(guī)程的執(zhí)行情況，包括病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)囑開具與執(zhí)行、手術(shù)操作規(guī)范等。2.查看患者的治療效果，評估診斷準(zhǔn)確性、治療方案合理性，是否存在漏診、誤診情況。3.檢查醫(yī)療設(shè)備的運行狀況和維護(hù)保養(yǎng)情況，確保設(shè)備正常使用，滿足臨床診療需求。（二）護(hù)理工作1.檢查護(hù)理人員的護(hù)理操作是否規(guī)范，如靜脈輸液、注射、導(dǎo)尿、換藥等，觀察護(hù)理質(zhì)量和患者舒適度。2.查看病房環(huán)境清潔、整齊、安靜情況，檢查患者的生活護(hù)理落實情況，如飲食、起居照料等。3.了解護(hù)理記錄的書寫情況，是否及時、準(zhǔn)確、完整，反映患者的病情變化和護(hù)理措施。（三）醫(yī)療安全1.檢查病房設(shè)施的安全性，如病床、門窗、水電設(shè)施等是否存在安全隱患，確保患者住院環(huán)境安全。2.查看醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和轉(zhuǎn)運情況，防止醫(yī)療廢物泄漏、污染環(huán)境。3.評估醫(yī)院感染防控措施的落實情況，包括醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、消毒隔離、無菌操作等，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生。（四）患者服務(wù)1.詢問患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，了解患者在就醫(yī)過程中遇到的困難和問題，及時給予解決。2.檢查醫(yī)患溝通情況，醫(yī)護(hù)人員是否主動與患者交流，耐心解答患者疑問，告知患者病情和治療方案。3.查看便民設(shè)施的配備和使用情況，如飲水機(jī)、衛(wèi)生間設(shè)施、無障礙設(shè)施等，為患者提供便利。四、巡診方式與時間安排（一）巡診方式1.定期巡診：每周[X]次，由巡診人員按照預(yù)定的巡診路線和時間表，對各科室、病房進(jìn)行全面巡診。2.不定期抽查：根據(jù)工作需要，巡診辦公室不定期對重點科室、重點環(huán)節(jié)進(jìn)行抽查，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。3.專項巡診：針對醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理工作、醫(yī)療安全等方面存在的突出問題，開展專項巡診，深入查找原因，制定整改措施。（二）時間安排巡診時間一般安排在工作日的上午或下午，避免影響正常醫(yī)療工作。每次巡診時間不少于[X]小時，確保巡診工作能夠全面、細(xì)致地開展。五、巡診記錄與報告（一）巡診記錄巡診人員在巡診過程中要認(rèn)真填寫巡診記錄，內(nèi)容包括巡診時間、科室、病房、巡診內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問題及處理情況等。巡診記錄應(yīng)字跡清晰、內(nèi)容詳實，不得漏記、錯記。（二）巡診報告巡診辦公室每周對巡診記錄進(jìn)行匯總分析，形成巡診報告。巡診報告應(yīng)包括本周巡診工作概況、發(fā)現(xiàn)的主要問題、整改措施及建議等內(nèi)容。巡診報告經(jīng)巡診辦公室負(fù)責(zé)人審核后，提交給領(lǐng)導(dǎo)小組。六、問題整改與跟蹤（一）問題分類巡診中發(fā)現(xiàn)的問題按照性質(zhì)和嚴(yán)重程度分為一般問題、重要問題和重大問題。1.一般問題：對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者安全等方面影響較小的問題，如病歷書寫中的個別錯別字、病房物品擺放不整齊等。2.重要問題：對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者安全等方面有一定影響的問題，如醫(yī)囑執(zhí)行不及時、護(hù)理操作不規(guī)范等。3.重大問題：對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者安全等方面造成嚴(yán)重影響的問題，如醫(yī)療事故、醫(yī)院感染暴發(fā)等。（二）整改措施1.對于一般問題，巡診人員現(xiàn)場指出問題，要求相關(guān)科室立即整改，并在巡診記錄中注明整改情況。2.對于重要問題，巡診辦公室下達(dá)整改通知書，明確整改要求和期限，相關(guān)科室制定具體的整改措施，組織實施整改，并定期向巡診辦公室匯報整改進(jìn)展情況。3.對于重大問題，巡診領(lǐng)導(dǎo)小組立即組織專題會議，分析問題原因，制定全面的整改方案，明確責(zé)任部門和責(zé)任人，限期整改到位。整改方案要報上級衛(wèi)生健康行政部門備案。（三）跟蹤反饋巡診辦公室對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，定期對整改效果進(jìn)行評估。對于整改不到位的科室，要再次下達(dá)整改通知書，督促其繼續(xù)整改。整改情況要在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報，確保整改工作取得實效。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.定期組織巡診人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量控制、護(hù)理操作規(guī)范、醫(yī)療安全管理、醫(yī)患溝通技巧等方面，提高巡診人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。2.邀請上級專家進(jìn)行專題講座，分享先進(jìn)的巡診經(jīng)驗和管理理念，拓寬巡診人員的視野。3.開展案例分析討論，通過分析巡診中發(fā)現(xiàn)的典型案例，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高巡診人員解決實際問題的能力。（二）考核1.建立巡診人員考核制度，對巡診人員的工作表現(xiàn)、巡診質(zhì)量、問題發(fā)現(xiàn)與解決能力等方面進(jìn)行考核。2.考核方式包括定期考核和不定期考核相結(jié)合，定期考核每季度進(jìn)行一次，不定期考核根據(jù)工作需要隨時開展。3.考核結(jié)果與巡診人員的績效掛鉤，對表現(xiàn)優(yōu)秀的巡診人員給予表彰和獎勵，對考核不合格的巡診人員進(jìn)行批評教育，責(zé)令其限期整改，整改仍不合格的，取消其巡診資格。八、監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.巡診領(lǐng)導(dǎo)小組定期對巡診工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，查看巡診記錄是否完整、真實，問題整改是否到位，確保巡診工作規(guī)范有序開展。2.通過設(shè)立意見箱、投訴電話等方式，廣泛收集患者和職工對巡診工作的意見和建議，及時發(fā)現(xiàn)巡診工作中存在的問題，并進(jìn)行整改。（二）外部監(jiān)督積極接受上級衛(wèi)生健康行政部門的