PAGE衛(wèi)生院安全檢查督導(dǎo)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院安全管理，確保醫(yī)療服務(wù)的正常運(yùn)行，保障患者、醫(yī)護(hù)人員及其他工作人員的生命財(cái)產(chǎn)安全，特制定本安全檢查督導(dǎo)制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)各科室、部門(mén)及其工作人員，涵蓋醫(yī)療設(shè)施設(shè)備、藥品管理、消防安全、信息安全、環(huán)境衛(wèi)生等各個(gè)方面。（三）依據(jù)本制度依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《消防法》、《安全生產(chǎn)法》以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等制定。二、安全檢查職責(zé)分工（一）衛(wèi)生院安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組1.全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院安全管理工作的決策、指揮與協(xié)調(diào)。2.定期召開(kāi)安全工作會(huì)議，分析安全形勢(shì)，制定安全工作計(jì)劃和目標(biāo)。3.對(duì)重大安全問(wèn)題進(jìn)行研究和決策，督促各項(xiàng)安全措施的落實(shí)。（二）職能部門(mén)1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療安全檢查督導(dǎo)，包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況等。組織對(duì)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的調(diào)查與分析，提出改進(jìn)措施。2.護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理安全檢查督導(dǎo)，檢查護(hù)理工作流程、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)、患者護(hù)理安全等。加強(qiáng)護(hù)理人員安全教育培訓(xùn)，提高護(hù)理安全意識(shí)。3.藥劑科負(fù)責(zé)藥品安全檢查督導(dǎo)，包括藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理。確保藥品質(zhì)量，防止藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。4.設(shè)備科負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備安全檢查督導(dǎo)，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)。檢查設(shè)備的運(yùn)行狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除設(shè)備故障隱患。5.總務(wù)科負(fù)責(zé)衛(wèi)生院后勤安全檢查督導(dǎo)，包括水電暖設(shè)施、消防安全、環(huán)境衛(wèi)生等。保障衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施的正常運(yùn)行，提供安全的工作和就醫(yī)環(huán)境。6.保衛(wèi)科負(fù)責(zé)衛(wèi)生院治安保衛(wèi)工作，維護(hù)衛(wèi)生院秩序，防范各類(lèi)治安事件的發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生院出入口、重點(diǎn)區(qū)域的巡查，確保人員和財(cái)產(chǎn)安全。（三）科室負(fù)責(zé)人1.各科室負(fù)責(zé)人是本科室安全管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本科室的安全檢查工作。2.定期對(duì)科室工作人員進(jìn)行安全教育，督促其遵守安全規(guī)章制度。3.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改本科室存在的安全隱患，對(duì)重大安全問(wèn)題及時(shí)上報(bào)。三、安全檢查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療安全1.醫(yī)療質(zhì)量檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，包括病史采集、體格檢查、診斷依據(jù)、治療方案等是否規(guī)范、準(zhǔn)確。評(píng)估醫(yī)療技術(shù)操作的規(guī)范性，如手術(shù)操作、護(hù)理操作、檢驗(yàn)檢查操作等是否符合標(biāo)準(zhǔn)。是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、疑難病例討論制度等。2.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范檢查醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)警機(jī)制的運(yùn)行情況，是否對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)等進(jìn)行有效評(píng)估和防范。醫(yī)療糾紛和投訴處理機(jī)制是否健全，對(duì)已發(fā)生的糾紛和投訴是否及時(shí)、妥善處理。（二）藥品安全1.藥品采購(gòu)檢查藥品采購(gòu)渠道是否合法，是否從具有合法資質(zhì)的企業(yè)購(gòu)進(jìn)藥品。采購(gòu)藥品的品種、數(shù)量是否與衛(wèi)生院實(shí)際需求相符，有無(wú)違規(guī)采購(gòu)行為。2.藥品儲(chǔ)存藥品儲(chǔ)存條件是否符合要求，如溫度、濕度、避光等條件是否達(dá)標(biāo)。藥品擺放是否整齊有序，分類(lèi)存放是否合理，有無(wú)混放現(xiàn)象。特殊管理藥品（如麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等）的儲(chǔ)存是否符合相關(guān)規(guī)定，有無(wú)專(zhuān)人負(fù)責(zé)、專(zhuān)柜加鎖、專(zhuān)用賬冊(cè)等。3.藥品調(diào)配與使用藥品調(diào)配過(guò)程是否規(guī)范，是否嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度。藥品使用是否合理，有無(wú)超劑量、超療程用藥等不合理用藥現(xiàn)象。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度是否落實(shí)，對(duì)發(fā)生的藥品不良反應(yīng)是否及時(shí)上報(bào)并處理。（三）設(shè)備安全1.設(shè)備運(yùn)行狀況定期檢查醫(yī)療設(shè)備的運(yùn)行情況，包括設(shè)備的性能指標(biāo)、運(yùn)行參數(shù)等是否正常。設(shè)備是否定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，有無(wú)維護(hù)保養(yǎng)記錄。2.設(shè)備操作規(guī)程執(zhí)行情況檢查設(shè)備操作人員是否熟悉設(shè)備操作規(guī)程，是否嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作。設(shè)備使用記錄是否完整，包括設(shè)備開(kāi)機(jī)時(shí)間、關(guān)機(jī)時(shí)間、使用人員等信息。3.設(shè)備安全防護(hù)裝置設(shè)備的安全防護(hù)裝置是否完好有效，如漏電保護(hù)裝置、輻射防護(hù)裝置等是否正常運(yùn)行。（四）消防安全1.消防設(shè)施設(shè)備檢查消防設(shè)施設(shè)備是否完好有效，如滅火器、消火栓、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、火災(zāi)報(bào)警系統(tǒng)等是否能正常使用。消防設(shè)施設(shè)備是否定期進(jìn)行檢查、維護(hù)和保養(yǎng)，有無(wú)檢查記錄。2.疏散通道與安全出口疏散通道是否暢通無(wú)阻，有無(wú)堆放雜物、鎖閉等現(xiàn)象。安全出口是否標(biāo)識(shí)明顯，是否保持常閉狀態(tài)且能正常開(kāi)啟。3.用火用電安全檢查衛(wèi)生院內(nèi)用火用電是否符合安全規(guī)定，有無(wú)違規(guī)使用明火、私拉亂接電線(xiàn)等現(xiàn)象。對(duì)易燃易爆物品的使用、儲(chǔ)存是否符合消防安全要求。（五）信息安全1.信息系統(tǒng)安全檢查信息系統(tǒng)的運(yùn)行情況，是否存在網(wǎng)絡(luò)故障、數(shù)據(jù)丟失等安全問(wèn)題。信息系統(tǒng)的安全防護(hù)措施是否到位，如防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)、數(shù)據(jù)備份等是否正常運(yùn)行。2.信息數(shù)據(jù)安全檢查患者信息、醫(yī)療數(shù)據(jù)等的保密性、完整性和可用性，是否存在數(shù)據(jù)泄露、篡改等風(fēng)險(xiǎn)。信息數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)和傳輸是否加密，用戶(hù)權(quán)限管理是否嚴(yán)格。3.信息設(shè)備安全信息設(shè)備是否定期進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。信息設(shè)備的使用是否符合規(guī)范，有無(wú)違規(guī)操作導(dǎo)致設(shè)備損壞或信息安全事故。（六）環(huán)境衛(wèi)生1.室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生檢查各科室、區(qū)域的室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生狀況，是否整潔干凈，無(wú)垃圾、雜物堆積。地面、墻壁、門(mén)窗等是否清潔衛(wèi)生，無(wú)污漬、灰塵。2.醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、暫存是否符合規(guī)定，有無(wú)混放現(xiàn)象。醫(yī)療廢物的交接登記是否完整，是否及時(shí)交由有資質(zhì)的單位進(jìn)行處理。3.污水處理衛(wèi)生院污水處理設(shè)施是否正常運(yùn)行，污水排放是否達(dá)標(biāo)。污水處理記錄是否完整，包括處理水量、水質(zhì)檢測(cè)結(jié)果等。四、安全檢查方式與頻率（一）日常檢查1.各科室工作人員在日常工作中對(duì)本科室的安全情況進(jìn)行隨時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告并整改。2.職能部門(mén)工作人員按照職責(zé)分工，定期對(duì)所負(fù)責(zé)的領(lǐng)域進(jìn)行日常巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。（二）定期檢查1.衛(wèi)生院安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組每月組織一次全面的安全檢查，對(duì)各科室、部門(mén)的安全工作進(jìn)行綜合評(píng)估。2.各職能部門(mén)每季度進(jìn)行一次專(zhuān)項(xiàng)安全檢查，針對(duì)醫(yī)療安全、藥品安全、設(shè)備安全等重點(diǎn)領(lǐng)域進(jìn)行深入檢查。（三）節(jié)假日及重大活動(dòng)前檢查在節(jié)假日、重大活動(dòng)前，組織開(kāi)展安全檢查，確保衛(wèi)生院在特殊時(shí)期的安全穩(wěn)定。重點(diǎn)檢查消防安全、醫(yī)療安全、應(yīng)急物資儲(chǔ)備等方面。（四）不定期抽查衛(wèi)生院安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組或相關(guān)職能部門(mén)不定期對(duì)各科室、部門(mén)進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全管理中的薄弱環(huán)節(jié)和問(wèn)題。五、安全檢查程序（一）檢查準(zhǔn)備1.制定檢查計(jì)劃，明確檢查目的、范圍、內(nèi)容、方法和人員分工。2.準(zhǔn)備檢查所需的工具、表格、文件等資料。（二）實(shí)施檢查1.檢查人員按照檢查計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、詢(xún)問(wèn)工作人員等方式進(jìn)行檢查。2.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括問(wèn)題描述、發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)、責(zé)任人等信息。（三）結(jié)果反饋1.檢查結(jié)束后，檢查人員及時(shí)整理檢查結(jié)果，形成檢查報(bào)告。2.將檢查報(bào)告反饋給被檢查科室或部門(mén)，指出存在的問(wèn)題，并提出整改要求和期限。（四）整改落實(shí)1.被檢查科室或部門(mén)針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定整改措施，明確整改責(zé)任人，限期整改。2.整改過(guò)程中，要及時(shí)向相關(guān)職能部門(mén)匯報(bào)整改進(jìn)展情況，確保整改工作順利進(jìn)行。（五）復(fù)查驗(yàn)收1.整改期限屆滿(mǎn)后，相關(guān)職能部門(mén)組織對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查驗(yàn)收。2.對(duì)整改合格的科室或部門(mén)予以確認(rèn)，對(duì)整改不到位的要繼續(xù)督促整改，直至達(dá)到安全要求。六、安全隱患整改（一）隱患分級(jí)1.一般安全隱患：對(duì)衛(wèi)生院安全有一定影響，但通過(guò)簡(jiǎn)單整改即可消除的隱患。2.重大安全隱患：可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如發(fā)生醫(yī)療事故、火災(zāi)、人員傷亡等，需要采取重大措施進(jìn)行整改的隱患。（二）整改措施制定1.對(duì)于一般安全隱患，由責(zé)任科室或部門(mén)立即制定整改措施，明確整改責(zé)任人，在規(guī)定期限內(nèi)完成整改。2.對(duì)于重大安全隱患，衛(wèi)生院安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組要組織相關(guān)部門(mén)和專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估，制定詳細(xì)的整改方案，明確整改目標(biāo)、措施、責(zé)任人和整改期限。整改方案要報(bào)上級(jí)主管部門(mén)備案。（三）整改資金保障1.對(duì)于一般安全隱患的整改費(fèi)用，由責(zé)任科室或部門(mén)自行承擔(dān)。2.對(duì)于重大安全隱患的整改費(fèi)用，經(jīng)衛(wèi)生院安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組審核后，從衛(wèi)生院專(zhuān)項(xiàng)安全經(jīng)費(fèi)中列支。（四）整改跟蹤與監(jiān)督1.相關(guān)職能部門(mén)要對(duì)安全隱患整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，及時(shí)掌握整改進(jìn)度。2.對(duì)整改不力的科室或部門(mén)，要進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令其加快整改進(jìn)度。對(duì)因整改不到位導(dǎo)致發(fā)生安全事故的，要依法追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。七、安全檢查記錄與檔案管理（一）記錄要求1.安全檢查人員要認(rèn)真填寫(xiě)檢查記錄，確保記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.檢查記錄應(yīng)包括檢查時(shí)間、地點(diǎn)、檢查人員、檢查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及整改要求等信息。（二）檔案建立1.衛(wèi)生院安全管理部門(mén)負(fù)責(zé)建立安全檢查檔案，將每次檢查記錄、整改報(bào)告等資料進(jìn)行歸檔保存。2.安全檢查檔案應(yīng)分類(lèi)整理，便于查閱和管理。（三）檔案保管期限安全檢查檔案的保管期限為[X]年，期滿(mǎn)后按照檔案管理規(guī)定進(jìn)行銷(xiāo)毀。八、安全教育與培訓(xùn)（一）培訓(xùn)對(duì)象與內(nèi)容1.對(duì)全體工作人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括安全法律法規(guī)、安全操作規(guī)程、安全事故案例分析等。2.根據(jù)不同崗位的特點(diǎn)，開(kāi)展針對(duì)性的安全培訓(xùn)，如醫(yī)療人員的醫(yī)療安全培訓(xùn)、后勤人員的消防安全培訓(xùn)等。（二）培訓(xùn)方式與頻率1.采用集中培訓(xùn)、專(zhuān)題講座、現(xiàn)場(chǎng)演示、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等多種方式進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。2.新入職人員上崗前必須進(jìn)行安全培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。每年至少組織一次全員安全培訓(xùn)。（三）培訓(xùn)效果評(píng)估1.通過(guò)考試、實(shí)際操作考核、問(wèn)卷調(diào)查等方式對(duì)安全教育培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估。2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)培訓(xùn)內(nèi)容和方式，提高培訓(xùn)質(zhì)量。九、應(yīng)急管理（一）應(yīng)急預(yù)案制定1.制定完善的衛(wèi)生院應(yīng)急預(yù)案，包括醫(yī)療事故應(yīng)急預(yù)案、火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案、地震應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案等。2.應(yīng)急預(yù)案要明確應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)分工、應(yīng)急響應(yīng)程序、應(yīng)急處置措施等內(nèi)容。（二）應(yīng)急演練