《小腸梗阻的診斷與治療中國專家共識(shí)(2023版)》解讀臨床診療的權(quán)威指南目錄第一章第二章第三章共識(shí)背景與核心定位診斷策略與方法非手術(shù)治療策略目錄第四章第五章第六章手術(shù)治療原則特殊情況處理共識(shí)總結(jié)與展望共識(shí)背景與核心定位1.小腸梗阻的流行病學(xué)與重要性高發(fā)病率與臨床負(fù)擔(dān)：小腸梗阻占急腹癥病例的20%-30%，其中粘連性腸梗阻占比高達(dá)60%-75%，是外科急腹癥中最常見的類型之一，對(duì)醫(yī)療資源消耗和患者預(yù)后影響顯著。絞窄性腸梗阻的致命風(fēng)險(xiǎn)：絞窄性腸梗阻若延誤治療超過6小時(shí)，患者死亡率顯著上升，強(qiáng)調(diào)早期診斷與干預(yù)的緊迫性。病因多樣性：除粘連外，疝氣嵌頓、腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)等均可導(dǎo)致梗阻，需結(jié)合病因制定個(gè)體化治療方案。針對(duì)我國小腸梗阻診治的差異性，通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)整合，提供標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，減少誤診和過度治療。規(guī)范臨床實(shí)踐由中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)等牽頭，聯(lián)合外科、影像科、營養(yǎng)科專家，采用GRADE系統(tǒng)評(píng)估證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度。多學(xué)科協(xié)作框架參考最新國際研究，如CT診斷優(yōu)先性、水溶性造影劑應(yīng)用等，結(jié)合本土臨床數(shù)據(jù)優(yōu)化推薦意見。更新國際進(jìn)展通過共識(shí)推廣，解決基層醫(yī)院診斷技術(shù)不足（如MRI普及率低）與非手術(shù)治療不規(guī)范等問題。提升基層診療能力共識(shí)制定的目的與方法核心更新要點(diǎn)概述明確平掃/增強(qiáng)CT為首選檢查（證據(jù)質(zhì)量A），MRI作為CT禁忌時(shí)的替代方案（證據(jù)質(zhì)量B），腹部X線及超聲保留初步篩查價(jià)值。診斷技術(shù)分層推薦強(qiáng)調(diào)腸梗阻導(dǎo)管減壓優(yōu)于鼻胃管（證據(jù)質(zhì)量B），生長(zhǎng)抑素和水溶性造影劑可改善癥狀（證據(jù)質(zhì)量A/B），菌群移植納入假性梗阻治療探索（證據(jù)質(zhì)量C）。非手術(shù)治療策略升級(jí)絞窄性梗阻需立即手術(shù)（證據(jù)質(zhì)量A），腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)推薦用于粘連性梗阻（證據(jù)質(zhì)量A），并倡導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作以降低急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)指征與術(shù)式優(yōu)化診斷策略與方法2.機(jī)械性腸梗阻由腸腔狹窄或阻塞引起，占臨床病例的70%以上，常見病因包括腸粘連、腫瘤、腸套疊等，需通過影像學(xué)明確梗阻部位及性質(zhì)。動(dòng)力性腸梗阻分為麻痹性（術(shù)后、感染等導(dǎo)致腸蠕動(dòng)消失）和痙攣性（鉛中毒、神經(jīng)紊亂引發(fā)腸壁痙攣），治療需針對(duì)原發(fā)病而非手術(shù)干預(yù)。血運(yùn)性腸梗阻因腸系膜血管栓塞或血栓導(dǎo)致，屬急危重癥，增強(qiáng)CT可顯示血管充盈缺損，需緊急處理以避免腸壞死。分類與定義（機(jī)械性、動(dòng)力性等）病史與體格檢查綜合病史與體格檢查是腸梗阻診斷的基石，需重點(diǎn)關(guān)注癥狀演變、既往手術(shù)史及腹部體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查初步判斷梗阻類型及嚴(yán)重程度。病史采集：詢問腹痛性質(zhì)（陣發(fā)性絞痛提示機(jī)械性梗阻，持續(xù)性脹痛提示麻痹性梗阻）、嘔吐物特征（糞樣嘔吐提示低位梗阻）、排便排氣情況。追溯既往腹部手術(shù)史、心血管疾病史或腫瘤病史，評(píng)估潛在病因（如術(shù)后粘連、腸系膜血管病變）。病史與體格檢查體格檢查：視診觀察腸型及蠕動(dòng)波；觸診檢查壓痛、包塊或腹膜刺激征（提示絞窄可能）；聽診腸鳴音亢進(jìn)（機(jī)械性）或消失（麻痹性）。直腸指檢排除直腸腫瘤或糞塊堵塞，評(píng)估肛門括約肌張力及直腸內(nèi)有無血性分泌物。病史與體格檢查急診優(yōu)選邏輯：X線平片快速篩查，CT精準(zhǔn)定位病因，超聲規(guī)避輻射風(fēng)險(xiǎn)，三者構(gòu)成急診分級(jí)診斷鏈條。技術(shù)互補(bǔ)性：CT與造影分別擅長(zhǎng)解剖定位和功能評(píng)估，MRI填補(bǔ)輻射敏感人群檢查空白，多模態(tài)聯(lián)合提升診斷率。成本效益比：基層首選X線（100-200元），復(fù)雜病例直接CT（400-1200元），特殊人群超聲/MRI實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)收益平衡。病因診斷梯度：CT識(shí)別腫瘤/疝氣等器質(zhì)性病變，造影揭示粘連/狹窄特征，MRI擅長(zhǎng)炎性腸病評(píng)估，形成病因診斷矩陣。禁忌證管理：完全性梗阻禁用鋇劑造影，金屬植入物慎選CT/MRI，孕婦嚴(yán)格限制輻射暴露，體現(xiàn)檢查安全性差異。檢查方法優(yōu)勢(shì)局限性適用場(chǎng)景腹部X線平片操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低，急診快速評(píng)估對(duì)病因判斷有限，難以區(qū)分機(jī)械/動(dòng)力性梗阻單純性腸梗阻初步篩查腹部CT高分辨率，多平面重建，病因診斷準(zhǔn)確率>90%輻射量較高，費(fèi)用昂貴復(fù)雜病例及手術(shù)方案制定腹部超聲無輻射，動(dòng)態(tài)觀察腸蠕動(dòng)及血流受腸氣干擾，低位梗阻檢出率低兒童、孕婦等特殊人群消化道造影明確梗阻部位和性質(zhì)，對(duì)粘連性梗阻有優(yōu)勢(shì)禁用于完全性梗阻或疑似穿孔病例不全性梗阻及小腸病變?cè)\斷磁共振成像無輻射，軟組織對(duì)比度高檢查時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高需反復(fù)檢查的年輕患者/復(fù)雜病例影像學(xué)檢查（CT、X線、MRI等）非手術(shù)治療策略3.通過完全停止經(jīng)口攝入，減少腸道內(nèi)容物積聚，降低腸管擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)。期間需靜脈補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，每日補(bǔ)液量根據(jù)脫水程度調(diào)整，監(jiān)測(cè)尿量及電解質(zhì)水平。嚴(yán)格禁食禁水采用鼻胃管或鼻腸管持續(xù)吸引胃腸內(nèi)容物，減輕腸腔壓力。操作時(shí)需注意保持引流管通暢，記錄引流液性狀和量，高位梗阻者需每2小時(shí)沖洗管道防止堵塞。胃腸減壓技術(shù)建議患者取半臥位，有利于膈肌下降改善呼吸，同時(shí)促進(jìn)胃腸內(nèi)容物向引流管聚集。需定期協(xié)助患者變換體位預(yù)防壓瘡。體位管理密切觀察腹痛性質(zhì)變化、腸鳴音恢復(fù)情況及腹部體征，每4小時(shí)測(cè)量腹圍并記錄。出現(xiàn)腹膜刺激征或持續(xù)發(fā)熱提示需手術(shù)干預(yù)。生命體征監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)處理措施（禁食、胃腸減壓）生長(zhǎng)抑素應(yīng)用使用醋酸奧曲肽注射液持續(xù)靜脈泵入，抑制消化液分泌，推薦劑量50μg/h。需監(jiān)測(cè)血糖變化，連續(xù)使用不超過5天，無效者考慮手術(shù)。解痙藥物選擇鹽酸消旋山莨菪堿注射液10mg肌注每8小時(shí)一次，緩解腸管痙攣。青光眼患者禁用，用藥后觀察口干、心率加快等副作用?？股刂委煼桨羔槍?duì)腸屏障受損患者，選用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g每12小時(shí)靜滴。需定期檢查降鈣素原水平，療程一般5-7天。鎮(zhèn)痛藥物使用阿片類藥物需謹(jǐn)慎使用，推薦曲馬多50mg肌注鎮(zhèn)痛。避免使用嗎啡類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥以免掩蓋病情。01020304藥物治療（生長(zhǎng)抑素、抗生素等）腸外營養(yǎng)支持采用全合一營養(yǎng)液經(jīng)中心靜脈輸注，非蛋白熱量25-30kcal/kg/d，氨基酸1.2-1.5g/kg/d。需監(jiān)測(cè)肝功能、甘油三酯水平，每周兩次電解質(zhì)檢測(cè)。梗阻緩解后經(jīng)鼻腸管給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，起始速度20ml/h，3天后增至目標(biāo)量。喂養(yǎng)時(shí)抬高床頭30°，每4小時(shí)檢查胃潴留量。對(duì)于抗生素相關(guān)性腹瀉患者，可口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊420mg每日三次。需與抗生素間隔2小時(shí)服用，冷藏保存保證活性。大黃粉10g加生理鹽水100ml保留灌腸，每日一次促進(jìn)腸蠕動(dòng)。禁用于腸缺血患者，操作后觀察排便排氣情況。腸內(nèi)營養(yǎng)過渡微生態(tài)調(diào)節(jié)中醫(yī)藥輔助其他輔助措施（營養(yǎng)治療、菌群移植）手術(shù)治療原則4.手術(shù)指征（絞窄性梗阻等）明確診斷后需立即手術(shù)，因腸系膜血管受壓導(dǎo)致腸壁缺血壞死，典型表現(xiàn)為腹膜刺激征、血便或休克，延遲手術(shù)可能引發(fā)腸穿孔、膿毒癥等致命并發(fā)癥。絞窄性腸梗阻腸道內(nèi)容物完全無法通過，表現(xiàn)為劇烈腹痛、嘔吐及肛門停止排氣排便，保守治療無效（48-72小時(shí)）或影像學(xué)顯示腸管持續(xù)擴(kuò)張時(shí)需手術(shù)解除梗阻。完全性機(jī)械性梗阻由惡性腫瘤（如結(jié)腸癌）引起的漸進(jìn)性梗阻，需限期手術(shù)切除腫瘤，若無法一期吻合則行腸造瘺術(shù)，術(shù)后結(jié)合放化療等綜合治療。腫瘤性梗阻腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)適用于粘連性腸梗阻，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但需評(píng)估患者腹腔粘連程度及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)重粘連或腸壞死時(shí)需中轉(zhuǎn)開腹。粘連松解術(shù)用于單純粘連性梗阻，分離粘連帶恢復(fù)腸管通暢，術(shù)中需精細(xì)操作避免腸壁損傷，術(shù)后可輔以腸排列術(shù)預(yù)防復(fù)發(fā)。腸造瘺術(shù)適用于高?；颊撸ㄈ缧菘?、嚴(yán)重感染）或腸管條件差（放射性腸損傷），臨時(shí)性造瘺可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，二期再行腸管還納。腸切除吻合術(shù)針對(duì)絞窄性梗阻或腫瘤性梗阻，切除壞死或腫瘤段腸管后一期吻合，術(shù)中需確保剩余腸管血運(yùn)良好且無張力，術(shù)后監(jiān)測(cè)吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)式選擇（腹腔鏡手術(shù)、粘連松解等）損傷控制性外科理念對(duì)危重患者采用分階段手術(shù)策略，優(yōu)先控制感染源（如腸穿孔），后續(xù)再行確定性手術(shù)，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作建立急診綠色通道，聯(lián)合外科、影像科、麻醉科等科室，快速評(píng)估病情并制定手術(shù)方案，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間以提高救治成功率。術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)管理液體平衡、感染指標(biāo)及腸功能恢復(fù)，早期發(fā)現(xiàn)并處理吻合口漏、腹腔感染等并發(fā)癥。團(tuán)隊(duì)協(xié)作與急診管理特殊情況處理5.術(shù)后早期炎性腸梗阻定義與發(fā)病機(jī)制：指腹部手術(shù)后1-2周內(nèi)因手術(shù)創(chuàng)傷或無菌性炎癥導(dǎo)致的腸壁水腫、滲出，形成機(jī)械性與動(dòng)力性并存的粘連性腸梗阻。手術(shù)操作（如廣泛腸粘連分離、腸管暴露）及腹腔內(nèi)積血/積液是主要誘因。臨床特征：表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、排氣排便停止，但腹痛較輕；術(shù)后短暫排氣后進(jìn)食即發(fā)作為典型表現(xiàn)。查體可見對(duì)稱性腹脹、柔韌感腹部，腸鳴音減弱或消失，無機(jī)械性梗阻體征。治療原則：嚴(yán)格禁食、胃腸減壓、全腸外營養(yǎng)支持；禁用瀉藥或促動(dòng)力藥。需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)排除機(jī)械性梗阻，保守治療通常需2-4周，避免盲目手術(shù)導(dǎo)致腸瘺風(fēng)險(xiǎn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：需滿足腸梗阻癥狀+影像學(xué)梗阻證據(jù)+排除機(jī)械性梗阻。特征性表現(xiàn)為反復(fù)腹脹（87%）、體重下降（82.6%）、伴腹瀉或便秘，腹部膨隆但腸鳴音減弱，影像學(xué)顯示廣泛腸管擴(kuò)張而無梗阻點(diǎn)。分型與病因：分為特發(fā)性（78.3%）和繼發(fā)性（21.7%），后者常見于結(jié)締組織病。小腸受累為主（82.6%），可合并結(jié)腸動(dòng)力異常（39.1%）。功能評(píng)估：需行消化道壓力測(cè)定、胃腸通過時(shí)間檢測(cè)，鋇劑造影顯示腸蠕動(dòng)減慢/消失（73.9%），膠囊內(nèi)鏡排除機(jī)械性因素。治療策略：以改善動(dòng)力（紅霉素、新斯的明）、營養(yǎng)支持（腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)）為主；手術(shù)僅用于腸穿孔或缺血等并發(fā)癥，腸排列術(shù)可能加重病情。慢性假性腸梗阻特殊病因梗阻（克羅恩病、放射性損傷）因腸壁纖維化狹窄或炎癥水腫導(dǎo)致，急性期需激素/生物制劑控制炎癥，狹窄處可行球囊擴(kuò)張；多節(jié)段狹窄需切除吻合或狹窄成形術(shù)?？肆_恩病相關(guān)梗阻由放療后腸壁缺血纖維化引起，常累及回腸末端。治療需長(zhǎng)期腸內(nèi)營養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素減少滲出，手術(shù)需謹(jǐn)慎選擇腸旁路術(shù)而非廣泛切除。放射性腸梗阻包括淀粉樣變性、硬皮病等系統(tǒng)性疾病所致梗阻，需針對(duì)原發(fā)病治療，合并營養(yǎng)不良時(shí)優(yōu)先考慮鼻腸管喂養(yǎng)。其他特殊病因共識(shí)總結(jié)與展望6.多學(xué)科協(xié)作診療模式共識(shí)首次明確建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的重要性，整合外科、消化內(nèi)科、影像科等多學(xué)科資源，為復(fù)雜病例提供個(gè)性化診療方案，顯著降低誤診率。規(guī)范化診療流程共識(shí)系統(tǒng)梳理了從病史采集、實(shí)驗(yàn)室檢查到影像學(xué)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)流程，特別是將CT確立為金標(biāo)準(zhǔn)，為各級(jí)醫(yī)院提供了可操作性強(qiáng)的臨床路徑。新型生物標(biāo)志物應(yīng)用推薦血D-乳酸鹽和脂肪酸結(jié)合蛋白作為腸絞窄排除指標(biāo)，雖然證據(jù)等級(jí)為C級(jí)，但為早期識(shí)別高?；颊咛峁┝诵滤悸?。010203臨床應(yīng)用價(jià)值01共識(shí)強(qiáng)調(diào)腸梗阻導(dǎo)管替代傳統(tǒng)鼻胃管、生長(zhǎng)抑素使用等創(chuàng)新方法，使非手術(shù)成功率提升至60%-70%，顯著減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。非手術(shù)治療優(yōu)化02通過建立急診綠色通道和嚴(yán)格的手術(shù)指征（如絞窄性梗阻12小時(shí)內(nèi)手術(shù)），將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低15%-20%。手術(shù)時(shí)機(jī)精準(zhǔn)把控03將營養(yǎng)治療納入基礎(chǔ)治療策略，特別是腸外營養(yǎng)超過1周患者的規(guī)范化管理，有效改善患者免疫狀態(tài)和腸道功能恢復(fù)。營養(yǎng)支持前移04針對(duì)老年、術(shù)后及慢性假性梗阻患者制定差異化方案，如菌