創(chuàng)傷與應(yīng)激相關(guān)障礙診療規(guī)范2023版

第一節(jié)概述

應(yīng)激在我們的日常生活中無處不在，它可幫助我們應(yīng)對挑戰(zhàn)、對抗疾病。然而，當應(yīng)激反應(yīng)過度強烈

或者持續(xù)時間過長，則會成為病理狀態(tài)。當個人遭遇天災(zāi)人禍等重大創(chuàng)傷性生活事件后，這些影響對個體

的社會功能和人際交往包括身體都造成?定影響時，即構(gòu)成應(yīng)激障礙。

應(yīng)激相關(guān)障礙(disordersspecificallyassociatedwithstress)的發(fā)生與暴露于一個或一系列應(yīng)激性或創(chuàng)傷性

事件或不良經(jīng)歷直接相關(guān)，盡管并非所有個體暴露后均會產(chǎn)生精神障礙，但經(jīng)歷的應(yīng)激事件是本組障礙發(fā)

生的前提條件。如適應(yīng)障礙的應(yīng)激事件可以為正常生活事件(如離婚、社會經(jīng)濟問題和喪親等)，創(chuàng)傷后應(yīng)

激障礙需經(jīng)歷威脅性或恐怖性的重大事件。

《國際疾病分類(第11版)XICD-U)將急性應(yīng)激障礙(acutestressdisorder,ASD)改為急性應(yīng)激反應(yīng)

(acutestressreaction,ASR),并取消了“急性應(yīng)激反應(yīng)”的疾病診斷JCD-11認為剛經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后的正

常反應(yīng)也可表現(xiàn)為急性應(yīng)激反應(yīng)，因此將這種狀況歸為“列出原因的非疾病或非障礙性臨床狀況部分”。

ICD-11還在應(yīng)激相關(guān)障礙下新坤加了“復(fù)合性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(complexposttrauinaticstressdisorder,

CPTSD)",將其作為與PTSD并列的一個診斷單元。

應(yīng)激相關(guān)障礙發(fā)病率高，一項涉及24個國家的研究顯示，70.4%的個體一生中至少經(jīng)歷過1件創(chuàng)傷事

件，之后大約有10%的個體最終將患PTSD。女性患病率約為男性的2倍，甚至事多。

第二節(jié)急性應(yīng)激反應(yīng)

急性應(yīng)激反應(yīng)(aculestressreaction,ASR)是指由突如其來且異乎尋常的強烈創(chuàng)傷事件所引起的一過性反

應(yīng)，常在幾小時或幾天內(nèi)消退。急性應(yīng)激反應(yīng)的臨床表現(xiàn)有較大的變異性。主要表現(xiàn)為有強烈恐懼體驗的

精神運動性興奮或精神運動性抑制，行為有一定的盲目性，部分患者可能存在意識不清。該病的病程短暫，

一般幾小時至I周內(nèi)癥狀消失，最長不超過I個月，恢復(fù)后對應(yīng)激事件可有部分或大部分遺忘，預(yù)后良好。

【病因】

突如其來且超乎尋常的威脅性生活事件和災(zāi)難，劇烈的超強精神創(chuàng)傷或生活事件，如嚴重的交通事故、

親人突然死亡尤其是配偶或子女、遭受歹徒襲擊或家庭財產(chǎn)被搶劫、重大的自然災(zāi)害(強烈地震、山洪暴

發(fā)、火災(zāi)、戰(zhàn)爭、隔絕狀態(tài))等，均可成為直接病因；以及個人的社會文化背景，人格特點、教育程度、智

力H平及生活態(tài)度和信念等，對急性應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展、病程和臨床表現(xiàn)均有不同程度的影響。當精

神刺激因素達到一定的強度，超過個人的耐受閾值，即可造成強烈的情感沖擊，使個人失去自控能力，產(chǎn)

生一系列精神癥狀。

急性應(yīng)激導(dǎo)致的交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活使個體從目標導(dǎo)向行為轉(zhuǎn)換為習(xí)慣化行

為，個體的認知靈活性降低，對突顯性刺激的加工增強，高水平的去甲腎上腺素、多巴胺和皮質(zhì)醉的釋放

使大腦從理性、由前額葉控制的狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榉瓷湫?、由杏仁核和其他皮層下結(jié)構(gòu)控制的狀態(tài)。K叩lan將應(yīng)

激反應(yīng)后果歸納為3期：第1期為沖擊期，當個體遭受應(yīng)激后，處于一種“茫然”休克狀態(tài)，表現(xiàn)為一定程

度的定向力障礙和注意分散，一般持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時，這就是本病急性期臨床癥狀的主要發(fā)生機制；第

2期以明顯的混亂、模棱兩可及變化不定為特點，并伴有情緒障礙，如焦慮、抑郁、易激惹等表現(xiàn)；第3

期為長期的重建和再度平衡。

【臨床表現(xiàn)】

急性應(yīng)激反應(yīng)的臨床表現(xiàn)有較大的變異性。創(chuàng)傷事件為直接原因，急性起病，在遭遇創(chuàng)傷事件后立刻

(1小時之內(nèi))發(fā)病。表現(xiàn)有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，如緊張、恐懼、驚恐性的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，

包括心動過速、出汗、臉面潮紅、呼吸急促等；或精神運動性抑制，包括目光呆滯、表情茫然、情感遲鈍、

呆若木雞、對外界刺激毫無反應(yīng)、呈木僵狀態(tài)或亞木僵狀態(tài)；嚴重時可以出現(xiàn)意識模糊狀態(tài)，主要表現(xiàn)為

定向障礙、注意力狹窄?；颊叽蠖嘤袕娏仪楦蟹磻?yīng)，難以交流，時有自發(fā)言語，但無目的性，偶有沖動，

可U現(xiàn)片段幻覺?；謴?fù)后對應(yīng)激事件可有部分或大部分遺忘，預(yù)后良好。

急性應(yīng)激反應(yīng)病程短暫，?般在異乎尋常的應(yīng)激源的刺激下幾分鐘內(nèi)就可以出現(xiàn)，癥狀?般可在2-3天

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后開始減輕，通常在1周內(nèi)可緩解，一般不超過1個月，預(yù)后良好。如果處理不當，癥狀持續(xù)超過1個月，

可有20%-30%的人由急性應(yīng)激反應(yīng)轉(zhuǎn)為PTSD。

第三節(jié)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumaticstressdisorder,PTSD）指因為受到超常的威脅性、災(zāi)難性的創(chuàng)傷事件，

而導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的心身障礙。PTSD總的患病率為1.0%~2.6%。大多數(shù)患者在遭遇創(chuàng)傷事件I

個月后至半年內(nèi)發(fā)病，可在1年左右治愈。少數(shù)可持續(xù)多年不愈，或轉(zhuǎn)變?yōu)槌志玫娜烁窀淖?。?chuàng)傷事件是

PTSD診斷的必要條件，但不是充分條件，雖然大多數(shù)人在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后都會出現(xiàn)程度不等的癥狀，研究

表明只有部分人最終成為PTSD患者。：［CD-11的診斷標準中對PTSD核心癥狀（再體驗、刻意回避、過

高警覺）的定義更為明確和精細，其中社會功能受損成為診斷PTSD的要素之一。

【病因】

異乎尋常的創(chuàng)傷事件（如自然災(zāi)害和人為災(zāi)害，包括戰(zhàn)爭、嚴重事故、性侵害、目睹他人慘死、身受酷

刑等）是本病發(fā)生的直接原因。創(chuàng)傷性事件是指創(chuàng)傷經(jīng)歷幸存者遭遇真正的或者被威脅的事件，如對生命

產(chǎn)生極大的威脅，對軀體產(chǎn)生極大的傷害和遭遇性暴力等。

應(yīng)激狀態(tài)下的神經(jīng)內(nèi)分泌變化錯綜第雜，神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)前額葉功能減弱時，對杏仁核的調(diào)節(jié)和

控制作用減弱，導(dǎo)致杏仁核對?恐懼性的反應(yīng)過度增強，而海馬本身的損害及與前額葉、杏仁核之間聯(lián)系的

失調(diào)主要參與了PTSD患者的陳述性記憶的損害過程。

【臨床表現(xiàn)】

PTSD表現(xiàn)為在重大創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)一系列特征性癥狀，主要包括：

1-再體驗創(chuàng)傷性事件創(chuàng)傷性體驗的反復(fù)重現(xiàn)乂稱“閃【口I”，是指與創(chuàng)傷有關(guān)的情景或內(nèi)容在患者的思維、

記憶中反復(fù)地、不自主地涌現(xiàn)，是PTSD最常見也是最具特征性的癥狀。再體驗并不僅僅是回想起創(chuàng)傷事

件，而是此時此地體驗到創(chuàng)傷事件再次發(fā)生。反復(fù)思考創(chuàng)傷事件和回憶當時的情感體驗并不屬于再體驗。

再體驗通常伴隨有強烈的或壓倒性的情緒，如恐懼或震驚，以及強烈的軀體癥狀。

2,刻意回避回避的對象歸納為2類：內(nèi)在回避（對關(guān)于創(chuàng)傷事件或與其高度相關(guān)的思想、記憶等的主

動回避）和外在回避（對引起創(chuàng)傷事件聯(lián)想的人群、談話、活動或情景等的回避）oICD-11中關(guān)于回避的

定義更為詳細和具體，如個體為避免接觸到創(chuàng)傷相關(guān)提示，可能會選擇改變生活環(huán)境（搬到別的城市或換

工作）。

3.過高警覺個體持續(xù)感受到過高的現(xiàn)實威脅，例如對突發(fā)的噪聲等刺激表現(xiàn)出過分的驚跳反應(yīng)。過

度警覺的個體總是在防范危險，在特定的情況下通常會感到自己或周圍的人處于緊迫的威脅中。他們可能

會通過新的行為方式來保證自己的安全（例如不會背對著門坐、反復(fù)看汽車的后視鏡）。

PTSD常見臨床表現(xiàn)也可能包含：①廣泛的煩躁不安，分離性癥狀，軀體化不適主訴，消極意念及行為，

社交退縮，為避免再體驗到創(chuàng)傷事件或為緩解自己創(chuàng)傷相關(guān)情感體驗而過度使用酒精或藥物，遇到創(chuàng)傷相

關(guān)的提示或記憶時表現(xiàn)出明顯的焦慮癥狀（包括驚恐發(fā)作和強迫思維或強迫動作）。②PTSD患者的情緒

體驗通常包含憤怒、羞愧、悲傷、屈辱或內(nèi)疚（包含幸存者負疚感）。除核心特征外的其他特征不僅包含了

創(chuàng)傷性神經(jīng)癥的表現(xiàn)，也包含了抑郁、內(nèi)疚、羞愧甚至消極言行等創(chuàng)傷性情感障礙的表現(xiàn)。

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易發(fā)展為CPTSDoCPTSD患者在情感調(diào)節(jié)困難、負性認知和難以維系親密關(guān)系這3個方面的癥狀更為突出。

治療類似PTSD。

第五節(jié)延長哀傷障礙

親人的離去幾乎對每個人來說都是痛徹心扉的打擊，特別是與我們有親密關(guān)系的個體，約10%的個體

在經(jīng)歷親人去世后達到延長哀傷障礙（prolongedgriefdisorder,PGD）的診斷標準。此外，年齡越大，PGD

患病率越高，PGD也不同于抑郁發(fā)作，因為其癥狀主要關(guān)注在失去親人這方面，而抑郁發(fā)作的思維和情感

反應(yīng)則涉及生活的各個方面。

PGD診斷要點：①在配偶、父母、孩子或關(guān)系親密的人去世后極度哀痛。②持續(xù)的廣泛的哀傷反應(yīng)，

特征為渴望再見到已故者，持續(xù)地關(guān)注已故者并伴隨有強烈的痛苦情感。主要表現(xiàn)為悲傷、內(nèi)疚、氣憤、

否認、責怪，難以接受死亡事實，感覺失去了自身的一部分，無法體驗到積極的情緒，情感麻木，難以參

與到社交或其他活動中去。③哀傷反應(yīng)至少持續(xù)6個月（在一些特定的文化背景下可能會更長），才有可

能被診斷為延長哀傷障礙。④這種障礙導(dǎo)致個體的人際、家庭、社會、教育、工作或其他重要方面的功能

明顯受損。只有通過很多額外的努力，才可使功能得以維持。親身經(jīng)歷失去親人后的居喪反應(yīng)不一定導(dǎo)致

延長哀傷障礙，也可能會發(fā)展為PTSD和抑郁發(fā)作，但PTSD必須具備再體驗創(chuàng)傷性事件等核心癥狀。如果

所經(jīng)歷的喪親是所愛之人因創(chuàng)傷性事件所致的死亡，個體可能同時發(fā)展為PTSD和PGD”治療包括支持、

咨詢等一般心理治療技術(shù)的應(yīng)用，也可采用復(fù)雜哀傷治療（CGT）等，旨在幫助患者適應(yīng)和回歸日常生活。

第六節(jié)適應(yīng)障礙

適應(yīng)障礙（adjustmentdisorder）是一種出現(xiàn)于明顯的生活改變或應(yīng)激性事件之后，產(chǎn)生以煩惱、抑郁等

為主的情緒障礙，適應(yīng)不良的行為障礙或生理功能障礙，同時伴社會功能受損的異常狀態(tài).

【病因】

適應(yīng)障礙的發(fā)生與應(yīng)激性事佇存在一定的時序關(guān)系，通常在應(yīng)激性事件或生活改變發(fā)生后1個月內(nèi)起病。

可發(fā)生于任何年齡，多見于成年人，女性略高于男性。適應(yīng)障礙多數(shù)隨著事過境遷，應(yīng)激源的消除或者經(jīng)

過調(diào)整形成了新的適應(yīng)，相關(guān)癥狀隨之緩解，但也有可能僅僅為一種暫時性的緩解，今后遇到其他生活變

化、生活事件或困難處境還有可能再次發(fā)生，這取決于患者的性格、應(yīng)對及防御方式、社會適應(yīng)能力等方

面的缺陷是否得到彌補或改善。

【臨床表現(xiàn)】

適應(yīng)障礙一般發(fā)生在生活變化或生活事件的適應(yīng)階段，癥狀也較其他應(yīng)激性障礙輕得多。臨床表現(xiàn)以

情緒問題為主要臨床相，如煩惱、不安、抑郁、不知所措、感到對目前處境不能應(yīng)付、因無從計劃而難以

繼續(xù)、膽小害怕、不注意衛(wèi)生、生活無規(guī)律等，同時有適應(yīng)不良的行為（如不愿與人交往、退縮等）和生理

功能障礙（如睡眠不好、食欲缺乏等）。此外，極少數(shù)患者可能出現(xiàn)意外舉動或突發(fā)暴力行為。

【診斷與鑒別診斷】

ICD-U對適應(yīng)障礙癥狀的描述及社會功能損害的描述更為具體化，提高了適應(yīng)障礙臨床診斷的一致性。

適應(yīng)障礙的診斷要點為：

1.患者對?種可確定的社會心理應(yīng)激源或多重應(yīng)激源表現(xiàn)出非適應(yīng)性反應(yīng)，通常發(fā)生在應(yīng)激源出現(xiàn)后的

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1個月之內(nèi)。

2.對應(yīng)激源的非適應(yīng)性反應(yīng)主要表現(xiàn)為過分關(guān)注應(yīng)激源或其導(dǎo)致的后果，包括過度地擔心，反復(fù)、痛苦

地思考應(yīng)激源或反思其帶來的后果。

3.對應(yīng)激源的非適應(yīng)性反應(yīng)導(dǎo)致患者人際、家庭、社會、教育、工作或其他重要方面的功能明顯受損。

如具功能保持，肯定是額外付出了顯著的努力。

4.一旦應(yīng)激源及其帶來的后果終止，這些癥狀將在之后的6個月內(nèi)消失。

5.這些癥狀的特異性或嚴重程度不符合其他精神與行為