《老年糖尿病診療與照護(hù)臨床實(shí)踐指南》一、引言隨著全球人口老齡化的加劇，老年糖尿病的患病率呈現(xiàn)出快速上升的趨勢(shì)。老年糖尿病患者不僅面臨著血糖控制的挑戰(zhàn)，還常伴有多種慢性并發(fā)癥和共病，這使得其診療和照護(hù)具有獨(dú)特的復(fù)雜性。本指南旨在為臨床醫(yī)生、護(hù)士及其他照護(hù)人員提供全面、科學(xué)、實(shí)用的老年糖尿病診療與照護(hù)建議，以提高老年糖尿病患者的生活質(zhì)量，改善其預(yù)后。二、老年糖尿病的定義與流行病學(xué)老年糖尿病是指年齡≥60歲的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病。糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，主要分為1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病。在老年人群中，2型糖尿病占絕大多數(shù)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，老年糖尿病的患病率在不同地區(qū)有所差異，但總體呈上升態(tài)勢(shì)。隨著年齡的增長(zhǎng)，糖尿病的發(fā)病率逐漸升高，且老年糖尿病患者發(fā)生心血管疾病、微血管病變等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。三、老年糖尿病的診斷（一）臨床表現(xiàn)老年糖尿病患者的臨床表現(xiàn)往往不典型，部分患者可能無(wú)明顯的“三多一少”（多飲、多食、多尿、體重減輕）癥狀，而以并發(fā)癥或伴發(fā)疾病的癥狀就診，如視力下降、肢體麻木、足部潰瘍、心腦血管事件等。此外，一些老年患者可能表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退、跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加、性功能障礙等非特異性癥狀。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與非老年人群相同，主要依據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果?？崭寡牵‵PG）≥7.0mmol/L，或糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，同時(shí)伴有糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕），可診斷為糖尿病。若無(wú)糖尿病癥狀，需在另一天重復(fù)檢測(cè)上述指標(biāo)，若仍達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可確診。對(duì)于無(wú)癥狀的老年人群，建議定期進(jìn)行血糖篩查?？崭寡鞘軗p（IFG）的診斷標(biāo)準(zhǔn)為FPG6.1～<7.0mmol/L，糖耐量減低（IGT）的診斷標(biāo)準(zhǔn)為糖負(fù)荷后2hPG7.8～<11.1mmol/L。IFG和IGT統(tǒng)稱為糖尿病前期，是糖尿病的高危狀態(tài)。（三）特殊情況的診斷1.應(yīng)激性高血糖：在急性感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激情況下，老年患者可出現(xiàn)血糖升高，但應(yīng)激因素去除后，血糖可恢復(fù)正常。因此，在應(yīng)激狀態(tài)下檢測(cè)到的血糖升高不能直接診斷為糖尿病，需在應(yīng)激過(guò)后重新評(píng)估血糖水平。2.低血糖：老年糖尿病患者由于肝腎功能減退、藥物代謝減慢等原因，更容易發(fā)生低血糖。低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖<3.9mmol/L。對(duì)于有低血糖癥狀的老年患者，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)血糖，并給予相應(yīng)的處理。四、老年糖尿病的綜合評(píng)估（一）一般情況評(píng)估包括患者的年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)（BMI）、腰圍、臀圍等基本信息，以及生活方式，如飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等情況。了解患者的教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭支持等社會(huì)因素，對(duì)于制定個(gè)性化的診療和照護(hù)方案具有重要意義。（二）血糖評(píng)估定期監(jiān)測(cè)血糖是評(píng)估老年糖尿病患者血糖控制情況的重要手段。常用的血糖監(jiān)測(cè)方法包括自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測(cè)。SMBG可反映患者即時(shí)的血糖水平，指導(dǎo)調(diào)整治療方案。建議老年患者根據(jù)病情和治療方案，定期監(jiān)測(cè)空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、睡前血糖等。對(duì)于使用胰島素治療或血糖波動(dòng)較大的患者，還應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻率。HbA1c可反映患者近2～3個(gè)月的平均血糖水平，是評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制情況的金標(biāo)準(zhǔn)。一般建議老年糖尿病患者每3～6個(gè)月檢測(cè)一次HbA1c。（三）并發(fā)癥和共病評(píng)估1.微血管并發(fā)癥糖尿病腎病：定期檢測(cè)尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）和血清肌酐，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病。對(duì)于UACR升高或eGFR下降的患者，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估病情，并給予相應(yīng)的治療。糖尿病視網(wǎng)膜病變：建議老年糖尿病患者每年進(jìn)行一次眼科檢查，包括視力、眼壓、眼底檢查等，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變。對(duì)于有視力下降、視物模糊等癥狀的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至眼科?？漆t(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估和治療。糖尿病神經(jīng)病變：通過(guò)詢問(wèn)患者的癥狀，如肢體麻木、疼痛、感覺(jué)異常等，以及進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查等，評(píng)估糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生情況。對(duì)于確診為糖尿病神經(jīng)病變的患者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療。2.大血管并發(fā)癥心血管疾病：評(píng)估患者的心血管危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖等，以及是否存在冠心病、心力衰竭、心律失常等心血管疾病。建議老年糖尿病患者定期檢測(cè)血壓、血脂，進(jìn)行心電圖、心臟超聲等檢查，以早期發(fā)現(xiàn)心血管疾病。腦血管疾?。涸儐?wèn)患者是否有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦梗死、腦出血等腦血管疾病史，以及是否存在頭暈、頭痛、肢體無(wú)力等癥狀。對(duì)于有腦血管疾病高危因素的患者，應(yīng)進(jìn)行頭顱CT、MRI等檢查，以早期發(fā)現(xiàn)腦血管病變。外周血管疾?。和ㄟ^(guò)詢問(wèn)患者的癥狀，如間歇性跛行、下肢疼痛、足部潰瘍等，以及進(jìn)行下肢血管超聲、踝肱指數(shù)（ABI）等檢查，評(píng)估外周血管疾病的發(fā)生情況。對(duì)于確診為外周血管疾病的患者，應(yīng)給予改善血液循環(huán)、抗血小板等治療。3.共病評(píng)估：老年糖尿病患者常伴有多種共病，如高血壓、血脂異常、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、骨質(zhì)疏松癥、認(rèn)知功能障礙等。全面評(píng)估患者的共病情況，對(duì)于制定綜合治療方案至關(guān)重要。（四）功能狀態(tài)評(píng)估1.身體功能評(píng)估：通過(guò)日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表，如巴氏指數(shù)（BI）、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）等，評(píng)估患者的身體功能狀況。了解患者的自理能力、運(yùn)動(dòng)能力、平衡能力等，對(duì)于判斷患者的生活質(zhì)量和預(yù)后具有重要意義。2.認(rèn)知功能評(píng)估：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）等工具，評(píng)估患者的認(rèn)知功能狀況。老年糖尿病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)認(rèn)知功能障礙，有助于改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。3.心理狀態(tài)評(píng)估：通過(guò)抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）等工具，評(píng)估患者的心理狀態(tài)。了解患者是否存在抑郁、焦慮等心理問(wèn)題，對(duì)于制定個(gè)性化的治療和照護(hù)方案具有重要意義。五、老年糖尿病的治療目標(biāo)老年糖尿病的治療目標(biāo)應(yīng)綜合考慮患者的年齡、健康狀況、預(yù)期壽命、并發(fā)癥和共病情況等因素，制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)。（一）血糖控制目標(biāo)1.一般老年患者：對(duì)于身體狀況較好、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和共病的老年患者，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)嚴(yán)格，建議HbA1c控制在7.0%～7.5%，空腹血糖控制在6.1～7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在8.0～10.0mmol/L。2.復(fù)雜老年患者：對(duì)于身體狀況較差、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重并發(fā)癥和共病的老年患者，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬，建議HbA1c控制在7.5%～8.5%，空腹血糖控制在7.0～9.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在8.0～11.0mmol/L。3.衰弱老年患者：對(duì)于衰弱的老年患者，血糖控制目標(biāo)應(yīng)更加寬松，建議HbA1c控制在<8.5%，空腹血糖控制在7.0～10.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在8.0～12.0mmol/L。（二）血壓控制目標(biāo)老年糖尿病患者常伴有高血壓，血壓控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定。一般建議血壓控制在<140/90mmHg；對(duì)于年齡≥80歲、有嚴(yán)重并發(fā)癥和共病的患者，血壓控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至<150/90mmHg。（三）血脂控制目標(biāo)老年糖尿病患者的血脂控制目標(biāo)也應(yīng)個(gè)體化。一般建議低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）控制在<2.6mmol/L；對(duì)于合并心血管疾病的患者，LDLC應(yīng)控制在<1.8mmol/L。六、老年糖尿病的治療策略（一）生活方式干預(yù)1.飲食治療控制總熱量：根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、活動(dòng)量等因素，計(jì)算每日所需的總熱量。一般建議老年糖尿病患者每日攝入的總熱量比非糖尿病患者減少10%～20%。均衡飲食：合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的攝入量，碳水化合物應(yīng)占總熱量的50%～60%，蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的15%～20%，脂肪應(yīng)占總熱量的20%～30%。增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜、水果、全谷物等食物。定時(shí)定量進(jìn)餐：建議老年糖尿病患者定時(shí)定量進(jìn)餐，避免暴飲暴食?？刹捎蒙偈扯嗖偷姆绞?，將每日的食物分成5～6餐進(jìn)食。2.運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)方式：選擇適合老年患者的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、太極拳、游泳等。建議每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，也可適當(dāng)進(jìn)行力量訓(xùn)練，如舉重、俯臥撐等。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：建議在餐后1～2小時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，避免在空腹或血糖過(guò)高時(shí)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臒嵘砘顒?dòng)，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)進(jìn)行放松活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)安全：在運(yùn)動(dòng)前，應(yīng)評(píng)估患者的身體狀況，排除運(yùn)動(dòng)禁忌證。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)注意觀察患者的癥狀和體征，如出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等低血糖癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，并給予相應(yīng)的處理。（二）藥物治療1.口服降糖藥二甲雙胍：是治療2型糖尿病的一線藥物，具有降低血糖、改善胰島素抵抗等作用。對(duì)于腎功能正常的老年糖尿病患者，可首選二甲雙胍治療。但對(duì)于eGFR<45ml/min/1.73m2的患者，應(yīng)慎用或禁用二甲雙胍。磺脲類藥物：可刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，降低血糖水平。但磺脲類藥物容易引起低血糖，尤其是老年患者。因此，在使用磺脲類藥物時(shí)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，密切監(jiān)測(cè)血糖變化。格列奈類藥物：作用機(jī)制與磺脲類藥物相似，但起效快、作用時(shí)間短，低血糖發(fā)生率相對(duì)較低。適用于餐后血糖升高明顯的老年糖尿病患者。α糖苷酶抑制劑：可延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖水平。常見(jiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道不適，如腹脹、腹瀉等。適用于以碳水化合物為主要食物來(lái)源的老年糖尿病患者。噻唑烷二酮類藥物：可改善胰島素抵抗，降低血糖水平。但噻唑烷二酮類藥物容易引起水鈉潴留、體重增加等不良反應(yīng)，對(duì)于有心衰、水腫等并發(fā)癥的老年患者，應(yīng)慎用或禁用。二肽基肽酶4（DPP4）抑制劑：可抑制DPP4的活性，提高胰高糖素樣肽1（GLP1）的水平，促進(jìn)胰島素分泌，降低血糖水平。DPP4抑制劑的安全性和耐受性較好，低血糖發(fā)生率較低。鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑：可抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，促進(jìn)葡萄糖從尿液中排出，降低血糖水平。SGLT2抑制劑還具有降低體重、血壓、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)等作用。但SGLT2抑制劑容易引起泌尿生殖道感染、酮癥酸中毒等不良反應(yīng)，在使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。2.胰島素治療適應(yīng)證：對(duì)于口服降糖藥治療效果不佳、合并嚴(yán)重并發(fā)癥或共病、1型糖尿病等患者，應(yīng)考慮胰島素治療。胰島素類型：根據(jù)作用時(shí)間的不同，胰島素可分為短效胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素和預(yù)混胰島素。應(yīng)根據(jù)患者的血糖特點(diǎn)和治療需求，選擇合適的胰島素類型。胰島素劑量：胰島素劑量應(yīng)根據(jù)患者的血糖水平、體重、飲食、運(yùn)動(dòng)等因素進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。初始劑量一般從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，直至血糖控制達(dá)標(biāo)。胰島素注射技術(shù)：正確的胰島素注射技術(shù)對(duì)于保證胰島素的療效和安全性至關(guān)重要。應(yīng)指導(dǎo)患者掌握正確的注射部位、注射方法、注射時(shí)間等。（三）血糖監(jiān)測(cè)與調(diào)整治療方案定期監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案。如果血糖未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)分析原因，如飲食控制不佳、運(yùn)動(dòng)不足、藥物劑量不夠等，并采取相應(yīng)的措施。如果血糖波動(dòng)較大，應(yīng)考慮調(diào)整治療方案，如更換藥物種類、調(diào)整藥物劑量、增加血糖監(jiān)測(cè)頻率等。（四）并發(fā)癥和共病的治療1.微血管并發(fā)癥的治療糖尿病腎?。簩?duì)于早期糖尿病腎病患者，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖、血壓，減少尿蛋白的排泄。可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等藥物治療。對(duì)于晚期糖尿病腎病患者，應(yīng)考慮腎臟替代治療，如血液透析、腹膜透析等。糖尿病視網(wǎng)膜病變：對(duì)于非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，可給予改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。對(duì)于增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行激光治療或手術(shù)治療。糖尿病神經(jīng)病變：給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療，如甲鈷胺、依帕司他等藥物。同時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，如保持足部清潔、干燥，避免足部受傷等。2.大血管并發(fā)癥的治療心血管疾病：對(duì)于合并心血管疾病的老年糖尿病患者，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，使用抗血小板藥物、他汀類藥物等，以降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心力衰竭等患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療。腦血管疾?。簩?duì)于合并腦血管疾病的老年糖尿病患者，應(yīng)控制危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、高血糖等，使用抗血小板藥物、他汀類藥物等，以預(yù)防腦血管事件的復(fù)發(fā)。對(duì)于急性腦梗死患者，應(yīng)在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療或血管內(nèi)介入治療。外周血管疾?。航o予改善血液循環(huán)、抗血小板等治療，如阿司匹林、氯吡格雷等藥物。對(duì)于嚴(yán)重外周血管疾病患者，可考慮血管重建手術(shù)。3.共病的治療：對(duì)于老年糖尿病患者合并的其他共病，如高血壓、血脂異常、COPD、骨質(zhì)疏松癥、認(rèn)知功能障礙等，應(yīng)給予相應(yīng)的治療。在治療過(guò)程中，應(yīng)注意藥物之間的相互作用，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。七、老年糖尿病的照護(hù)（一）自我管理教育1.糖尿病知識(shí)教育：向老年患者及其家屬傳授糖尿病的基本知識(shí)，包括病因、癥狀、診斷、治療、并發(fā)癥等方面的知識(shí)，提高患者的自我管理意識(shí)和能力。2.血糖監(jiān)測(cè)教育：指導(dǎo)患者掌握正確的血糖監(jiān)測(cè)方法，包括血糖儀的使用、血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間、血糖記錄等。讓患者了解血糖監(jiān)測(cè)的重要性，以及如何根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案。3.飲食和運(yùn)動(dòng)教育：向患者及其家屬傳授飲食和運(yùn)動(dòng)治療的原則和方法，讓患者了解合理飲食和適量運(yùn)動(dòng)對(duì)于控制血糖的重要性。指導(dǎo)患者制定個(gè)性化的飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并監(jiān)督患者執(zhí)行。4.藥物治療教育：向患者及其家屬傳授藥物治療的相關(guān)知識(shí)，包括藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)等。讓患者了解按時(shí)服藥的重要性，以及如何正確使用藥物。（二）居家照護(hù)1.飲食照護(hù)：幫助患者制定合理的飲食計(jì)劃，保證患者攝入均衡的營(yíng)養(yǎng)。監(jiān)督患者按時(shí)定量進(jìn)餐，避免患者食用高糖、高脂肪、高鹽等食物。2.運(yùn)動(dòng)照護(hù)：鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，幫助患者選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)時(shí)間。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)注意觀察患者的癥狀和體征，確?；颊哌\(yùn)動(dòng)安全。3.血糖監(jiān)測(cè)照護(hù)：協(xié)助患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，記錄血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整患者的治療方案。4.藥物照護(hù)：監(jiān)督患者按時(shí)服藥，確?；颊哒_使用藥物。注意觀察患者的藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)低血糖、胃腸道不適等癥狀，應(yīng)及時(shí)處理。（三）機(jī)構(gòu)照護(hù)1.醫(yī)院照護(hù)：對(duì)于病情較重、需要住院治療的老年糖尿病患者，應(yīng)提供全面的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。包括監(jiān)測(cè)血糖、調(diào)整治療方案、治療并發(fā)癥和共病等。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的心理支持和健康教育，提高患者的治療依從性。2.養(yǎng)老院照護(hù)：對(duì)于居住在養(yǎng)老院的老年糖尿病患者，養(yǎng)老院應(yīng)配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，為患者提供基本的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。定期監(jiān)測(cè)患者的血糖、血壓、血脂等指標(biāo)，調(diào)整患者的治療方案。同時(shí)，應(yīng)關(guān)注患者的生活質(zhì)量，提供合理的飲食、運(yùn)動(dòng)和心理支持。八、老年糖尿病的隨訪與管理（一）隨訪頻率對(duì)于病情穩(wěn)定的老年糖尿病患者，建議每3～6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪。對(duì)于病情不穩(wěn)定、血糖波動(dòng)較大、合