2025年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)流程自查自糾報(bào)告為全面落實(shí)《關(guān)于推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)）及2025年全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議關(guān)于"強(qiáng)化長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金安全，規(guī)范繳費(fèi)流程管理"的工作要求，我單位于2025年6月1日至8月31日，針對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)全流程開(kāi)展系統(tǒng)性自查自糾工作。本次自查覆蓋參保登記、基數(shù)核定、費(fèi)用征收、票據(jù)管理、特殊群體減免、數(shù)據(jù)對(duì)賬六大核心環(huán)節(jié)，通過(guò)數(shù)據(jù)比對(duì)、現(xiàn)場(chǎng)核查、問(wèn)卷調(diào)查、系統(tǒng)追溯等方式，累計(jì)調(diào)取業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)12.3萬(wàn)條，走訪基層經(jīng)辦窗口37個(gè)，發(fā)放并回收有效問(wèn)卷2136份，約談關(guān)鍵崗位人員19人次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題4類17項(xiàng)，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下：一、自查工作開(kāi)展情況（一）組織保障方面。成立由分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，醫(yī)保經(jīng)辦中心、財(cái)務(wù)科、信息中心、稽核科負(fù)責(zé)人為成員的專項(xiàng)工作組，制定《2025年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)流程自查方案》，明確"問(wèn)題導(dǎo)向、全面覆蓋、立行立改"三大原則，細(xì)化6個(gè)環(huán)節(jié)32項(xiàng)核查要點(diǎn)，建立"日匯總、周研判、月通報(bào)"工作機(jī)制，確保自查責(zé)任到人、進(jìn)度可控。（二）數(shù)據(jù)核查方面。依托醫(yī)保信息平臺(tái)，對(duì)2024年1月至2025年5月長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行全量比對(duì)，重點(diǎn)核查參保狀態(tài)與繳費(fèi)狀態(tài)一致性（如"已參保未繳費(fèi)""已停保仍扣費(fèi)"等異常數(shù)據(jù)）、繳費(fèi)基數(shù)與參保類型匹配度（如靈活就業(yè)人員基數(shù)是否低于職工基數(shù)下限）、特殊群體標(biāo)識(shí)與減免記錄對(duì)應(yīng)性（如低保對(duì)象是否享受全額減免）。經(jīng)比對(duì)，共提取異常數(shù)據(jù)217條，其中參保信息與繳費(fèi)信息不匹配132條，基數(shù)核定偏差45條，特殊群體減免漏享40條。（三）現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)方面。工作組隨機(jī)抽取12個(gè)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)保服務(wù)站、5家合作銀行網(wǎng)點(diǎn)，通過(guò)調(diào)閱原始檔案、查看操作日志、模擬群眾辦事等方式，重點(diǎn)檢查窗口人員是否嚴(yán)格執(zhí)行"參保登記-基數(shù)確認(rèn)-繳費(fèi)通知-費(fèi)用收繳-憑證打印"五步法，是否存在"先收費(fèi)后補(bǔ)登記""代簽確認(rèn)單"等違規(guī)操作?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)未按流程留存參保人簽字確認(rèn)單的窗口7個(gè)，占比36.8%；存在代填繳費(fèi)基數(shù)現(xiàn)象的網(wǎng)點(diǎn)2家，涉及參保人112名。（四）服務(wù)質(zhì)效評(píng)估方面。通過(guò)12393醫(yī)保服務(wù)熱線回訪、政務(wù)服務(wù)"好差評(píng)"系統(tǒng)抓取、線下隨機(jī)訪談等方式，收集群眾對(duì)繳費(fèi)流程的意見(jiàn)建議。數(shù)據(jù)顯示，2025年1-5月群眾投訴中，"繳費(fèi)渠道不清晰"占比28%（主要集中在老年群體），"繳費(fèi)成功后未及時(shí)更新參保狀態(tài)"占比19%，"特殊群體減免政策解釋不清"占比15%；政務(wù)服務(wù)"差評(píng)"中，42%涉及繳費(fèi)流程操作繁瑣，27%反映線上繳費(fèi)系統(tǒng)卡頓。二、存在問(wèn)題及原因分析（一）制度執(zhí)行層面1.參保登記信息準(zhǔn)確性不足。部分基層代辦點(diǎn)存在手工錄入錯(cuò)誤，如某街道2025年3月參保數(shù)據(jù)中，0.3%的身份證號(hào)與姓名不匹配（共17例），主要因社區(qū)協(xié)管員更替頻繁，新入職人員未熟練掌握"身份證讀卡器核驗(yàn)"功能，仍依賴手工輸入。此外，跨部門(mén)數(shù)據(jù)共享不充分，與民政、殘聯(lián)的特殊群體信息每月僅交換1次，導(dǎo)致低保戶、重度殘疾人等群體的參保狀態(tài)更新滯后，如某區(qū)6月新增32名低保對(duì)象，直至7月中旬才完成長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)減免標(biāo)識(shí)，期間21人被誤扣費(fèi)。2.繳費(fèi)基數(shù)核定存在偏差。職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)按上年度本人月平均工資核定，但部分企業(yè)為降低成本，申報(bào)基數(shù)低于實(shí)際工資，而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)基數(shù)上下限（如2025年本地基數(shù)下限為6800元/月），未對(duì)企業(yè)申報(bào)的工資總額與個(gè)人所得稅申報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行交叉驗(yàn)證。經(jīng)核查，2024年度存在12家企業(yè)（多為小微企業(yè)）申報(bào)基數(shù)與個(gè)稅數(shù)據(jù)差異超過(guò)10%，涉及參保人237名，少繳保費(fèi)約18.6萬(wàn)元。3.特殊群體減免流程不暢。政策規(guī)定特困人員、一級(jí)/二級(jí)殘疾人可享受全額減免，但實(shí)際操作中，部分基層窗口未主動(dòng)對(duì)接民政、殘聯(lián)獲取最新名單，而是要求參保人自行提供證明材料，導(dǎo)致"應(yīng)免未免"。例如，某鎮(zhèn)1名二級(jí)殘疾人2025年1-5月持續(xù)繳費(fèi)，直至6月自查時(shí)才發(fā)現(xiàn)其未享受減免，需退還保費(fèi)525元。（二）操作規(guī)范層面1.系統(tǒng)操作不嚴(yán)謹(jǐn)。部分經(jīng)辦人員未嚴(yán)格執(zhí)行"雙人復(fù)核"制度，如某區(qū)醫(yī)保中心1名工作人員在批量導(dǎo)入繳費(fèi)數(shù)據(jù)時(shí)，誤將"繳費(fèi)比例0.2%"輸為"0.5%"，導(dǎo)致136名靈活就業(yè)人員多繳保費(fèi)，雖3日內(nèi)完成退費(fèi)，但造成群眾投訴8起。此外，線上繳費(fèi)系統(tǒng)存在"支付成功但未同步到賬"的技術(shù)漏洞，2025年1-5月累計(jì)發(fā)生19起，最長(zhǎng)延遲到賬時(shí)間達(dá)48小時(shí)，影響參保人待遇享受。2.繳費(fèi)渠道宣傳不到位?，F(xiàn)行繳費(fèi)渠道包括"浙里辦"APP、支付寶"市民中心"、合作銀行柜臺(tái)及ATM機(jī)，但問(wèn)卷調(diào)查顯示，僅58%的參保人知曉全部渠道，32%的老年群體仍依賴社區(qū)代收，而社區(qū)代收存在"集中繳費(fèi)時(shí)間短""現(xiàn)金保管風(fēng)險(xiǎn)"等問(wèn)題。如某社區(qū)2025年4月代收保費(fèi)時(shí)，因工作人員疏忽丟失現(xiàn)金2800元，最終由社區(qū)墊付解決，暴露出非線上繳費(fèi)的安全隱患。3.票據(jù)管理不規(guī)范。部分基層窗口存在票據(jù)開(kāi)具不及時(shí)、存根聯(lián)缺失問(wèn)題，如某街道服務(wù)站2025年1-5月開(kāi)具的217張紙質(zhì)票據(jù)中，35張未加蓋收費(fèi)專用章，12張存根聯(lián)未按順序裝訂，導(dǎo)致后期對(duì)賬困難。財(cái)務(wù)系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)票據(jù)信息未完全打通，手工臺(tái)賬與電子臺(tái)賬存在數(shù)據(jù)差異，如2025年5月財(cái)務(wù)賬顯示保費(fèi)收入123萬(wàn)元，業(yè)務(wù)系統(tǒng)記錄為121.8萬(wàn)元，差額1.2萬(wàn)元經(jīng)核查為票據(jù)漏登所致。（三）服務(wù)效能層面1.線上服務(wù)響應(yīng)滯后。"浙里辦"長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)模塊的智能客服回復(fù)準(zhǔn)確率僅65%，對(duì)于"異地參保如何繳費(fèi)""斷繳后如何補(bǔ)繳"等復(fù)雜問(wèn)題，需轉(zhuǎn)人工處理，而人工客服平均等待時(shí)間超過(guò)15分鐘（政策要求不超過(guò)5分鐘）。2025年1-5月，線上咨詢工單中，28%因回復(fù)不及時(shí)被標(biāo)記為"不滿意"。2.線下窗口效率待提升。部分窗口未落實(shí)"一窗通辦"，繳費(fèi)業(yè)務(wù)需在"參保登記""費(fèi)用征收"兩個(gè)窗口分別辦理，導(dǎo)致群眾排隊(duì)時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)1.5小時(shí)（問(wèn)卷調(diào)查顯示，群眾能接受的最長(zhǎng)排隊(duì)時(shí)間為30分鐘）。此外，窗口人員對(duì)新政策（如2025年靈活就業(yè)人員可選擇按季度繳費(fèi)）掌握不熟練，5月抽查中，37%的窗口人員無(wú)法準(zhǔn)確解答繳費(fèi)頻次變更流程。3.政策宣傳針對(duì)性不足。目前宣傳以公眾號(hào)推文、社區(qū)海報(bào)為主，但老年群體更依賴口頭講解，新業(yè)態(tài)從業(yè)人員（如外賣(mài)騎手、網(wǎng)約車(chē)司機(jī)）對(duì)線上繳費(fèi)操作不熟悉。2025年5月針對(duì)新業(yè)態(tài)群體的專項(xiàng)調(diào)查顯示，僅18%能獨(dú)立完成線上繳費(fèi)，63%希望通過(guò)"視頻教程+一對(duì)一指導(dǎo)"學(xué)習(xí)操作。（四）風(fēng)險(xiǎn)防控層面1.重復(fù)參保風(fēng)險(xiǎn)未完全消除。部分參保人同時(shí)參加職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)和居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)（政策規(guī)定不可重復(fù)參保），但由于醫(yī)保、稅務(wù)、銀行系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享不實(shí)時(shí)，2024年以來(lái)累計(jì)發(fā)現(xiàn)重復(fù)參保32例，涉及保費(fèi)9.8萬(wàn)元，其中21例為跨統(tǒng)籌區(qū)重復(fù)，因數(shù)據(jù)未互聯(lián)互通，需人工核查后清退。2.虛假參保隱患存在。個(gè)別中介機(jī)構(gòu)以"代繳長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)"為名，收取高額手續(xù)費(fèi)，為不符合參保條件的人員（如已退休人員）違規(guī)參保。2025年7月核查發(fā)現(xiàn)，某中介通過(guò)偽造勞動(dòng)合同，為47名退休人員辦理職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，涉及保費(fèi)12.3萬(wàn)元，目前已移交執(zhí)法部門(mén)處理。3.資金安全監(jiān)管有漏洞。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)納入醫(yī)?；鹭?cái)政專戶管理，但部分基層代辦點(diǎn)存在"當(dāng)日收取保費(fèi)未及時(shí)存入專戶"現(xiàn)象，如某社區(qū)6月代收保費(fèi)3.2萬(wàn)元，延遲2天存入專戶，期間資金由社區(qū)工作人員個(gè)人保管，違反"收支兩條線"規(guī)定。三、整改措施及成效（一）針對(duì)制度執(zhí)行問(wèn)題1.強(qiáng)化參保信息核驗(yàn)。在基層代辦點(diǎn)全面推廣"身份證讀卡器+人臉識(shí)別"雙驗(yàn)證，要求新參保登記必須通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)核驗(yàn)姓名、身份證號(hào)、戶籍信息，2025年9月起手工錄入功能僅保留特殊情況（需經(jīng)辦負(fù)責(zé)人審批）。同時(shí)，與民政、殘聯(lián)建立特殊群體信息"實(shí)時(shí)共享+每日對(duì)賬"機(jī)制，新增特殊群體信息通過(guò)接口實(shí)時(shí)推送至醫(yī)保系統(tǒng)，2025年9月已完成系統(tǒng)改造，10月起實(shí)現(xiàn)信息零延遲更新。2.規(guī)范基數(shù)核定流程。聯(lián)合稅務(wù)部門(mén)開(kāi)發(fā)"繳費(fèi)基數(shù)比對(duì)模塊"，將企業(yè)申報(bào)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)與個(gè)稅申報(bào)工資、社保繳費(fèi)基數(shù)自動(dòng)比對(duì)，差異超過(guò)5%的觸發(fā)預(yù)警，由稽核科介入核查。2025年9月試運(yùn)行以來(lái)，已預(yù)警企業(yè)8家，追回少繳保費(fèi)9.2萬(wàn)元。3.優(yōu)化特殊群體減免服務(wù)。取消"參保人自行提供證明"環(huán)節(jié)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)共享信息直接認(rèn)定減免資格，2025年9月起，特殊群體參保時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)注"減免標(biāo)識(shí)"，繳費(fèi)環(huán)節(jié)自動(dòng)跳過(guò)扣費(fèi)。針對(duì)已發(fā)生的"應(yīng)免未免"問(wèn)題，建立"快速退費(fèi)通道"，2025年9月已為2025年1-8月漏享減免的40名參保人退還保費(fèi)2.1萬(wàn)元。（二）針對(duì)操作規(guī)范問(wèn)題1.嚴(yán)格系統(tǒng)操作管理。修訂《長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦操作手冊(cè)》，明確"數(shù)據(jù)錄入-初審-復(fù)核-歸檔"四步流程，關(guān)鍵操作（如批量導(dǎo)入、比例調(diào)整）需雙人雙崗確認(rèn)，2025年9月起已開(kāi)展2輪專題培訓(xùn)，覆蓋經(jīng)辦人員127名，考核通過(guò)率100%。同時(shí)，修復(fù)線上繳費(fèi)"支付成功未到賬"漏洞，通過(guò)增加支付回調(diào)接口、設(shè)置15分鐘到賬提醒功能，2025年9月以來(lái)未再發(fā)生類似問(wèn)題。2.拓寬繳費(fèi)渠道宣傳。針對(duì)老年群體，在社區(qū)設(shè)立"繳費(fèi)輔導(dǎo)崗"，由志愿者協(xié)助使用手機(jī)繳費(fèi)；針對(duì)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員，制作"5分鐘操作視頻"，通過(guò)平臺(tái)APP（如美團(tuán)、滴滴）推送，2025年9月已覆蓋2.3萬(wàn)名從業(yè)人員。同時(shí)，取消社區(qū)代收現(xiàn)金模式，引導(dǎo)居民通過(guò)"浙里辦"或銀行APP繳費(fèi)，確需現(xiàn)金繳納的，須到合作銀行柜臺(tái)辦理并留存憑證，2025年9月社區(qū)代收業(yè)務(wù)量下降85%。3.規(guī)范票據(jù)全流程管理。啟用電子票據(jù)系統(tǒng)，2025年10月起全面推行電子票據(jù)，紙質(zhì)票據(jù)僅作為補(bǔ)充（需參保人主動(dòng)申請(qǐng)）。同步升級(jí)財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接功能，實(shí)現(xiàn)票據(jù)信息"開(kāi)具即同步、入賬即匹配"，2025年9月試點(diǎn)以來(lái)，票據(jù)數(shù)據(jù)差異率降至0.1%以下。（三）針對(duì)服務(wù)效能問(wèn)題1.提升線上服務(wù)能力。優(yōu)化"浙里辦"智能客服知識(shí)庫(kù)，新增常見(jiàn)問(wèn)題200條，準(zhǔn)確率提升至92%；增加人工客服坐席，平均等待時(shí)間縮短至3分鐘以內(nèi)（2025年9月數(shù)據(jù)）。開(kāi)發(fā)"繳費(fèi)進(jìn)度查詢"功能，參保人可實(shí)時(shí)查看"待繳費(fèi)-已支付-已到賬"全流程狀態(tài)，2025年10月上線后，相關(guān)咨詢量下降40%。2.優(yōu)化線下窗口服務(wù)。在所有經(jīng)辦窗口推行"一窗通辦"，整合參保登記、費(fèi)用繳納、票據(jù)打印功能，設(shè)置"潮汐窗口"應(yīng)對(duì)繳費(fèi)高峰期（如每年12月），2025年9月窗口平均排隊(duì)時(shí)間縮短至12分鐘。開(kāi)展"政策一口清"培訓(xùn)，每月組織業(yè)務(wù)考核，9月考核優(yōu)秀率達(dá)90%（較8月提升35%）。3.加強(qiáng)精準(zhǔn)化宣傳。針對(duì)老年群體，聯(lián)合社區(qū)開(kāi)展"長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)進(jìn)小區(qū)"活動(dòng)，2025年9-10月已舉辦56場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)講解；針對(duì)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員，通過(guò)平臺(tái)企業(yè)推送"繳費(fèi)提醒短信"，并在騎手站點(diǎn)、網(wǎng)約車(chē)充電站設(shè)置宣傳展板，2025年10月新業(yè)態(tài)群體線上繳費(fèi)率提升至45%（較5月提高27個(gè)百分點(diǎn)）。（四）針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防控問(wèn)題1.防范重復(fù)參保風(fēng)險(xiǎn)。與稅務(wù)、銀行系統(tǒng)建立"參保狀態(tài)實(shí)時(shí)查詢"接口，繳費(fèi)時(shí)自動(dòng)校驗(yàn)是否已在其他統(tǒng)籌區(qū)參保，2025年10月起，系統(tǒng)攔截重復(fù)參保申請(qǐng)12例，均在繳費(fèi)前完成處理。2.打擊虛假參保行為。聯(lián)合市場(chǎng)監(jiān)管、公安部門(mén)開(kāi)展"長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保專項(xiàng)整治"，2025年9月以來(lái)排查中介機(jī)構(gòu)17家，關(guān)停違規(guī)中介3家，追回違規(guī)保費(fèi)15.6萬(wàn)元。同時(shí)，在參保登記環(huán)節(jié)增加"勞動(dòng)合同聯(lián)網(wǎng)驗(yàn)證"功能（與人社系統(tǒng)對(duì)接），2025年10月起企業(yè)參保需上傳勞動(dòng)合同電子件并自動(dòng)核驗(yàn)，虛假參保攔截率提升至90%。3.強(qiáng)化資金安全監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行"當(dāng)日收費(fèi)當(dāng)日繳存"制度，基層代辦點(diǎn)收取的保費(fèi)須通過(guò)POS機(jī)或掃碼實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)入財(cái)政專戶，禁止現(xiàn)金保管。2025年9月起，通過(guò)監(jiān)控抽查和資金流水比對(duì)，未再發(fā)現(xiàn)延遲繳存問(wèn)題。四、下一步工作計(jì)劃（一）持續(xù)優(yōu)化繳費(fèi)流程。2026年1月前完成"長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)一件事"集成改革，實(shí)現(xiàn)參保登記、基數(shù)核定、費(fèi)用繳納、票據(jù)下載"一網(wǎng)通辦"，壓縮辦理時(shí)間至5分鐘以內(nèi)。（二）推進(jìn)數(shù)字化轉(zhuǎn)型。2026年6月前上線"長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)智能助手"，通過(guò)語(yǔ)音交互為參保人提供政策咨詢、繳費(fèi)指引服務(wù)；開(kāi)發(fā)"家庭共濟(jì)繳費(fèi)"功能，允許參保人使用家人醫(yī)保個(gè)人賬戶余額繳納長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)。（三）強(qiáng)化監(jiān)督考核。將繳費(fèi)流程規(guī)范納入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度考核（權(quán)重占比20%），每月通報(bào)