老年社區(qū)化醫(yī)療服務(wù)方案演講人01老年社區(qū)化醫(yī)療服務(wù)方案02引言：老年社區(qū)化醫(yī)療的時(shí)代必然性與核心價(jià)值引言：老年社區(qū)化醫(yī)療的時(shí)代必然性與核心價(jià)值當(dāng)前，全球正經(jīng)歷著前所未有的老齡化浪潮。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，截至2023年底，我國(guó)60歲及以上人口已達(dá)2.97億，占總?cè)丝诘?1.1%；其中65歲及以上人口2.17億，占比15.4%。預(yù)計(jì)到2035年，我國(guó)60歲及以上人口將突破4億，進(jìn)入重度老齡化社會(huì)。老齡化進(jìn)程的加速，不僅帶來(lái)了老年健康服務(wù)需求的爆發(fā)式增長(zhǎng)，更對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療模式提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)——醫(yī)院“人滿為患”、老年人“往返奔波”、慢性病管理“碎片化”、居家養(yǎng)老“醫(yī)療支撐不足”等問(wèn)題日益凸顯。在此背景下，老年社區(qū)化醫(yī)療服務(wù)作為破解“養(yǎng)老難”“看病貴”的關(guān)鍵路徑，已從“可選項(xiàng)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤氨剡x項(xiàng)”。作為一名深耕老年健康服務(wù)領(lǐng)域十余年的從業(yè)者，我曾目睹太多老人因“去醫(yī)院排隊(duì)兩小時(shí)、看病五分鐘”而放棄定期體檢，因“子女上班無(wú)暇陪同”而延誤慢性病治療，因“居家康復(fù)無(wú)人指導(dǎo)”而陷入“越養(yǎng)越弱”的困境。引言：老年社區(qū)化醫(yī)療的時(shí)代必然性與核心價(jià)值這些親身經(jīng)歷讓我深刻認(rèn)識(shí)到：老年人的健康需求，不應(yīng)是被動(dòng)的“疾病救治”，而應(yīng)是主動(dòng)的“健康維護(hù)”；不應(yīng)是孤立的“醫(yī)療行為”，而應(yīng)是整合的“生活支持”。社區(qū)化醫(yī)療，正是以“老年人為中心”，將醫(yī)療資源下沉至“家門(mén)口”，將健康服務(wù)融入“日常起居”的必然選擇。本方案旨在系統(tǒng)構(gòu)建老年社區(qū)化醫(yī)療服務(wù)的理論框架與實(shí)踐路徑，從現(xiàn)狀診斷到理念創(chuàng)新，從體系設(shè)計(jì)到落地保障，力求為行業(yè)提供一套可復(fù)制、可推廣、可持續(xù)的解決方案，讓每一位老年人都能在熟悉的社區(qū)環(huán)境中，享有“有尊嚴(yán)、有質(zhì)量、有溫度”的健康生活。03老年社區(qū)化醫(yī)療的現(xiàn)狀診斷與核心挑戰(zhàn)老齡化進(jìn)程中的健康需求特征與醫(yī)療供給矛盾需求側(cè)：“多層次、長(zhǎng)周期、整合型”健康需求凸顯老年健康需求呈現(xiàn)“三化”特征：一是疾病復(fù)雜化，我國(guó)老年人慢性病患病率高達(dá)75.8%（其中高血壓、糖尿病、冠心病等常見(jiàn)病患病率均超20%），且多病共存比例超50%，需“一人一策”的綜合管理；二是需求長(zhǎng)期化，失能、半失能老人超4000萬(wàn)，其康復(fù)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)等服務(wù)需求貫穿“疾病-穩(wěn)定-康復(fù)”全生命周期；三是服務(wù)整合化，老年人不僅需要醫(yī)療救治，更需要生活照料、社會(huì)參與、精神慰藉等“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”一體化服務(wù)，傳統(tǒng)“醫(yī)療-養(yǎng)老”割裂的模式已無(wú)法滿足需求。2.供給側(cè)：“資源分散、能力不足、協(xié)同不暢”的結(jié)構(gòu)性困境當(dāng)前老年醫(yī)療供給體系存在“三重?cái)嗔选保阂皇琴Y源空間斷裂，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）普遍存在“設(shè)備簡(jiǎn)陋、藥品不全、人員短缺”等問(wèn)題，難以承接老年人“首診、康復(fù)、護(hù)理”需求；二是服務(wù)鏈條斷裂，醫(yī)院“重治療、輕預(yù)防”，老齡化進(jìn)程中的健康需求特征與醫(yī)療供給矛盾需求側(cè)：“多層次、長(zhǎng)周期、整合型”健康需求凸顯社區(qū)“重基本醫(yī)療、輕健康管理”，居家養(yǎng)老缺乏專業(yè)醫(yī)療支撐，導(dǎo)致“小病拖成大病、急性病轉(zhuǎn)為慢性病”；三是主體協(xié)同斷裂，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)組織、家庭之間缺乏有效的信息共享與分工機(jī)制，形成“各管一段”的服務(wù)孤島。國(guó)內(nèi)外實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)啟示與本土化瓶頸國(guó)際經(jīng)驗(yàn)：社區(qū)化醫(yī)療是老年健康服務(wù)的“全球共識(shí)”從日本的地域包括支援中心（整合醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“10分鐘上門(mén)響應(yīng)”），到英國(guó)的“全科醫(yī)生首診制+社區(qū)健康團(tuán)隊(duì)”（每個(gè)社區(qū)配備護(hù)士、康復(fù)師、社工，為老人提供連續(xù)性照護(hù)），再到美國(guó)的PACE模式（社區(qū)日間照料+醫(yī)療護(hù)理，讓失能老人“居家不脫離社會(huì)”），國(guó)際實(shí)踐共同驗(yàn)證了社區(qū)化醫(yī)療的核心價(jià)值：以社區(qū)為樞紐，整合資源、貼近需求、降低成本、提升質(zhì)量。國(guó)內(nèi)外實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)啟示與本土化瓶頸本土實(shí)踐：探索中的“成效與痛點(diǎn)并存”近年來(lái)，我國(guó)各地積極推進(jìn)老年社區(qū)化醫(yī)療試點(diǎn)：如上海的“15分鐘社區(qū)健康圈”（實(shí)現(xiàn)“看病、配藥、康復(fù)”社區(qū)全覆蓋），蘇州的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范社區(qū)”（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“簽約服務(wù)”），成都的“家庭醫(yī)生+智慧養(yǎng)老”（通過(guò)智能設(shè)備實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)老人健康數(shù)據(jù)）。但整體來(lái)看，仍面臨三大瓶頸：政策協(xié)同不足（醫(yī)保支付、人才激勵(lì)、設(shè)施保障等政策碎片化）、人才支撐薄弱（社區(qū)全科醫(yī)生缺口超20萬(wàn)，老年護(hù)理專業(yè)人才流失率超30%）、技術(shù)賦能不夠（智慧醫(yī)療設(shè)備“適老化改造”滯后，數(shù)據(jù)共享壁壘尚未打破）。核心挑戰(zhàn)：從“疾病治療”到“健康管理”的理念轉(zhuǎn)型老年社區(qū)化醫(yī)療的本質(zhì)，是從“以疾病為中心”向“以健康為中心”的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，這一轉(zhuǎn)型需突破三大核心挑戰(zhàn)：一是理念認(rèn)知挑戰(zhàn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍將“治病救人”作為核心目標(biāo)，忽視老年人的“預(yù)防保健”需求；部分老年人對(duì)社區(qū)醫(yī)療能力存在“信任赤字”，習(xí)慣“大病去大醫(yī)院”；二是資源配置挑戰(zhàn)，社區(qū)醫(yī)療投入不足（全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財(cái)政補(bǔ)助占比僅35%），專業(yè)設(shè)備（如康復(fù)理療設(shè)備、慢病監(jiān)測(cè)設(shè)備）配置率不足50%；三是服務(wù)能力挑戰(zhàn)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員老年醫(yī)學(xué)專業(yè)技能薄弱（僅15%接受過(guò)系統(tǒng)老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)），難以應(yīng)對(duì)老年綜合征、多重用藥等復(fù)雜問(wèn)題。04老年社區(qū)化醫(yī)療的核心理念與目標(biāo)體系核心理念：構(gòu)建“以老年人為中心”的整合型服務(wù)生態(tài)1老年社區(qū)化醫(yī)療服務(wù)的核心理念，是打破“醫(yī)療-養(yǎng)老-社會(huì)服務(wù)”的壁壘，構(gòu)建“社區(qū)為載體、老年人為核心、健康為目標(biāo)”的整合型服務(wù)生態(tài)。具體而言，需堅(jiān)守“三個(gè)尊重”：21.尊重老年人的自主性：服務(wù)設(shè)計(jì)需充分聽(tīng)取老年人意見(jiàn)，如社區(qū)健康驛站選址、服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置等，均應(yīng)通過(guò)“老年議事會(huì)”等方式實(shí)現(xiàn)“老年人說(shuō)了算”；32.尊重老年人的生活習(xí)慣：服務(wù)時(shí)間應(yīng)與老年人作息匹配（如開(kāi)設(shè)“夜間門(mén)診”“周末義診”），服務(wù)形式應(yīng)“上門(mén)+社區(qū)”結(jié)合（如行動(dòng)不便者提供上門(mén)巡診，能自理者組織社區(qū)健康活動(dòng)）；43.尊重老年人的社會(huì)價(jià)值：通過(guò)“老年志愿者”“健康互助小組”等形式，鼓勵(lì)老年人參與社區(qū)健康管理，實(shí)現(xiàn)“老有所為”。目標(biāo)體系：分階段構(gòu)建“全周期、高質(zhì)量、可及性”服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基于我國(guó)老齡化發(fā)展實(shí)際，老年社區(qū)化醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)體系可分為“近期-中期-長(zhǎng)期”三個(gè)階段：1.近期目標(biāo)（2024-2026年）：夯實(shí)基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)“社區(qū)醫(yī)療有保障”-覆蓋目標(biāo)：全國(guó)90%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）設(shè)立“老年健康服務(wù)專區(qū)”，80%以上的城市社區(qū)和60%以上的農(nóng)村社區(qū)實(shí)現(xiàn)“15分鐘醫(yī)療圈”全覆蓋；-服務(wù)目標(biāo)：為65歲及以上老年人建立“電子健康檔案”覆蓋率達(dá)95%，高血壓、糖尿病等慢性病規(guī)范管理率達(dá)75%，失能、半失能老人居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)覆蓋率達(dá)50%；-能力目標(biāo)：社區(qū)全科醫(yī)生老年醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%，社區(qū)老年護(hù)理從業(yè)人員持證上崗率達(dá)90%。目標(biāo)體系：分階段構(gòu)建“全周期、高質(zhì)量、可及性”服務(wù)網(wǎng)絡(luò)2.中期目標(biāo)（2027-2030年）：提質(zhì)增效，實(shí)現(xiàn)“健康管理有品質(zhì)”-體系目標(biāo)：建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級(jí)聯(lián)動(dòng)的老年健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病轉(zhuǎn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的有序就醫(yī)格局；-服務(wù)目標(biāo)：老年綜合征（如跌倒、認(rèn)知障礙）篩查干預(yù)率達(dá)80%，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)（如“嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”）覆蓋率達(dá)70%，智慧健康服務(wù)（如遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康監(jiān)測(cè)設(shè)備）使用率達(dá)60%；-質(zhì)量目標(biāo)：老年人社區(qū)醫(yī)療服務(wù)滿意度達(dá)90%以上，社區(qū)住院率較基線下降20%，急診轉(zhuǎn)診率下降15%。目標(biāo)體系：分階段構(gòu)建“全周期、高質(zhì)量、可及性”服務(wù)網(wǎng)絡(luò)3.長(zhǎng)期目標(biāo)（2031-2035年）：融合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“健康養(yǎng)老有尊嚴(yán)”-社會(huì)目標(biāo)：老年社區(qū)化醫(yī)療服務(wù)成為應(yīng)對(duì)老齡化的“核心支撐”，老年人“健康預(yù)期壽命”較基線提升5-8歲，健康老齡化水平進(jìn)入世界前列；-創(chuàng)新目標(biāo)：形成“政府引導(dǎo)、市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)、社會(huì)參與”的可持續(xù)發(fā)展模式，老年健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)規(guī)模突破10萬(wàn)億元；-全球目標(biāo)：總結(jié)中國(guó)經(jīng)驗(yàn)，為全球老齡化國(guó)家提供“社區(qū)化醫(yī)療+健康養(yǎng)老”的“中國(guó)方案”。05老年社區(qū)化醫(yī)療的服務(wù)體系構(gòu)建：全周期、多層次、整合型老年社區(qū)化醫(yī)療的服務(wù)體系構(gòu)建：全周期、多層次、整合型老年社區(qū)化醫(yī)療服務(wù)的核心，是構(gòu)建“預(yù)防-醫(yī)療-康復(fù)-護(hù)理-安寧療護(hù)”全周期、“基本醫(yī)療+健康管理+社會(huì)支持”多層次、“醫(yī)療資源-養(yǎng)老資源-社會(huì)資源”整合型的服務(wù)體系，讓老年人在社區(qū)即可享有“從健康到終老”的連續(xù)性服務(wù)。（一）全周期服務(wù)鏈條：覆蓋“健康-疾病-康復(fù)-終老”全生命周期預(yù)防服務(wù)：筑牢“健康第一道防線”-健康篩查與評(píng)估：為65歲及以上老年人每年免費(fèi)提供1次體檢，內(nèi)容包括一般體格檢查、血常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂、心電圖、腹部B超等，同時(shí)開(kāi)展“老年綜合評(píng)估”（包括功能狀態(tài)、認(rèn)知能力、心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等），建立“健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)檔案”（高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)）；-慢性病預(yù)防：針對(duì)高血壓、糖尿病、高脂血癥等高危人群，開(kāi)展“生活方式干預(yù)”（如控鹽限油、合理運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒），每季度組織“慢性病防治講座”；針對(duì)社區(qū)老年人常見(jiàn)的“跌倒、壓瘡、誤吸”等問(wèn)題，開(kāi)展“預(yù)防技能培訓(xùn)”（如防跌倒操、壓瘡預(yù)防護(hù)理、食物誤吸急救）；-預(yù)防接種：為老年人提供“流感疫苗、肺炎疫苗、帶狀皰疹疫苗”等接種服務(wù)，建立“接種提醒機(jī)制”，降低感染性疾病風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療服務(wù)：強(qiáng)化“社區(qū)首診與慢病管理”-基本醫(yī)療：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）開(kāi)設(shè)“老年門(mén)診”，配備老年病專業(yè)醫(yī)師，提供常見(jiàn)病、多發(fā)病診療服務(wù)；延長(zhǎng)服務(wù)時(shí)間（如早8點(diǎn)至晚8點(diǎn)），開(kāi)設(shè)“夜間門(mén)診”“周末門(mén)診”，方便老年人就醫(yī)；配備“慢性病長(zhǎng)處方”政策，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，可開(kāi)具1-3個(gè)月的長(zhǎng)處方，減少往返醫(yī)院次數(shù)；-家庭醫(yī)生簽約：為老年人優(yōu)先提供“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”，簽約團(tuán)隊(duì)由“全科醫(yī)生+護(hù)士+康復(fù)師+社工”組成，提供“簽約-評(píng)估-干預(yù)-隨訪”閉環(huán)管理，服務(wù)內(nèi)容包括：定期上門(mén)巡診、健康監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)等；對(duì)失能、半失能老人，簽約服務(wù)覆蓋率需達(dá)100%；-雙向轉(zhuǎn)診：建立“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-二級(jí)醫(yī)院-三級(jí)醫(yī)院”雙向轉(zhuǎn)診通道，明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無(wú)法診治的疾病，通過(guò)“綠色通道”轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院；上級(jí)醫(yī)院治療后病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行康復(fù)管理。010302康復(fù)服務(wù)：推動(dòng)“醫(yī)療康復(fù)與生活康復(fù)”融合-社區(qū)康復(fù)中心建設(shè)：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立“康復(fù)中心”，配備康復(fù)醫(yī)師、治療師和康復(fù)設(shè)備（如康復(fù)訓(xùn)練器、理療儀、助行器等），為老年人提供“運(yùn)動(dòng)康復(fù)、作業(yè)康復(fù)、言語(yǔ)康復(fù)”等服務(wù)；01-居家康復(fù)指導(dǎo)：對(duì)行動(dòng)不便的老人，康復(fù)師上門(mén)開(kāi)展“康復(fù)評(píng)估”，制定個(gè)性化康復(fù)方案（如中風(fēng)后肢體康復(fù)訓(xùn)練、骨關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練），并指導(dǎo)家屬協(xié)助康復(fù)；02-康復(fù)輔具租賃：社區(qū)設(shè)立“康復(fù)輔具租賃站”，提供輪椅、助行器、護(hù)理床、助聽(tīng)器等輔具租賃服務(wù)，降低老年人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。03護(hù)理服務(wù)：滿足“基本護(hù)理與?？谱o(hù)理”需求-社區(qū)護(hù)理站建設(shè)：依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立“護(hù)理站”，配備注冊(cè)護(hù)士和護(hù)理員，提供“傷口護(hù)理、造口護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、壓瘡護(hù)理”等?？谱o(hù)理服務(wù)；-居家護(hù)理服務(wù)：為失能、半失能老人提供“居家護(hù)理包”服務(wù)，內(nèi)容包括：生活照料（如洗澡、喂飯、更換衣物）、醫(yī)療護(hù)理（如測(cè)血糖、換藥、鼻飼）、康復(fù)輔助等；推廣“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，通過(guò)線上預(yù)約、線下服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“護(hù)理需求即時(shí)響應(yīng)”；-長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)銜接：推動(dòng)社區(qū)護(hù)理服務(wù)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）政策銜接，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保老人在社區(qū)接受護(hù)理服務(wù)，可按規(guī)定享受費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，減輕家庭負(fù)擔(dān)。安寧療護(hù)服務(wù)：守護(hù)“生命最后一段旅程”010203-社區(qū)安寧療護(hù)病房：在具備條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立“安寧療護(hù)病房”，為終末期老人提供“疼痛管理、癥狀控制、心理疏導(dǎo)、人文關(guān)懷”等服務(wù)；-居家安寧療護(hù)：對(duì)選擇居家養(yǎng)老的終末期老人，組建“安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)”（包括醫(yī)生、護(hù)士、社工、志愿者），提供上門(mén)服務(wù)，指導(dǎo)家屬進(jìn)行“舒適照護(hù)”，幫助老人“有尊嚴(yán)、少痛苦”地離世；-哀傷輔導(dǎo)：為老人家屬提供“哀傷輔導(dǎo)”服務(wù)，幫助其度過(guò)心理悲痛期，體現(xiàn)“全人、全家、全程、全隊(duì)”的安寧療護(hù)理念。安寧療護(hù)服務(wù)：守護(hù)“生命最后一段旅程”多層次服務(wù)供給：適配“自理、半失能、失能”不同需求根據(jù)老年人的自理能力狀況，將服務(wù)分為三個(gè)層次，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)供給”：自理老人：“健康維護(hù)+社會(huì)參與”型服務(wù)-服務(wù)重點(diǎn)：預(yù)防保健、健康管理、社會(huì)參與；-具體內(nèi)容：組織“老年健康學(xué)堂”（如養(yǎng)生知識(shí)、急救技能培訓(xùn)）、“文化體育活動(dòng)”（如廣場(chǎng)舞、書(shū)法班、棋牌比賽）、“志愿服務(wù)”（如社區(qū)巡邏、鄰里互助）；建立“健康小屋”，配備自助體檢設(shè)備，方便老年人隨時(shí)監(jiān)測(cè)健康指標(biāo)。半失能老人：“醫(yī)療照護(hù)+康復(fù)訓(xùn)練”型服務(wù)-服務(wù)重點(diǎn)：慢性病管理、康復(fù)訓(xùn)練、生活照護(hù)；-具體內(nèi)容：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期上門(mén)巡診，調(diào)整用藥方案；康復(fù)師上門(mén)開(kāi)展“一對(duì)一”康復(fù)訓(xùn)練；社區(qū)提供“日間照料”服務(wù)（如助餐、助浴、康復(fù)訓(xùn)練），白天接受照護(hù)，晚上回家居住。失能老人：“專業(yè)護(hù)理+家庭支持”型服務(wù)-服務(wù)重點(diǎn)：醫(yī)療護(hù)理、生活照料、精神慰藉；-具體內(nèi)容：社區(qū)護(hù)理站提供“24小時(shí)專業(yè)護(hù)理”服務(wù)；推廣“喘息服務(wù)”，為長(zhǎng)期照顧老人的家屬提供“短期替代照護(hù)”，讓其休息調(diào)整；組織“老年心理關(guān)愛(ài)小組”，通過(guò)心理咨詢、團(tuán)體活動(dòng)，緩解老人焦慮、抑郁情緒。失能老人：“專業(yè)護(hù)理+家庭支持”型服務(wù)整合型服務(wù)資源：構(gòu)建“多元主體、協(xié)同聯(lián)動(dòng)”的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)老年社區(qū)化醫(yī)療服務(wù)的實(shí)現(xiàn)，需整合“政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織、家庭”等多元主體資源，形成“協(xié)同聯(lián)動(dòng)”的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：政府：主導(dǎo)規(guī)劃與政策保障-將老年社區(qū)化醫(yī)療納入“十四五”衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃，制定專項(xiàng)配套政策（如財(cái)政補(bǔ)貼、用地保障、人才激勵(lì)）；01-建立跨部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制（衛(wèi)生健康、民政、醫(yī)保、發(fā)改等），定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，解決服務(wù)推進(jìn)中的“堵點(diǎn)、難點(diǎn)”；02-完善績(jī)效考核機(jī)制，將“老年健康服務(wù)覆蓋率、滿意度、慢性病管理率”等指標(biāo)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績(jī)效考核體系。03醫(yī)療機(jī)構(gòu)：技術(shù)支撐與資源下沉-二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)立“老年醫(yī)學(xué)科”，開(kāi)設(shè)“老年綠色通道”，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立“醫(yī)聯(lián)體”關(guān)系，定期派遣專家下沉社區(qū)坐診、帶教；-推動(dòng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，避免老年人重復(fù)檢查；建立“遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)”，社區(qū)醫(yī)生可通過(guò)平臺(tái)向上級(jí)醫(yī)院專家咨詢疑難病例，實(shí)現(xiàn)“基層檢查、上級(jí)診斷”。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)：服務(wù)延伸與功能互補(bǔ)-鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)“醫(yī)務(wù)室”或“護(hù)理站”，納入醫(yī)保定點(diǎn)，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人提供基本醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)；-推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“簽約合作”，實(shí)現(xiàn)“資源共享、服務(wù)互補(bǔ)”（如社區(qū)醫(yī)生定期到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)巡診，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接收社區(qū)康復(fù)老人）。社會(huì)組織：專業(yè)補(bǔ)充與人文關(guān)懷-培育“老年志愿者”隊(duì)伍，鼓勵(lì)低齡健康老人參與高齡、失能老人照護(hù)，形成“互助養(yǎng)老”模式；-發(fā)揮慈善組織作用，設(shè)立“老年健康公益基金”，為經(jīng)濟(jì)困難老人提供醫(yī)療救助、康復(fù)輔具補(bǔ)貼等。-引入專業(yè)社工組織，為老年人提供“心理疏導(dǎo)、社會(huì)融入、法律援助”等服務(wù)；家庭：基礎(chǔ)照護(hù)與責(zé)任擔(dān)當(dāng)-加強(qiáng)家庭照護(hù)者培訓(xùn)，通過(guò)“社區(qū)課堂”“線上教程”等形式，教授老年人照護(hù)技能（如喂食、翻身、壓瘡預(yù)防）；-落實(shí)“子女護(hù)理假”制度，讓子女能更好地照顧患病老人；推廣“時(shí)間銀行”模式，鼓勵(lì)社區(qū)居民為老年人提供志愿服務(wù)，未來(lái)可兌換等時(shí)服務(wù)。06老年社區(qū)化醫(yī)療的實(shí)施路徑：分階段、試點(diǎn)先行、逐步推廣老年社區(qū)化醫(yī)療的實(shí)施路徑：分階段、試點(diǎn)先行、逐步推廣老年社區(qū)化醫(yī)療服務(wù)的推進(jìn)，需遵循“試點(diǎn)先行、分類指導(dǎo)、逐步推廣”的原則，分階段實(shí)施，確保政策落地、服務(wù)見(jiàn)效。（一）第一階段：試點(diǎn)探索期（2024-2025年）——打造“示范樣板”試點(diǎn)選擇：分類選取“代表性”地區(qū)21-城市試點(diǎn)：選擇老齡化程度高、醫(yī)療資源相對(duì)豐富的城市（如上海、北京、杭州），重點(diǎn)探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“智慧醫(yī)療”等模式；-特殊群體試點(diǎn)：針對(duì)失能、半失能老人、高齡老人（80歲以上）、獨(dú)居老人等特殊群體，開(kāi)展“精準(zhǔn)服務(wù)試點(diǎn)”，探索“個(gè)性化服務(wù)包”。-農(nóng)村試點(diǎn)：選擇老齡化速度快、醫(yī)療資源薄弱的農(nóng)村地區(qū)（如中西部省份的縣域），重點(diǎn)探索“縣域醫(yī)共體+鄉(xiāng)村醫(yī)生”“流動(dòng)醫(yī)療車(chē)”等模式；3試點(diǎn)內(nèi)容：聚焦“關(guān)鍵環(huán)節(jié)”突破-政策突破：試點(diǎn)地區(qū)可探索“社區(qū)醫(yī)保支付政策”（如提高社區(qū)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例、將慢性病長(zhǎng)處方納入醫(yī)保）、“人才激勵(lì)政策”（如社區(qū)老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師職稱晉升傾斜、護(hù)理員崗位補(bǔ)貼）；-服務(wù)創(chuàng)新：試點(diǎn)地區(qū)可開(kāi)展“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)個(gè)性化包”（如“基礎(chǔ)包+慢病管理包+康復(fù)護(hù)理包”）、“智慧健康服務(wù)”（如智能手環(huán)監(jiān)測(cè)心率、血壓，異常情況自動(dòng)報(bào)警）；-機(jī)制建設(shè)：試點(diǎn)地區(qū)可建立“老年健康服務(wù)聯(lián)席會(huì)議制度”“服務(wù)質(zhì)量第三方評(píng)估機(jī)制”“老年人滿意度評(píng)價(jià)機(jī)制”。評(píng)估總結(jié)：形成“可復(fù)制”經(jīng)驗(yàn)-試點(diǎn)期間，每半年開(kāi)展一次“試點(diǎn)工作評(píng)估”，由衛(wèi)生健康部門(mén)牽頭，組織專家、社區(qū)代表、老年人代表等，對(duì)“政策落實(shí)情況、服務(wù)質(zhì)量、老年人滿意度”等進(jìn)行全面評(píng)估；-試點(diǎn)結(jié)束后，總結(jié)提煉試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，形成《老年社區(qū)化醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)工作指南》，為全國(guó)推廣提供參考。（二）第二階段：全面推廣期（2026-2028年）——實(shí)現(xiàn)“廣覆蓋”政策推廣：將試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)上升為“國(guó)家政策”STEP3STEP2STEP1-試點(diǎn)成功的政策（如社區(qū)醫(yī)保支付、人才激勵(lì)）在全國(guó)范圍內(nèi)推廣；-制定《老年社區(qū)化醫(yī)療服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（2026-2030年）》，明確“全國(guó)覆蓋目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)、保障措施”；-完善老年健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系（如《社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范》《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南》），統(tǒng)一服務(wù)流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。資源投入：加大“人財(cái)物”保障力度-財(cái)政投入：中央財(cái)政設(shè)立“老年社區(qū)化醫(yī)療服務(wù)專項(xiàng)補(bǔ)助資金”，地方財(cái)政配套資金，重點(diǎn)支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年健康服務(wù)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備采購(gòu)、人員培訓(xùn)；12-設(shè)施建設(shè)：將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年健康服務(wù)設(shè)施建設(shè)納入“社區(qū)公共服務(wù)設(shè)施配套規(guī)劃”，要求新建小區(qū)預(yù)留“社區(qū)健康驛站”場(chǎng)地；對(duì)老舊小區(qū)，通過(guò)“改建、擴(kuò)建”方式，增設(shè)老年健康服務(wù)空間。3-人才建設(shè)：擴(kuò)大“老年醫(yī)學(xué)”專業(yè)招生規(guī)模，在醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)“老年護(hù)理”“老年康復(fù)”等課程；建立“社區(qū)醫(yī)務(wù)人員輪訓(xùn)制度”，每年至少開(kāi)展1次老年醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)；推動(dòng)“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下沉社區(qū)坐診，給予合理報(bào)酬；服務(wù)提升：推動(dòng)“標(biāo)準(zhǔn)化+個(gè)性化”發(fā)展231-標(biāo)準(zhǔn)化：全國(guó)統(tǒng)一社區(qū)老年健康服務(wù)項(xiàng)目清單（如必檢項(xiàng)目、必服藥物、必提供服務(wù)），確保服務(wù)質(zhì)量底線；-個(gè)性化：鼓勵(lì)社區(qū)根據(jù)老年人需求，開(kāi)發(fā)“特色服務(wù)項(xiàng)目”（如“認(rèn)知障礙友好社區(qū)”“糖尿病自我管理小組”），滿足老年人多樣化需求。（三）第三階段：深化完善期（2029-2035年）——邁向“高質(zhì)量”服務(wù)升級(jí)：從“有沒(méi)有”到“好不好”-智慧化升級(jí)：推廣“5G+智慧醫(yī)療”，建立“老年健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)”，整合老年人電子健康檔案、體檢數(shù)據(jù)、就診記錄等，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)共享、智能預(yù)警、精準(zhǔn)干預(yù)”；開(kāi)發(fā)“適老化健康A(chǔ)PP”，提供“在線咨詢、預(yù)約掛號(hào)、健康監(jiān)測(cè)”等服務(wù)；01-人性化升級(jí)：加強(qiáng)“人文關(guān)懷”服務(wù)培訓(xùn)，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的溝通能力和服務(wù)意識(shí)；在社區(qū)設(shè)立“老年心理疏導(dǎo)室”“懷舊治療室”，滿足老年人精神需求；02-社會(huì)化升級(jí)：鼓勵(lì)社會(huì)資本參與老年社區(qū)化醫(yī)療服務(wù)，形成“政府主導(dǎo)、市場(chǎng)參與、社會(huì)補(bǔ)充”的多元供給格局；培育“老年健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)集群”，推動(dòng)“醫(yī)療+養(yǎng)老+科技+保險(xiǎn)”融合發(fā)展。03制度完善：構(gòu)建“可持續(xù)”發(fā)展機(jī)制-醫(yī)保制度：完善“多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”，對(duì)社區(qū)老年健康服務(wù)實(shí)行“按人頭付費(fèi)”“按病種付費(fèi)”“按床日付費(fèi)”等相結(jié)合的支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、提升服務(wù)質(zhì)量；-長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度：擴(kuò)大長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)范圍，將社區(qū)護(hù)理服務(wù)納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付范圍，建立“居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相銜接”的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系；-人才制度：建立“老年健康服務(wù)人才職業(yè)發(fā)展體系”，明確社區(qū)老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師、護(hù)理員的職業(yè)晉升通道；提高薪酬待遇，吸引和留住人才。全球引領(lǐng)：貢獻(xiàn)“中國(guó)方案”-總結(jié)我國(guó)老年社區(qū)化醫(yī)療服務(wù)的成功經(jīng)驗(yàn)，編制《老年社區(qū)化醫(yī)療服務(wù)中國(guó)指南》，向全球推廣；-加強(qiáng)與國(guó)際組織（如WHO、聯(lián)合國(guó)老齡署）的合作，開(kāi)展“一帶一路”國(guó)家老年健康服務(wù)技術(shù)援助，推動(dòng)全球老齡化治理合作。07老年社區(qū)化醫(yī)療的保障機(jī)制：政策、人才、技術(shù)、監(jiān)管老年社區(qū)化醫(yī)療的保障機(jī)制：政策、人才、技術(shù)、監(jiān)管老年社區(qū)化醫(yī)療服務(wù)的順利推進(jìn)，需建立“政策、人才、技術(shù)、監(jiān)管”四位一體的保障機(jī)制，確保服務(wù)落地生根、行穩(wěn)致遠(yuǎn)。政策保障：構(gòu)建“全鏈條”政策支持體系4.用地保障：在國(guó)土空間規(guī)劃中優(yōu)先保障老年社區(qū)化醫(yī)療設(shè)施用地，對(duì)新建、改擴(kuò)建的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年健康服務(wù)專區(qū)，給予用地指標(biāo)傾斜；1.規(guī)劃引領(lǐng)：將老年社區(qū)化醫(yī)療服務(wù)納入“國(guó)家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長(zhǎng)期規(guī)劃”“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要等頂層設(shè)計(jì)，明確其在老齡服務(wù)體系中的核心地位；3.醫(yī)保激勵(lì)：提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例（如比三級(jí)醫(yī)院高10-15個(gè)百分點(diǎn)），將慢性病管理、家庭醫(yī)生簽約、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍；對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)，實(shí)行“醫(yī)保定點(diǎn)+養(yǎng)老補(bǔ)貼”雙重支持；2.財(cái)政支持：建立“中央-省-市-縣”四級(jí)財(cái)政分擔(dān)機(jī)制，加大對(duì)老年社區(qū)化醫(yī)療的投入；設(shè)立“老年健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展基金”，鼓勵(lì)社會(huì)資本參與；5.稅費(fèi)優(yōu)惠：對(duì)從事老年社區(qū)化醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，給予“增值稅、企業(yè)所得稅”減免優(yōu)惠；對(duì)提供老年健康服務(wù)的社會(huì)組織，給予“公益性捐贈(zèng)稅前扣除”政策。人才保障：打造“專業(yè)化”服務(wù)團(tuán)隊(duì)1.人才培養(yǎng)：加強(qiáng)“老年醫(yī)學(xué)”學(xué)科建設(shè)，在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立“老年醫(yī)學(xué)”專業(yè)，擴(kuò)大研究生招生規(guī)模；開(kāi)展“社區(qū)老年健康服務(wù)人才定向培養(yǎng)”，由政府承擔(dān)部分學(xué)費(fèi)，畢業(yè)后定向到社區(qū)工作；2.人才引進(jìn)：鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院退休的老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、護(hù)士到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診、帶教，給予“崗位津貼+績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)”；引進(jìn)“康復(fù)治療師、心理咨詢師、社工”等專業(yè)人才，給予“安家補(bǔ)貼、住房保障”；3.人才激勵(lì)：建立“老年健康服務(wù)人才薪酬激勵(lì)機(jī)制”，將服務(wù)質(zhì)量、老年人滿意度等指標(biāo)納入績(jī)效考核，與薪酬直接掛鉤；在職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等方面，對(duì)社區(qū)老年健康服務(wù)人才給予傾斜；人才保障：打造“專業(yè)化”服務(wù)團(tuán)隊(duì)4.人才培訓(xùn)：建立“終身培訓(xùn)”體系，定期組織社區(qū)醫(yī)務(wù)人員參加“老年醫(yī)學(xué)新進(jìn)展”“慢性病管理”“康復(fù)護(hù)理”等專題培訓(xùn)；開(kāi)展“師帶徒”模式，由上級(jí)醫(yī)院專家一對(duì)一指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生；建立“線上培訓(xùn)平臺(tái)”，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。技術(shù)保障：構(gòu)建“智慧化”支撐體系1.健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)：建立“全國(guó)老年健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)”，整合老年人的電子健康檔案、體檢數(shù)據(jù)、就診記錄、用藥記錄等，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、智能分析預(yù)警”；通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，識(shí)別老年人健康風(fēng)險(xiǎn)，為精準(zhǔn)干預(yù)提供依據(jù)；2.智慧醫(yī)療設(shè)備：推廣“適老化”智能醫(yī)療設(shè)備，如智能手環(huán)（監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧、睡眠）、智能藥盒（提醒服藥、記錄用藥情況）、遠(yuǎn)程血壓計(jì)（數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至社區(qū)醫(yī)生終端）；對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的老人，政府給予“智能設(shè)備購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)貼”；3.遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)：建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，社區(qū)醫(yī)生可通過(guò)平臺(tái)向上級(jí)醫(yī)院專家咨詢疑難病例，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生可通過(guò)平臺(tái)指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生開(kāi)展診療；為行動(dòng)不便的老人配備“遠(yuǎn)程醫(yī)療終端”，實(shí)現(xiàn)“在家看專家”；技術(shù)保障：構(gòu)建“智慧化”支撐體系4.人工智能應(yīng)用：開(kāi)發(fā)“老年健康智能助手”APP，提供“健康咨詢、用藥指導(dǎo)、預(yù)約掛號(hào)、緊急呼叫”等服務(wù)；利用人工智能技術(shù)，對(duì)老年人的健康數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，預(yù)測(cè)疾病風(fēng)險(xiǎn)，提前干預(yù)。監(jiān)管保障：建立“全流程”質(zhì)量監(jiān)管體系1.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：制定《社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范》《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南》《老年康復(fù)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》等標(biāo)準(zhǔn)體系，明確服務(wù)流程、質(zhì)量要求、人員資質(zhì)等；012.績(jī)效考核：建立“政府主導(dǎo)、第三方評(píng)估、社會(huì)參與”的績(jī)效考核機(jī)制，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“老年健康服務(wù)覆蓋率、服務(wù)質(zhì)量、老年人滿意度、醫(yī)療費(fèi)用控制”等進(jìn)行考核；考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人薪酬掛鉤；023.質(zhì)量控制：建立“老年健康服務(wù)質(zhì)量控制中心”，定期開(kāi)展“服務(wù)質(zhì)量檢查”“醫(yī)療安全評(píng)估”；對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)督促整改；建立“醫(yī)療安全事件報(bào)告制度”，對(duì)重大醫(yī)療安全事件，嚴(yán)肅追究責(zé)任；03監(jiān)管保障：建立“全流程”質(zhì)量監(jiān)管體系4.社會(huì)監(jiān)督：建立“老年人滿意度評(píng)價(jià)機(jī)制”，通過(guò)“問(wèn)卷調(diào)查、座談會(huì)、線上評(píng)價(jià)”等方式，收集老年人對(duì)服務(wù)的意見(jiàn)和建議；設(shè)立“老年健康服務(wù)投訴熱線”，及時(shí)處理老年人投訴；邀請(qǐng)社區(qū)代表、老年人代表參與“服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督”，形成“多方參與”的監(jiān)督格局。08老年社區(qū)化醫(yī)療的案例啟示與未來(lái)展望國(guó)內(nèi)典型案例：實(shí)踐中的“創(chuàng)新樣本”上海：“15分鐘社區(qū)健康圈”——讓健康服務(wù)“觸手可及”-做法：上海將“15分鐘社區(qū)健康圈”作為民生工程，通過(guò)“新建+改造”方式，在每個(gè)社區(qū)設(shè)立“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站+健康小屋”，實(shí)現(xiàn)“基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理”服務(wù)全覆蓋；推廣“1+1+1”簽約服務(wù)（居民可簽約1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家區(qū)級(jí)醫(yī)院、1家市級(jí)醫(yī)院），優(yōu)先享受“家庭醫(yī)生、轉(zhuǎn)診綠色通道”等服務(wù)；-成效：截至2023年，上?！?5分鐘社區(qū)健康圈”覆蓋率達(dá)100%，65歲及以上老年人家庭醫(yī)生簽約率達(dá)85%，社區(qū)就診率達(dá)60%，較2015年提升20個(gè)百分點(diǎn)，老年人“看病難、看病貴”問(wèn)題得到有效緩解；-啟示：政府的“規(guī)劃引領(lǐng)”和“資源投入”是關(guān)鍵，通過(guò)“社區(qū)化布局”和“簽約服務(wù)”，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的“精準(zhǔn)下沉”。國(guó)內(nèi)典型案例：實(shí)踐中的“創(chuàng)新樣本”上海：“15分鐘社區(qū)健康圈”——讓健康服務(wù)“觸手可及”2.蘇州：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范社區(qū)”——讓“養(yǎng)老”與“醫(yī)療”深度融合-做法：蘇州在社區(qū)推行“嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式，即在社區(qū)內(nèi)設(shè)立“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”，為社區(qū)老人提供“養(yǎng)老+醫(yī)療+康復(fù)”一體化服務(wù)；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)“醫(yī)務(wù)室”和“康復(fù)室”，納入醫(yī)保定點(diǎn)，老人可在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)享受“基本醫(yī)療、慢性病管理、康復(fù)護(hù)理”等服務(wù)；社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)生定期到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)巡診，建立“健康檔案”；-成效：截至2023年，蘇州已建成“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范社區(qū)”120個(gè)，覆蓋老年人口超50萬(wàn)，失能老人居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)覆蓋率達(dá)70%，老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的滿意度達(dá)92%；-啟示：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”需“社區(qū)為載體”，通過(guò)“機(jī)構(gòu)嵌入”和“資源共享”，實(shí)現(xiàn)了“養(yǎng)老不離社區(qū)、醫(yī)療就在身邊”。國(guó)內(nèi)典型案例：實(shí)踐中的“創(chuàng)新樣本”成都：“家庭醫(yī)生+智慧養(yǎng)老”——讓“健康監(jiān)測(cè)”實(shí)時(shí)化-做法：成都推廣“家庭醫(yī)生+智慧養(yǎng)老”模式，為65歲及以上老年人配備“智能手環(huán)”，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧、睡眠等健康數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)同步上傳至“社區(qū)健康平臺(tái)”；當(dāng)數(shù)據(jù)異常時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)向家庭醫(yī)生和老年人家屬發(fā)送報(bào)警信息，家庭醫(yī)生及時(shí)上門(mén)干預(yù)；同時(shí)，社區(qū)通過(guò)“線上平臺(tái)”提供“健康咨詢、預(yù)約掛號(hào)、慢病管理”等服務(wù)；-成效：截至2023年，成都已為120萬(wàn)老年人配備智能手環(huán)，老年人健康風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)率達(dá)85%，急診轉(zhuǎn)診率下降18%，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度達(dá)90%；-啟示：“智慧技術(shù)”是提升老年社區(qū)化醫(yī)療服務(wù)效率的重要手段，通過(guò)“數(shù)據(jù)互聯(lián)互通”，實(shí)現(xiàn)了“健康管理的實(shí)時(shí)化、精準(zhǔn)化”。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒：全球視野下的“最佳實(shí)踐”日本：“地域包括支援中心”——整合醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防服務(wù)-模式：日本在每一個(gè)市町村設(shè)立“地域包括支援中心”，作為“社區(qū)老年健康服務(wù)樞紐”，中心配備“護(hù)理支援專員”“醫(yī)療協(xié)調(diào)員”“生活支援員”，負(fù)責(zé)為老年人提供“需求評(píng)估、服務(wù)鏈接、資源協(xié)調(diào)”等服務(wù)；中心與醫(yī)院、護(hù)理機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等建立合作關(guān)系，為老年人提供“上門(mén)醫(yī)療、居家護(hù)理、日間照料”等整合服務(wù)；-啟示：“整合服務(wù)”是核心，通過(guò)“單一入口”協(xié)調(diào)多方資源，避免了老年人“多頭求助”的困境。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒：全球視野下的“最佳實(shí)踐”英國(guó)：“全科醫(yī)生首診制+社區(qū)健康團(tuán)隊(duì)”——連續(xù)性照護(hù)-模式：英國(guó)實(shí)行“全科醫(yī)生首診制”，居民需先到社區(qū)“全科醫(yī)生診所”就診，需轉(zhuǎn)診時(shí)才去醫(yī)院；每個(gè)全科醫(yī)生診所配備“社區(qū)健康團(tuán)隊(duì)”，包括護(hù)士、康復(fù)師、社工等，為老年人提供“慢性病管理、康復(fù)護(hù)理、心理疏導(dǎo)”等服務(wù)；政府通過(guò)“按人頭付費(fèi)”的方式，激勵(lì)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主動(dòng)管理老年人健康；-啟示：“家庭醫(yī)生”是基礎(chǔ)，通過(guò)“首診制”和“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”，實(shí)現(xiàn)了老年人健康管理的“連續(xù)性”。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒：全球視野下的“最佳實(shí)踐”美國(guó)：“PACE模式”——讓失能老人“居家不脫離社會(huì)”-模式：美國(guó)的PACE（ProgramofAll-incl