PAGE社保醫(yī)保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社保醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員及在本院接受醫(yī)療服務(wù)的社保醫(yī)保參保人員。（三）基本原則1.嚴(yán)格執(zhí)行國家社保醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?、安全運(yùn)行。2.堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。3.加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。二、社保醫(yī)保管理職責(zé)分工（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理本院社保醫(yī)保工作，制定醫(yī)保管理規(guī)章制度，監(jiān)督檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問題。（二）醫(yī)保辦設(shè)立醫(yī)保辦公室，配備專職醫(yī)保管理人員。負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)保管理工作，貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，對醫(yī)保工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保持溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)反饋醫(yī)保工作中存在的問題。（三）各科室職責(zé)1.臨床科室：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?；颊叩脑\斷、治療、用藥及醫(yī)療服務(wù)工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，控制本科室醫(yī)保費(fèi)用，及時(shí)向醫(yī)保辦報(bào)告本科室醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題。2.藥房：負(fù)責(zé)藥品的采購、儲(chǔ)存、發(fā)放及管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，確保藥品質(zhì)量，控制藥品費(fèi)用，配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保藥品報(bào)銷審核工作。3.收費(fèi)室：負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊叩氖召M(fèi)結(jié)算工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確錄入醫(yī)保信息，及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。4.信息科：負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理工作，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)，為醫(yī)保管理工作提供技術(shù)支持。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程1.參保人員持有效醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證到本院掛號(hào)就診。2.醫(yī)生接診后，根據(jù)患者病情進(jìn)行診斷、治療，開具處方或檢查檢驗(yàn)申請單。3.患者持處方或檢查檢驗(yàn)申請單到藥房取藥或到相關(guān)科室進(jìn)行檢查檢驗(yàn)。4.收費(fèi)室對患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)保報(bào)銷部分按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷，患者自付部分由患者支付。5.患者在完成治療后，醫(yī)生為患者出具診斷證明、病歷等相關(guān)資料。（二）醫(yī)保服務(wù)規(guī)范1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策法規(guī)，嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)，不得推諉、拒診醫(yī)?；颊?。2.認(rèn)真核對患者身份信息，確保醫(yī)保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無誤。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和診療常規(guī)，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，不得分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療等。4.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，耐心解答患者關(guān)于醫(yī)保政策的疑問，及時(shí)處理患者的投訴和糾紛。（三）醫(yī)?；颊咝畔⒐芾?.建立醫(yī)?；颊咝畔n案，記錄患者基本信息、就醫(yī)情況、醫(yī)保報(bào)銷情況等。2.妥善保管醫(yī)保患者的病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等資料，按照規(guī)定期限進(jìn)行歸檔保存。3.嚴(yán)格遵守醫(yī)保信息安全管理規(guī)定，防止醫(yī)?；颊咝畔⑿孤?。四、醫(yī)保費(fèi)用管理（一）醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理1.根據(jù)本院上年度醫(yī)保費(fèi)用實(shí)際發(fā)生情況，結(jié)合本年度業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃，制定醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算。2.醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算應(yīng)明確各項(xiàng)費(fèi)用的控制指標(biāo)，如藥品費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用、治療費(fèi)等，并將預(yù)算指標(biāo)分解到各科室。3.定期對醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析和評估，及時(shí)調(diào)整預(yù)算指標(biāo)，確保醫(yī)保費(fèi)用合理控制。（二）醫(yī)保費(fèi)用審核與結(jié)算1.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)對醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括患者身份信息、就醫(yī)記錄、費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷比例等。2.對審核通過的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行整理和報(bào)送，及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。3.對于審核不通過的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室和患者，說明原因并要求其補(bǔ)充完善相關(guān)資料。（三）醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控與分析1.建立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保費(fèi)用的發(fā)生情況，對異常費(fèi)用進(jìn)行預(yù)警。2.定期對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析，分析內(nèi)容包括費(fèi)用構(gòu)成、費(fèi)用增長趨勢、科室費(fèi)用情況等，找出存在的問題并提出改進(jìn)措施。3.加強(qiáng)對醫(yī)保費(fèi)用的考核管理，將醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)納入科室績效考核體系，對醫(yī)保費(fèi)用控制較好的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，對醫(yī)保費(fèi)用超標(biāo)的科室進(jìn)行處罰。五、醫(yī)保藥品管理（一）醫(yī)保藥品目錄管理1.嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，及時(shí)更新醫(yī)保藥品信息，確保本院使用的醫(yī)保藥品符合目錄要求。2.建立醫(yī)保藥品目錄查詢系統(tǒng)，方便醫(yī)務(wù)人員和患者查詢醫(yī)保藥品目錄及報(bào)銷政策。（二）醫(yī)保藥品采購與使用1.按照醫(yī)保藥品采購規(guī)定，通過正規(guī)渠道采購醫(yī)保藥品，確保藥品質(zhì)量。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄和診療規(guī)范使用醫(yī)保藥品，不得超目錄范圍用藥、分解處方用藥等。3.加強(qiáng)對醫(yī)保藥品庫存的管理，定期盤點(diǎn)藥品庫存，確保藥品庫存賬實(shí)相符。（三）醫(yī)保藥品報(bào)銷管理1.藥房在發(fā)放醫(yī)保藥品時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對患者醫(yī)保報(bào)銷信息，確保醫(yī)保藥品報(bào)銷準(zhǔn)確無誤。2.收費(fèi)室在結(jié)算醫(yī)保患者費(fèi)用時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)保藥品報(bào)銷政策進(jìn)行報(bào)銷，準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和患者自付金額。六、醫(yī)保檢查檢驗(yàn)管理（一）醫(yī)保檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目管理1.嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄，及時(shí)更新醫(yī)保檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目信息，確保本院開展的醫(yī)保檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目符合目錄要求。2.建立醫(yī)保檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目查詢系統(tǒng)，方便醫(yī)務(wù)人員和患者查詢醫(yī)保檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目及報(bào)銷政策。（二）醫(yī)保檢查檢驗(yàn)申請與審核1.醫(yī)生根據(jù)患者病情合理開具醫(yī)保檢查檢驗(yàn)申請單，注明檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的必要性和目的。2.醫(yī)保辦對醫(yī)保檢查檢驗(yàn)申請單進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的合理性、必要性、是否符合醫(yī)保報(bào)銷政策等。3.對于審核通過的醫(yī)保檢查檢驗(yàn)申請單，患者方可進(jìn)行檢查檢驗(yàn)；對于審核不通過的醫(yī)保檢查檢驗(yàn)申請單，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并說明原因。（三）醫(yī)保檢查檢驗(yàn)結(jié)果管理1.相關(guān)科室應(yīng)及時(shí)出具醫(yī)保檢查檢驗(yàn)報(bào)告，并將報(bào)告結(jié)果告知患者。2.醫(yī)保辦對醫(yī)保檢查檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括報(bào)告結(jié)果的準(zhǔn)確性、完整性等。3.對于醫(yī)保檢查檢驗(yàn)結(jié)果異常的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行跟蹤隨訪和進(jìn)一步檢查治療。七、醫(yī)保投訴與處理（一）投訴受理1.設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受參保人員對醫(yī)保服務(wù)、費(fèi)用報(bào)銷等方面的投訴舉報(bào)。2.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)受理醫(yī)保投訴舉報(bào)，對投訴舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。（二）投訴處理1.對于一般性醫(yī)保投訴，醫(yī)保辦應(yīng)在接到投訴后[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給投訴人。2.對于較為復(fù)雜的醫(yī)保投訴，醫(yī)保辦應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行聯(lián)合調(diào)查處理，并在接到投訴后[X]個(gè)工作日內(nèi)將處理結(jié)果反饋給投訴人。3.對于醫(yī)保投訴涉及的違規(guī)行為，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并及時(shí)整改存在的問題。（三）投訴反饋與跟蹤1.醫(yī)保辦在處理完醫(yī)保投訴后，應(yīng)及時(shí)將處理結(jié)果反饋給投訴人，并征求投訴人的意見。2.對醫(yī)保投訴處理情況進(jìn)行跟蹤，確保投訴問題得到徹底解決，防止類似問題再次發(fā)生。八、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保培訓(xùn)1.定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保費(fèi)用管理、醫(yī)保藥品管理、醫(yī)保檢查檢驗(yàn)管理等方面。3.建立醫(yī)保培訓(xùn)考核制度，對參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效考核掛鉤。（二）醫(yī)保宣傳1.通過醫(yī)院宣傳欄、電子顯示屏、微信公眾號(hào)等多種形式，向參保人員宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、就醫(yī)流程、報(bào)銷