PAGE基層衛(wèi)生院院感巡查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)基層衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于我院各科室、各崗位及全體工作人員在醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、保健等活動(dòng)中涉及醫(yī)院感染管理的相關(guān)工作。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：通過加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制感染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群等措施，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。2.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，依法開展醫(yī)院感染管理工作。3.全員參與原則：醫(yī)院感染管理涉及醫(yī)院工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，全體工作人員應(yīng)積極參與，履行各自的職責(zé)，共同做好醫(yī)院感染管理工作。4.持續(xù)改進(jìn)原則：定期對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查、評(píng)估和分析，針對(duì)存在的問題及時(shí)采取改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)院感染管理水平。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任，副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任，各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等為成員。2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范，制定全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。定期召開會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評(píng)估，提出改進(jìn)意見和建議。組織開展醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育，提高全體工作人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。2.醫(yī)院感染管理科職責(zé)：負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作流程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，提出防控措施和建議。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查、處置和報(bào)告工作。對(duì)消毒、滅菌、隔離、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。組織開展醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高工作人員的醫(yī)院感染防控技能。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，科室全體工作人員為成員。2.科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體落實(shí)，制定本科室醫(yī)院感染防控措施并組織實(shí)施。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告和初步分析，配合醫(yī)院感染管理科開展調(diào)查和處置工作。組織本科室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，提高本科室人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。監(jiān)督本科室消毒、滅菌、隔離、醫(yī)療廢物管理等工作的執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題。三、巡查內(nèi)容與方法（一）巡查內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況檢查各科室是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，如消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療廢物管理制度等。查看工作人員是否熟悉并遵守相關(guān)制度，有無違規(guī)操作行為。2.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)情況檢查醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度的落實(shí)情況，是否及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)告醫(yī)院感染病例。查看醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的完整性和準(zhǔn)確性，包括病例登記表、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告等。了解醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測(cè)與報(bào)告情況，有無及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件。3.消毒滅菌與隔離措施落實(shí)情況檢查醫(yī)療器械、器具和物品的消毒滅菌質(zhì)量，包括消毒方法、消毒時(shí)間、消毒效果監(jiān)測(cè)等。查看科室的隔離措施是否到位,如隔離病房的設(shè)置、隔離標(biāo)識(shí)的張貼、隔離防護(hù)用品的配備與使用等。檢查醫(yī)療用品、環(huán)境表面的清潔消毒情況，是否符合衛(wèi)生學(xué)要求。4.醫(yī)療廢物管理情況查看醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和轉(zhuǎn)運(yùn)情況，是否嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作。檢查醫(yī)療廢物登記資料的完整性，包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、去向等信息。了解醫(yī)療廢物暫存處的環(huán)境清潔與消毒情況，有無防滲漏、防鼠、防蚊蠅等措施。5.重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理情況手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、口腔科、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門，檢查其布局流程是否合理，醫(yī)院感染防控措施是否落實(shí)到位。在重點(diǎn)部門查看無菌物品的存放與使用、手術(shù)切口感染預(yù)防、口腔器械消毒、檢驗(yàn)標(biāo)本處理、供應(yīng)室的清洗消毒滅菌等工作是否符合規(guī)范要求。6.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識(shí)與技能掌握情況通過現(xiàn)場(chǎng)提問、操作考核等方式，檢查醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染防控知識(shí)的掌握程度，如醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、防控措施、職業(yè)暴露預(yù)防與處理等。查看醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療操作過程中是否正確執(zhí)行無菌技術(shù)、手衛(wèi)生等防控措施，有無違反操作規(guī)程的行為。（二）巡查方法1.定期巡查：醫(yī)院感染管理科每月對(duì)全院各科室進(jìn)行至少一次全面巡查，填寫巡查記錄表，詳細(xì)記錄巡查情況。2.不定期抽查：醫(yī)院感染管理科根據(jù)工作需要，不定期對(duì)各科室進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查醫(yī)院感染防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部位。3.專項(xiàng)檢查：針對(duì)醫(yī)院感染管理中的突出問題或薄弱環(huán)節(jié)，開展專項(xiàng)檢查，如醫(yī)療廢物管理專項(xiàng)檢查、消毒滅菌效果專項(xiàng)檢查等。4.科室自查：各科室醫(yī)院感染管理小組每周對(duì)本科室進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改存在的問題，并將自查情況上報(bào)醫(yī)院感染管理科。四、巡查結(jié)果反饋與整改（一）結(jié)果反饋1.醫(yī)院感染管理科在每次巡查結(jié)束后，及時(shí)整理巡查結(jié)果，形成書面報(bào)告，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。2.對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)的問題，以反饋單的形式反饋給相關(guān)科室，明確指出存在問題的具體內(nèi)容、違反的制度或規(guī)范條款，并提出整改要求和期限。（二）整改措施1.相關(guān)科室接到反饋單后，應(yīng)立即組織人員對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，制定切實(shí)可行的整改措施，并認(rèn)真組織實(shí)施。2.整改措施應(yīng)明確責(zé)任人員、整改時(shí)間節(jié)點(diǎn)和整改目標(biāo)，確保整改工作能夠有效落實(shí)。對(duì)能夠立即整改的問題，要立即整改到位；對(duì)需要一定時(shí)間整改的問題，要明確階段性目標(biāo)，逐步推進(jìn)整改工作。3.在整改過程中，科室應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告整改進(jìn)展情況，對(duì)整改過程中遇到的困難和問題，及時(shí)尋求幫助和支持。（三）跟蹤復(fù)查1.醫(yī)院感染管理科對(duì)科室的整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保整改措施得到有效落實(shí)。對(duì)整改不到位的科室，要下達(dá)整改通知書，責(zé)令其繼續(xù)整改，直至達(dá)到要求。2.跟蹤復(fù)查可采用現(xiàn)場(chǎng)查看、資料查閱、人員訪談等方式進(jìn)行，重點(diǎn)檢查整改措施的執(zhí)行情況、問題是否得到解決、相關(guān)指標(biāo)是否符合要求等。3.對(duì)多次整改仍不合格的科室，要進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定對(duì)科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行問責(zé)。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理科根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的需要和全體工作人員的實(shí)際情況，制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)明確培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等，確保培訓(xùn)工作有序開展。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)與規(guī)章制度：包括《醫(yī)院感染管理辦法》、《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》、醫(yī)院感染管理相關(guān)的規(guī)章制度等。2.醫(yī)院感染防控知識(shí)：如醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離技術(shù)、無菌技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露預(yù)防與處理等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與管理：醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)方法、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析與利用、醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與處置等。4.醫(yī)療廢物管理：醫(yī)療廢物分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)及處理的相關(guān)規(guī)定和操作要求。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全院工作人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理專家或業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室的實(shí)際情況，定期組織科室內(nèi)部培訓(xùn)，由科室醫(yī)院感染管理小組組長(zhǎng)或業(yè)務(wù)熟練的人員擔(dān)任培訓(xùn)講師，對(duì)本科室人員進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，上傳醫(yī)院感染管理相關(guān)的學(xué)習(xí)資料、視頻課件等，供工作人員自主學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)：針對(duì)消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等實(shí)際操作環(huán)節(jié)，醫(yī)院感染管理科人員深入科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，指導(dǎo)工作人員正確操作。（四）培訓(xùn)考核1.建立醫(yī)院感染管理培訓(xùn)考核制度，對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核、現(xiàn)場(chǎng)提問等多種形式。2.培訓(xùn)考核成績(jī)應(yīng)納入個(gè)人績(jī)效考核內(nèi)容，對(duì)考核不合格的人員，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。六、監(jiān)測(cè)與報(bào)告（一）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)，包括全院綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。2.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)制定監(jiān)測(cè)方案，明確監(jiān)測(cè)方法、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、監(jiān)測(cè)頻率等，并組織實(shí)施。3.臨床科室醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并按照規(guī)定填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理科。4.醫(yī)院感染管理科定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素，為制定防控措施提供依據(jù)。（二）醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置1.醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并按照規(guī)定及時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。2.醫(yī)院感染暴發(fā)處置工作應(yīng)遵循“邊救治、邊調(diào)查、邊控制、妥善處置”的原則，采取有效的控制措施，防止感染源的傳播和擴(kuò)散，積極救治患者，減少患者的痛苦和損失。3.醫(yī)院感染管理科應(yīng)在暴發(fā)事件處置結(jié)束后，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，分析原因，提出改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。（三）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1.定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和頻率應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。2.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并組織實(shí)施。監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室，對(duì)不符合衛(wèi)生學(xué)要求的區(qū)域，應(yīng)督促其進(jìn)行整改。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥善保存，作為醫(yī)院感染管理工作的重要依據(jù)。七、獎(jiǎng)懲制度（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)在醫(yī)院感染管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.獎(jiǎng)勵(lì)方式包括通報(bào)表?yè)P(yáng)、頒發(fā)榮譽(yù)證書、給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)等。表彰和獎(jiǎng)勵(lì)的具體標(biāo)準(zhǔn)和程序按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）懲罰1