PAGE社區(qū)衛(wèi)生站醫(yī)保結(jié)算制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生站醫(yī)保結(jié)算管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本社區(qū)衛(wèi)生站及其工作人員在醫(yī)保結(jié)算過程中的各項(xiàng)業(yè)務(wù)操作。（三）基本原則1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)原則。社區(qū)衛(wèi)生站應(yīng)嚴(yán)格遵守國家及地方關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策、法規(guī)和規(guī)定，確保醫(yī)保結(jié)算工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確結(jié)算原則。準(zhǔn)確記錄參保人員就醫(yī)信息，合理計(jì)算醫(yī)保費(fèi)用，確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.及時(shí)結(jié)算原則。按照規(guī)定的時(shí)間和流程，及時(shí)與醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算，保證醫(yī)保基金的及時(shí)支付和使用。4.服務(wù)參保人員原則。以方便參保人員就醫(yī)為出發(fā)點(diǎn)，優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，提高服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。二、醫(yī)保結(jié)算管理職責(zé)（一）管理部門職責(zé)1.社區(qū)衛(wèi)生站成立醫(yī)保結(jié)算管理小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保結(jié)算工作。管理小組由站長擔(dān)任組長，相關(guān)業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人為成員。2.醫(yī)保結(jié)算管理小組職責(zé)：貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，制定和完善本社區(qū)衛(wèi)生站醫(yī)保結(jié)算管理制度及流程。組織開展醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和政策理解能力。監(jiān)督檢查醫(yī)保結(jié)算工作執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。協(xié)調(diào)與醫(yī)保部門的溝通聯(lián)系，處理醫(yī)保結(jié)算過程中的各類事務(wù)。（二）業(yè)務(wù)科室職責(zé)1.掛號(hào)收費(fèi)室：負(fù)責(zé)參保人員掛號(hào)、收費(fèi)等基礎(chǔ)信息的錄入，確保信息準(zhǔn)確無誤。嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定收取參保人員的個(gè)人自付費(fèi)用，開具合規(guī)票據(jù)。及時(shí)將掛號(hào)、收費(fèi)信息傳遞給相關(guān)業(yè)務(wù)科室。2.臨床科室：醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)保用藥、診療項(xiàng)目等政策規(guī)定，合理診治參保人員，規(guī)范書寫病歷和醫(yī)囑。準(zhǔn)確記錄參保人員的就醫(yī)情況，包括診斷、治療方案、用藥明細(xì)等，為醫(yī)保結(jié)算提供真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)。協(xié)助醫(yī)保結(jié)算管理小組做好醫(yī)保費(fèi)用的審核和結(jié)算工作。3.藥房：嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行藥品調(diào)配，確保藥品的使用符合醫(yī)保規(guī)定。做好藥品出入庫記錄，配合醫(yī)保結(jié)算管理小組核對(duì)醫(yī)保報(bào)銷藥品的費(fèi)用。4.醫(yī)保辦：負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門的日常聯(lián)絡(luò)工作，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)和結(jié)算要求。審核醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，對(duì)存在疑問的數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)和處理。定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算工作進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，向上級(jí)部門匯報(bào)醫(yī)保結(jié)算情況。三、醫(yī)保結(jié)算流程（一）就醫(yī)登記1.參保人員持醫(yī)保憑證到社區(qū)衛(wèi)生站就診，掛號(hào)收費(fèi)室工作人員核對(duì)參保人員身份信息，確認(rèn)無誤后為其辦理掛號(hào)手續(xù)，并將參保人員的基本信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)。2.掛號(hào)收費(fèi)室工作人員告知參保人員本次就診的醫(yī)保報(bào)銷政策、報(bào)銷范圍及個(gè)人自付比例等相關(guān)信息。（二）診療服務(wù)1.臨床科室醫(yī)生根據(jù)參保人員的病情進(jìn)行診斷和治療，按照醫(yī)保政策規(guī)定合理開具醫(yī)囑，包括藥品、診療項(xiàng)目等。2.醫(yī)生在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)保用藥范圍和診療項(xiàng)目目錄，不得超目錄范圍用藥和診療。對(duì)于限制使用的藥品和診療項(xiàng)目，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的審批程序執(zhí)行。3.藥房根據(jù)醫(yī)生開具的醫(yī)囑進(jìn)行藥品調(diào)配，確保藥品質(zhì)量和用藥安全。同時(shí)，做好藥品出入庫記錄，以備醫(yī)保結(jié)算時(shí)核對(duì)。（三）費(fèi)用結(jié)算1.診療結(jié)束后，臨床科室護(hù)士或醫(yī)生將參保人員的就醫(yī)費(fèi)用明細(xì)整理匯總，提交給醫(yī)保辦。2.醫(yī)保辦工作人員對(duì)費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行初審，核對(duì)醫(yī)囑與收費(fèi)明細(xì)是否一致，檢查是否存在超目錄范圍收費(fèi)、分解住院等違規(guī)行為。3.初審無誤后，醫(yī)保辦工作人員將費(fèi)用明細(xì)上傳至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，與醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。4.醫(yī)保部門對(duì)上傳的費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)問題，將反饋給社區(qū)衛(wèi)生站醫(yī)保辦。醫(yī)保辦根據(jù)反饋意見進(jìn)行核實(shí)和處理，直至醫(yī)保部門審核通過。5.醫(yī)保部門審核通過后，社區(qū)衛(wèi)生站按照醫(yī)保結(jié)算結(jié)果，向參保人員收取個(gè)人自付費(fèi)用，并開具收費(fèi)票據(jù)。（四）結(jié)算支付1.醫(yī)保部門定期將醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用撥付至社區(qū)衛(wèi)生站指定賬戶。2.社區(qū)衛(wèi)生站財(cái)務(wù)部門收到醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用后，進(jìn)行賬務(wù)處理，并與醫(yī)保辦核對(duì)結(jié)算金額。四、醫(yī)保費(fèi)用審核（一）審核內(nèi)容1.就醫(yī)資格審核：核對(duì)參保人員的醫(yī)保憑證是否有效，是否在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。2.診療項(xiàng)目審核：檢查診療項(xiàng)目是否符合醫(yī)保目錄規(guī)定，是否存在超目錄范圍診療、分解診療等違規(guī)行為。3.藥品使用審核：審核藥品是否在醫(yī)保藥品目錄內(nèi)，藥品的使用劑量、療程是否合理，是否存在超量用藥、濫用藥品等情況。4.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)審核：檢查收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)是否符合物價(jià)部門規(guī)定，是否存在多收費(fèi)、亂收費(fèi)等問題。（二）審核方式1.日常審核：醫(yī)保辦工作人員在費(fèi)用結(jié)算前對(duì)每一筆醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行初審，確保費(fèi)用明細(xì)準(zhǔn)確無誤。2.定期抽查：醫(yī)保結(jié)算管理小組定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行抽查，檢查審核工作的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。3.專項(xiàng)檢查：針對(duì)醫(yī)保結(jié)算過程中出現(xiàn)的突出問題或醫(yī)保部門要求的專項(xiàng)檢查，組織相關(guān)人員進(jìn)行重點(diǎn)檢查，深入排查違規(guī)行為。（三）違規(guī)處理1.對(duì)于審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室進(jìn)行整改，并追回違規(guī)報(bào)銷的醫(yī)保費(fèi)用。2.對(duì)違規(guī)行為情節(jié)較輕的工作人員，給予批評(píng)教育，并要求其作出書面檢討；情節(jié)嚴(yán)重的，按照社區(qū)衛(wèi)生站相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，直至解除勞動(dòng)合同。3.對(duì)于多次出現(xiàn)違規(guī)行為的社區(qū)衛(wèi)生站，醫(yī)保部門將視情節(jié)輕重采取暫停醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)、降低醫(yī)保信用等級(jí)等處罰措施。五、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.社區(qū)衛(wèi)生站應(yīng)建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)對(duì)接暢通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸和共享。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備參保人員信息管理、就醫(yī)登記、費(fèi)用結(jié)算、統(tǒng)計(jì)分析等功能，滿足醫(yī)保結(jié)算工作的需要。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，設(shè)置防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)等安全設(shè)備，防止信息泄露和網(wǎng)絡(luò)攻擊。2.定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。3.嚴(yán)格控制醫(yī)保信息系統(tǒng)的訪問權(quán)限，操作人員應(yīng)使用個(gè)人專用賬號(hào)和密碼登錄系統(tǒng)，不得擅自將賬號(hào)和密碼提供給他人使用。4.做好醫(yī)保信息備份工作，定期將醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)備份至安全存儲(chǔ)介質(zhì)，并異地存放，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）信息查詢與統(tǒng)計(jì)1.為參保人員提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，參保人員可通過醫(yī)保信息系統(tǒng)或社區(qū)衛(wèi)生站自助終端查詢本人的就醫(yī)記錄、費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷情況等信息。2.醫(yī)保辦應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類報(bào)表，如醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表、醫(yī)保報(bào)銷情況分析報(bào)表等，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。六、醫(yī)保服務(wù)與監(jiān)督（一）醫(yī)保服務(wù)1.加強(qiáng)對(duì)工作人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識(shí)，確保為參保人員提供準(zhǔn)確、便捷的醫(yī)保服務(wù)。2.在社區(qū)衛(wèi)生站顯著位置公示醫(yī)保政策、報(bào)銷流程、醫(yī)保目錄等信息，方便參保人員了解。3.設(shè)立醫(yī)保咨詢服務(wù)窗口，安排專人負(fù)責(zé)解答參保人員的醫(yī)保咨詢問題，及時(shí)處理參保人員的投訴和建議。（二）醫(yī)保監(jiān)督1.醫(yī)保結(jié)算管理小組定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，積極配合醫(yī)保部