PAGE衛(wèi)生院病案室工作制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院病案室管理，規(guī)范病案資料的收集、整理、歸檔、保管及利用等工作，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療管理水平，保障醫(yī)療安全，特制定本工作制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院病案室全體工作人員及涉及病案相關(guān)工作的各臨床、醫(yī)技科室。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準制定。二、病案資料的收集1.收集范圍涵蓋衛(wèi)生院所有門急診、住院患者的病案資料，包括但不限于病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、手術(shù)及麻醉記錄、護理記錄等。2.收集要求臨床科室應(yīng)在患者出院或診療結(jié)束后規(guī)定時間內(nèi)，將完整的病案資料整理后交至病案室。嚴禁任何科室或個人隱匿、偽造、篡改、銷毀病案資料。對于急診留觀患者、死亡患者等特殊情況，應(yīng)及時收集相關(guān)病案資料，并確保資料的完整性和準確性。3.收集流程臨床科室指定專人負責病案資料的整理和交接，填寫病案交接清單，注明病案份數(shù)、患者基本信息等。病案室接收人員核對交接清單與病案資料，無誤后簽字確認，并在規(guī)定時間內(nèi)完成病案資料的初步審核。三、病案資料的整理1.整理原則按照病案資料的形成時間、類別、邏輯順序等進行系統(tǒng)整理，確保病案資料的完整性、準確性和規(guī)范性。2.整理內(nèi)容對病案資料進行排序，檢查各項記錄是否齊全、完整，補充缺失的資料。核對病案資料中的各項信息，如患者姓名、性別、年齡、診斷、治療經(jīng)過等，確保信息一致。對病案中的各種表格、報告等進行分類粘貼，保持病案的整潔。3.整理方法采用統(tǒng)一的病案夾或病案袋進行裝訂，病案夾封面應(yīng)注明患者姓名、病案號、科室、入院日期、出院日期等信息。使用規(guī)范的編碼和標識，對病案資料進行分類標注，便于查找和管理。四、病案資料的歸檔1.歸檔原則按照病案號順序進行歸檔，確保病案資料存放有序，便于查閱和調(diào)閱。2.歸檔流程整理好的病案資料經(jīng)審核無誤后，按照既定的病案號順序依次放入病案架或病案庫房。建立病案歸檔索引，記錄病案號、患者姓名、科室、歸檔位置等信息，方便快速查找病案。3.歸檔要求歸檔后的病案應(yīng)妥善保管，防止病案資料丟失、損壞或混淆順序。定期對歸檔病案進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。五、病案資料的保管1.保管環(huán)境病案室應(yīng)具備適宜的保管環(huán)境，保持溫度、濕度適宜，通風良好，防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施齊全。2.保管期限按照相關(guān)規(guī)定，普通病案保管期限為[X]年，特殊病案（如涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等）應(yīng)長期保管。3.保管措施采用專用的病案架或病案庫房存放病案，病案架應(yīng)堅固耐用，便于病案的存放和取用。對病案資料進行定期盤點，確保病案數(shù)量與歸檔索引一致。建立病案借閱登記制度，嚴格控制病案的借閱范圍和借閱期限。六、病案資料的借閱1.借閱范圍僅限本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要借閱病案。2.借閱流程借閱人填寫病案借閱申請表，注明借閱目的、病案號、借閱期限等信息，經(jīng)所在科室負責人簽字同意后，交病案室。病案室工作人員根據(jù)申請表進行審核，批準后辦理借閱手續(xù)，登記借閱人姓名、科室、病案號、借閱時間、預計歸還時間等信息。3.借閱要求借閱人應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、標記、污損。嚴格按照借閱期限歸還病案，如需延長借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱結(jié)束后，借閱人應(yīng)及時將病案歸還病案室，病案室工作人員核對無誤后，在借閱登記本上注銷登記。七、病案資料的復印1.復印范圍患者本人或其代理人、保險機構(gòu)、公安司法機關(guān)等因法定事由需要復印病案資料的，可以按照規(guī)定辦理復印手續(xù)。2.復印流程申請人填寫病案復印申請表，提交有效身份證明及相關(guān)證明材料。病案室工作人員審核申請材料，確認無誤后，按照規(guī)定的內(nèi)容和格式進行復印。復印后的病案資料加蓋病案室專用章，并由申請人簽字確認。3.復印要求復印內(nèi)容應(yīng)完整、清晰，確保與原始病案資料一致。嚴格按照收費標準收取復印費用，并出具收費憑證。八、病案資料的統(tǒng)計分析1.統(tǒng)計內(nèi)容包括病案數(shù)量、病種分布、治療效果、住院時間、費用情況等。2.統(tǒng)計方法采用計算機軟件或手工統(tǒng)計相結(jié)合的方式，定期對病案資料進行統(tǒng)計分析。3.分析報告定期撰寫病案統(tǒng)計分析報告，為衛(wèi)生院醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、臨床研究等提供數(shù)據(jù)支持和決策依據(jù)。九、病案質(zhì)量控制1.質(zhì)量標準制定病案質(zhì)量評分標準，對病案的完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等方面進行量化考核。2.質(zhì)量檢查定期對歸檔病案進行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果納入科室績效考核。3.質(zhì)量改進針對病案質(zhì)量存在的問題，及時反饋給相關(guān)科室，提出改進措施，跟蹤改進效果，持續(xù)提高病案質(zhì)量。十、人員職責1.病案室負責人職責全面負責病案室的管理工作，制定工作計劃和規(guī)章制度，組織實施并監(jiān)督執(zhí)行。`負責病案資料的收集、整理、歸檔、保管、借閱、復印等工作的組織協(xié)調(diào)和質(zhì)量控制。定期對病案室工作人員進行培訓和考核，提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。負責與臨床科室、其他相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，及時解決工作中出現(xiàn)的問題。2.病案管理人員職責嚴格按照工作制度和流程，負責病案資料的具體收集、整理、歸檔、保管、借閱、復印等工作。認真審核病案資料，確保資料質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題。負責病案統(tǒng)計分析工作，按時完成統(tǒng)計報表和分析報告。做好病案室的日常管理工作，維護病案室的環(huán)境整潔和設(shè)備設(shè)施正常運行。3.臨床科室病案兼職管理人員職責負責本科室病案資料的整理、核對和交接工作，確保病案資料的完整性和準確性。協(xié)助病案室做好病案質(zhì)量控制工作，及時反饋本科室