PAGE衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障參保人員基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家及地方相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生室實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生室開展的門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)管理活動。3.基本原則保障基本：以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格管理：嚴(yán)格執(zhí)行國家及地方有關(guān)醫(yī)療保障政策法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療保障基金合理使用。優(yōu)質(zhì)服務(wù)：不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人員提供便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。二、組織管理1.成立門診統(tǒng)籌管理工作小組成員構(gòu)成：由衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，醫(yī)生、護(hù)士、藥房人員等為成員。職責(zé)分工組長職責(zé)：全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌管理工作，組織制定和實(shí)施相關(guān)管理制度，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題。醫(yī)生職責(zé)：嚴(yán)格按照診療規(guī)范為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，合理診療、合理用藥，準(zhǔn)確記錄門診病歷，及時上傳門診統(tǒng)籌結(jié)算信息。護(hù)士職責(zé)：協(xié)助醫(yī)生做好醫(yī)療服務(wù)工作，執(zhí)行醫(yī)囑，觀察患者病情變化，做好護(hù)理記錄。藥房人員職責(zé)：嚴(yán)格按照藥品管理規(guī)定調(diào)配藥品，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，做好藥品出入庫登記及醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的管理。2.明確各崗位人員在門診統(tǒng)籌管理中的具體工作流程及相互協(xié)作機(jī)制就診流程：參保人員持有效醫(yī)?？ň驮\，掛號處掛號后到相應(yīng)科室就診。醫(yī)生接診時，核實(shí)參保人員身份及醫(yī)保待遇，進(jìn)行診斷、治療，開具處方或檢查檢驗(yàn)申請單。收費(fèi)結(jié)算流程：患者持處方或檢查檢驗(yàn)申請單到收費(fèi)處繳費(fèi)，收費(fèi)人員按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，對符合門診統(tǒng)籌支付范圍的費(fèi)用，按規(guī)定比例報(bào)銷，參保人員只需支付個人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分。藥房發(fā)藥流程：藥房人員根據(jù)收費(fèi)處傳遞的處方信息調(diào)配藥品，核對無誤后發(fā)放給患者，并做好用藥指導(dǎo)。信息上傳流程：醫(yī)生在診療結(jié)束后，及時將門診病歷信息、費(fèi)用明細(xì)等上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息準(zhǔn)確、完整，以便進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算和監(jiān)管。相互協(xié)作機(jī)制：各崗位人員應(yīng)密切配合，形成工作合力。醫(yī)生與護(hù)士之間要及時溝通患者病情變化，確保治療措施的有效執(zhí)行；藥房人員要與醫(yī)生保持聯(lián)系，及時了解用藥需求，保障藥品供應(yīng)；收費(fèi)人員要與醫(yī)生、藥房人員協(xié)作，做好費(fèi)用結(jié)算和醫(yī)保報(bào)銷工作；同時，全體人員要共同做好醫(yī)保政策宣傳和解釋工作，提高參保人員滿意度。三、醫(yī)療服務(wù)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)診療規(guī)范：全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守國家及地方制定的臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范等，確保醫(yī)療服務(wù)的科學(xué)性、合理性和安全性。醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，定期對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查、評估和改進(jìn)。重點(diǎn)對門診診斷符合率、治療有效率、合理用藥率、病歷書寫質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)控，確保醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到規(guī)定要求。2.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)合理診療：根據(jù)患者病情，進(jìn)行必要的檢查、檢驗(yàn)，避免過度檢查。嚴(yán)格掌握住院、轉(zhuǎn)診指征，嚴(yán)禁掛床住院、分解住院等違規(guī)行為。合理用藥：遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則，優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，嚴(yán)格控制藥品的品種、數(shù)量和使用療程。嚴(yán)禁大處方、濫用藥、串換藥品等行為。合理收費(fèi)：嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范收費(fèi)行為，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)、分解收費(fèi)等現(xiàn)象。收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在衛(wèi)生室顯著位置公示，接受社會監(jiān)督。3.加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)督檢查，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核機(jī)制日常監(jiān)督檢查：衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人及相關(guān)管理人員應(yīng)定期對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括診療行為、病歷書寫、藥品管理、收費(fèi)情況等。對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促整改，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?？己藱C(jī)制：建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核制度，制定詳細(xì)的考核指標(biāo)和評分標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行量化考核?？己私Y(jié)果與績效分配、職稱晉升等掛鉤，激勵醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。四、醫(yī)保目錄管理1.準(zhǔn)確掌握醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保藥品目錄：藥房人員應(yīng)熟悉醫(yī)保藥品目錄，明確目錄內(nèi)藥品的名稱、劑型、規(guī)格、支付類別等信息，確保為參保人員提供目錄內(nèi)藥品。診療項(xiàng)目目錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄，嚴(yán)格按照目錄規(guī)定的診療項(xiàng)目為參保人員提供服務(wù)，不得擅自開展目錄外診療項(xiàng)目。醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)：了解醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供符合規(guī)定的設(shè)施服務(wù)，并做好費(fèi)用結(jié)算工作。2.做好醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的采購、儲存、使用管理工作采購管理：按照醫(yī)保藥品目錄及衛(wèi)生室實(shí)際用藥需求，制定藥品采購計(jì)劃，優(yōu)先采購醫(yī)保目錄內(nèi)常用藥品。選擇具有合法資質(zhì)的藥品供應(yīng)商，確保藥品質(zhì)量。儲存管理：設(shè)置符合藥品儲存條件的藥房，對醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進(jìn)行分類存放，做好防潮、防蟲、防鼠等工作，確保藥品質(zhì)量安全。使用管理：嚴(yán)格按照藥品說明書及診療規(guī)范使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，做好用藥記錄和跟蹤觀察，確保用藥安全有效。3.定期對醫(yī)保目錄的執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題自查自糾內(nèi)容：檢查醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況，包括藥品使用是否符合目錄規(guī)定、診療項(xiàng)目是否超范圍開展、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用結(jié)算是否合規(guī)等。問題整改措施：對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時分析原因，制定整改措施，明確整改責(zé)任人和整改期限。整改完成后進(jìn)行復(fù)查，確保問題得到徹底解決，保障醫(yī)保目錄的正確執(zhí)行。五、費(fèi)用結(jié)算管理1.規(guī)范門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算流程，確保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤結(jié)算流程：收費(fèi)人員在為參保人員結(jié)算門診費(fèi)用時，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和個人應(yīng)負(fù)擔(dān)金額。將結(jié)算信息及時上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確、完整。數(shù)據(jù)核對：每日結(jié)算工作結(jié)束后，對當(dāng)天的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，確保醫(yī)保報(bào)銷金額、個人支付金額等數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并進(jìn)行糾正，防止出現(xiàn)費(fèi)用結(jié)算差錯。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算規(guī)定，杜絕虛報(bào)、多報(bào)等違規(guī)行為結(jié)算規(guī)定：嚴(yán)格按照醫(yī)保部門制定的門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算辦法進(jìn)行結(jié)算，不得擅自提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大報(bào)銷范圍或虛報(bào)、多報(bào)費(fèi)用。監(jiān)督檢查：衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人及相關(guān)管理人員應(yīng)定期對費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時制止并嚴(yán)肅處理。同時，積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。3.做好與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)工作，及時解決費(fèi)用結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題溝通機(jī)制：安排專人負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)工作，及時了解醫(yī)保政策變化和結(jié)算要求。對費(fèi)用結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題，如數(shù)據(jù)傳輸故障、報(bào)銷政策疑問等，及時與醫(yī)保部門聯(lián)系，尋求解決方案。問題解決措施：建立問題記錄和跟蹤機(jī)制，對醫(yī)保部門反饋的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，明確問題解決責(zé)任人，跟蹤問題解決進(jìn)度，確保問題得到及時、有效的解決，保障門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算工作的順利進(jìn)行。六、信息系統(tǒng)管理1.確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，保障數(shù)據(jù)安全和信息傳輸暢通系統(tǒng)維護(hù)：安排專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，定期對系統(tǒng)進(jìn)行檢查、升級和優(yōu)化，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。數(shù)據(jù)安全：建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全管理制度，采取數(shù)據(jù)備份、加密存儲、訪問控制等措施，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失和被篡改。信息傳輸：保障醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保部門之間的網(wǎng)絡(luò)連接暢通，確保門診統(tǒng)籌結(jié)算信息、醫(yī)療服務(wù)信息等能夠及時、準(zhǔn)確地傳輸，避免因信息傳輸不暢影響參保人員就醫(yī)結(jié)算。加強(qiáng)對醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員的培訓(xùn)和管理，提高操作人員的業(yè)務(wù)水平和安全意識培訓(xùn)內(nèi)容：定期組織醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、系統(tǒng)操作流程、數(shù)據(jù)安全知識等，提高操作人員的業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)。操作規(guī)范：制定醫(yī)保信息系統(tǒng)操作規(guī)范，要求操作人員嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行操作，不得擅自更改系統(tǒng)設(shè)置和數(shù)據(jù)信息。安全意識教育：加強(qiáng)操作人員的安全意識教育，使其了解信息安全風(fēng)險(xiǎn)和防范措施，避免因操作失誤或違規(guī)操作導(dǎo)致信息安全事故。3.利用醫(yī)保信息系統(tǒng)加強(qiáng)對門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控和管理，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況監(jiān)控指標(biāo)設(shè)置：在醫(yī)保信息系統(tǒng)中設(shè)置相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)，如門診人次、費(fèi)用總額、報(bào)銷比例、藥品使用情況等，對門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控。異常情況預(yù)警：當(dāng)監(jiān)控指標(biāo)出現(xiàn)異常波動時，系統(tǒng)自動發(fā)出預(yù)警信息，提示管理人員及時關(guān)注。管理人員對預(yù)警信息進(jìn)行分析，查找原因，采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。數(shù)據(jù)分析利用：定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)行情況和存在的問題，為制定管理決策提供數(shù)據(jù)支持。七、醫(yī)保政策宣傳與咨詢服務(wù)1.積極開展醫(yī)保政策宣傳工作，提高參保人員對門診統(tǒng)籌政策的知曉率宣傳方式：通過在衛(wèi)生室顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報(bào)、發(fā)放宣傳手冊、利用電子顯示屏滾動播放宣傳標(biāo)語等多種形式，向參保人員宣傳門診統(tǒng)籌政策的內(nèi)容、報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、結(jié)算流程等。宣傳活動：定期組織醫(yī)保政策宣傳活動，如舉辦政策講座、現(xiàn)場咨詢解答等，向參保人員詳細(xì)介紹門診統(tǒng)籌政策，解答他們在就醫(yī)過程中遇到的問題，提高參保人員對政策的理解和運(yùn)用能力。2.為參保人員提供及時、準(zhǔn)確的醫(yī)保政策咨詢服務(wù)，解答參保人員的疑問咨詢渠道：設(shè)立醫(yī)保政策咨詢服務(wù)窗口，安排專人負(fù)責(zé)解答參保人員的咨詢。同時，公布咨詢電話，方便參保人員通過電話咨詢醫(yī)保政策。解答規(guī)范：咨詢服務(wù)人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策法規(guī)，準(zhǔn)確、耐心地解答參保人員的疑問。對于參保人員提出的復(fù)雜問題，應(yīng)及時查閱相關(guān)資料或向醫(yī)保部門咨詢，確保給予準(zhǔn)確的答復(fù)。3.收集參保人員對醫(yī)保政策及門診統(tǒng)籌管理工作的意見和建議，及時反饋并改進(jìn)工作意見收集方式：在衛(wèi)生室設(shè)置意見箱，鼓勵參保人員提出意見和建議。同時，在門診統(tǒng)籌結(jié)算時，主動向參保人員了解他們對醫(yī)保政策及衛(wèi)生室服務(wù)的滿意度，收集相關(guān)意見。反饋改進(jìn)機(jī)制：定期對收集到的意見和建議進(jìn)行整理分析，及時反饋給相關(guān)部門和人員，并制定改進(jìn)措施。將改進(jìn)情況及時向參保人員反饋，不斷提高醫(yī)保政策及門診統(tǒng)籌管理工作水平。八、醫(yī)?；鸨O(jiān)管1.建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度，加強(qiáng)對醫(yī)?；鹗褂们闆r的內(nèi)部監(jiān)督監(jiān)管制度：制定醫(yī)保基金監(jiān)管制度，明確監(jiān)管職責(zé)、監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管流程等，確保醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作有章可循。內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制：成立醫(yī)?；饍?nèi)部監(jiān)督小組，定期對衛(wèi)生室醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括處方審核、費(fèi)用結(jié)算、藥品管理等方面，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改，防止醫(yī)?；鹆魇А?.配合醫(yī)保部門做好醫(yī)?；鸬耐獠勘O(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)配合要求：積極配合醫(yī)保部門開展的醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查工作，按照要求如實(shí)提供門診病歷、處方、費(fèi)用明細(xì)、藥品出入庫記錄等相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。整改落實(shí)：對醫(yī)保部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，認(rèn)真分析原因，制定整改措施，明確整改責(zé)任人和整改期限，確保整改工作落實(shí)到位。同時，建立整改臺賬，跟蹤整改情況，及時向醫(yī)保部門反饋整改結(jié)果。3.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策法規(guī)教育，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識和合規(guī)意識教育內(nèi)容：定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)國家及地方有關(guān)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律法規(guī)、政策文件等，使醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)?；?/p>