PAGE院感環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及相關(guān)工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、后勤保障部門等。（三）監(jiān)測原則1.科學(xué)性原則：依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及科學(xué)研究成果，制定合理的監(jiān)測方案和方法。2.全面性原則：涵蓋醫(yī)院環(huán)境的各個方面，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械、醫(yī)療用水等。3.及時性原則：及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患，采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。4.準(zhǔn)確性原則：確保監(jiān)測數(shù)據(jù)的真實、準(zhǔn)確，為醫(yī)院感染防控決策提供可靠依據(jù)。二、監(jiān)測內(nèi)容與方法（一）空氣監(jiān)測1.監(jiān)測科室：手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、新生兒病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、產(chǎn)房、導(dǎo)管室等重點部門。2.監(jiān)測時間：每季度一次，新建或改建后投入使用前進(jìn)行監(jiān)測。3.監(jiān)測方法：采用平板暴露法或空氣采樣器法。平板暴露法：將普通營養(yǎng)瓊脂平板（直徑9cm）在被檢區(qū)域暴露5分鐘，蓋好平板后送檢培養(yǎng)，計算菌落數(shù)。空氣采樣器法：按照儀器使用說明操作，采集一定體積的空氣樣本，送檢培養(yǎng)，計算菌落數(shù)。4.標(biāo)準(zhǔn)要求：潔凈手術(shù)部、其他潔凈場所（如潔凈病房、潔凈骨髓移植病房）空氣細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合GB50333的要求。非潔凈手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、血液病病區(qū)空氣中細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFU/（5分鐘·直徑9cm平皿）。重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰同室、血液透析中心（室）空氣中細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFU/（15分鐘·直徑9cm平皿）。兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFU/（5分鐘·直徑9cm平皿）。（二）物體表面監(jiān)測1.監(jiān)測科室：醫(yī)院內(nèi)所有科室。2.監(jiān)測時間：每季度一次，有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時增加監(jiān)測頻次。3.監(jiān)測方法：用5cm×5cm的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，連續(xù)采樣14個規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml無菌生理鹽水的試管內(nèi)送檢。4.標(biāo)準(zhǔn)要求：Ⅰ類環(huán)境（層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房）：物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2。Ⅱ類環(huán)境（普通手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房等）：物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2。Ⅲ類環(huán)境（兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室化驗室、各類普通病房和房間）：物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2。Ⅳ類環(huán)境（傳染病科及病房）：物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤15CFU/cm2。（三）醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測1.監(jiān)測科室：醫(yī)院內(nèi)所有科室。2.監(jiān)測時間：每季度一次，在接觸患者、進(jìn)行無菌操作、接觸清潔或無菌物品前、接觸患者周圍環(huán)境后等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時增加監(jiān)測頻次。3.監(jiān)測方法：被檢者五指并攏，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，放入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，及時送檢。4.標(biāo)準(zhǔn)要求：Ⅰ類和Ⅱ類環(huán)境醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2。Ⅲ類環(huán)境醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2。Ⅳ類環(huán)境醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)≤15CFU/cm2。（四）醫(yī)療器械監(jiān)測1.監(jiān)測科室：手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室、血液透析室等使用醫(yī)療器械的科室。2.監(jiān)測時間：新購入醫(yī)療器械使用前進(jìn)行監(jiān)測，常規(guī)使用的醫(yī)療器械每季度一次，有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時增加監(jiān)測頻次。3.監(jiān)測方法：按照《消毒技術(shù)規(guī)范》要求，采用相應(yīng)的采樣方法和檢測標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)測。高度危險性物品（如手術(shù)器械、穿刺針、輸血器材等）：應(yīng)無菌生長。中度危險性物品（如口腔器械、喉鏡、胃鏡等）：細(xì)菌菌落總數(shù)≤20CFU/g或100cm2，致病性微生物不得檢出。低度危險性物品（如血壓計袖帶、聽診器等）：細(xì)菌菌落總數(shù)≤200CFU/g或100cm2，致病性微生物不得檢出。4.標(biāo)準(zhǔn)要求：進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、破損黏膜的醫(yī)療用品必須無菌。接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合相應(yīng)的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。（五）醫(yī)療用水監(jiān)測1.監(jiān)測科室：供應(yīng)室、血液透析室、口腔科、檢驗科、手術(shù)室等使用醫(yī)療用水的科室。2.監(jiān)測時間：每季度一次，新啟用的供水系統(tǒng)或有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時增加監(jiān)測頻次。3.監(jiān)測方法：按照《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB5749）及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行采樣和檢測。4.標(biāo)準(zhǔn)要求：生活飲用水：應(yīng)符合GB5749的要求。透析用水：細(xì)菌菌落總數(shù)≤200CFU/ml，不得檢出致病微生物；化學(xué)污染物指標(biāo)應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?？谇豢朴盟杭?xì)菌菌落總數(shù)≤200CFU/ml，不得檢出致病微生物。三、監(jiān)測人員職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理部門人員1.負(fù)責(zé)制定醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測計劃，并組織實施。2.對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、分析和反饋，定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報監(jiān)測結(jié)果。3.對監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行調(diào)查和處理，指導(dǎo)相關(guān)科室采取有效的防控措施。4.負(fù)責(zé)監(jiān)測人員的培訓(xùn)和考核，提高監(jiān)測人員的業(yè)務(wù)水平。（二）臨床科室醫(yī)護(hù)人員1.配合醫(yī)院感染管理部門做好本科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，提供必要的協(xié)助和支持。2.按照操作規(guī)程正確采集監(jiān)測樣本，確保樣本的真實性和準(zhǔn)確性。3.對本科室的環(huán)境衛(wèi)生狀況進(jìn)行日常監(jiān)測和自查，發(fā)現(xiàn)問題及時報告并采取措施整改。（三）醫(yī)技科室工作人員1.負(fù)責(zé)本科室使用的醫(yī)療器械、醫(yī)療用水等的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，按照要求及時采集樣本送檢。2.嚴(yán)格遵守醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等操作規(guī)程，確保醫(yī)療器械的衛(wèi)生質(zhì)量。3.對本科室的環(huán)境衛(wèi)生狀況進(jìn)行定期檢查和維護(hù)，保持環(huán)境整潔。（四）后勤保障部門工作人員1.負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生的日常清潔和消毒工作，按照要求做好清潔消毒記錄。2.協(xié)助醫(yī)院感染管理部門做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，提供必要的物資和設(shè)備支持。3.對醫(yī)院的供水、供電、通風(fēng)、空調(diào)等設(shè)施進(jìn)行定期維護(hù)和檢查，確保設(shè)施正常運行，保障醫(yī)院環(huán)境安全。四、監(jiān)測結(jié)果報告與反饋（一）報告程序1.監(jiān)測人員將監(jiān)測結(jié)果及時記錄在專用的監(jiān)測登記本上，并填寫監(jiān)測報告表。2.將監(jiān)測報告表報送醫(yī)院感染管理部門，由醫(yī)院感染管理部門匯總分析后，向醫(yī)院感染管理委員會匯報。3.對于監(jiān)測結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的情況，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)及時向相關(guān)科室發(fā)出《醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果反饋通知單》，通知科室負(fù)責(zé)人和相關(guān)人員。（二）報告內(nèi)容1.監(jiān)測科室、監(jiān)測項目、監(jiān)測時間、監(jiān)測方法、監(jiān)測結(jié)果等基本信息。2.對監(jiān)測結(jié)果的分析和評價，包括是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求、存在的問題及可能的原因。3.針對監(jiān)測結(jié)果提出的建議和措施，如整改要求、防控建議等。（三）反饋與整改1.醫(yī)院感染管理部門將監(jiān)測結(jié)果反饋給相關(guān)科室后，科室應(yīng)認(rèn)真分析原因，制定整改措施，并在規(guī)定時間內(nèi)將整改情況書面報告醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染管理部門對科室的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實到位。對于整改不力的科室，將進(jìn)行通報批評，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。五、質(zhì)量控制（一）監(jiān)測方法的質(zhì)量控制1.監(jiān)測人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟悉監(jiān)測方法和操作規(guī)程，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行采樣和檢測。2.定期對監(jiān)測人員進(jìn)行考核，確保監(jiān)測人員具備相應(yīng)的業(yè)務(wù)能力和水平。3.采用的監(jiān)測方法和儀器設(shè)備應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，并定期進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)。（二）監(jiān)測樣本的質(zhì)量控制1.采樣過程應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免樣本受到污染。2.采樣時間、采樣部位、采樣數(shù)量等應(yīng)符合監(jiān)測方案的要求，確保樣本具有代表性。3.樣本采集后應(yīng)及時送檢，避免樣本保存時間過長影響檢測結(jié)果。（三）監(jiān)測數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制1.在監(jiān)測過程中，應(yīng)認(rèn)真記錄監(jiān)測數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的真實性和準(zhǔn)確性。2.對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常時應(yīng)及時進(jìn)行復(fù)查和糾正。3.定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，評估監(jiān)測結(jié)果的可靠性和穩(wěn)定性。六、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)院感染管理部門每年制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測方法、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)分析與利用等方面。（二）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測知識和技能。2.開展現(xiàn)場培訓(xùn)，由醫(yī)院感染管理部門人員到科室進(jìn)行實地指導(dǎo)，幫助科室人員掌握監(jiān)測操作方法。3.利用網(wǎng)絡(luò)平臺、微信公眾號等新媒體手段，發(fā)布環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測相關(guān)知識和信息，方便工作人員隨時學(xué)習(xí)。（三）考核機(jī)制1.對參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式包括理論考試、操作考核等。2.考核成績合格者頒發(fā)培訓(xùn)合格證書，作為其從事環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作的資質(zhì)證明。3.將考核結(jié)果與個人績效掛鉤，激勵工作人員積極參加培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。七、資料管理（一）資料收集1.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)收集、整理和保存環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測相關(guān)資料，包括監(jiān)測計劃、監(jiān)測報告、檢測記錄、整改報告等。2.各科室應(yīng)及時將