PAGE衛(wèi)生院院感巡查檢查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本巡查檢查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有科室、部門及工作人員。（三）依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》3.《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》4.《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。二、組織與職責(zé)（一）院感管理委員會(huì)1.成立以院長為主任，各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任為成員的院感管理委員會(huì)。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)制定、修訂和完善醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施。定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行全面指導(dǎo)和監(jiān)督。（二）院感管理部門1.設(shè)立獨(dú)立的院感管理科，配備專職的院感管理人員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測、防控措施的落實(shí)與監(jiān)督檢查。對醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、報(bào)告、分析和調(diào)查處理。開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)與宣傳教育。指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)療廢物管理、消毒隔離、無菌技術(shù)操作等工作。（三）臨床科室1.各臨床科室主任為本科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的組織實(shí)施，確保各項(xiàng)防控措施落實(shí)到位。對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)與教育。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告本科室醫(yī)院感染病例，并配合調(diào)查處理。做好本科室醫(yī)療廢物管理、消毒隔離等工作。（四）醫(yī)務(wù)人員1.全體醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院感染防控的直接執(zhí)行者。2.職責(zé)：嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實(shí)各項(xiàng)防控措施。積極參加醫(yī)院感染知識培訓(xùn)與教育活動(dòng)，提高醫(yī)院感染防控意識和技能。及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例和疑似病例。配合醫(yī)院感染管理部門的調(diào)查處理工作。三、巡查檢查內(nèi)容（一）醫(yī)院感染管理組織與制度1.院感管理委員會(huì)是否定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理問題。2.醫(yī)院感染管理規(guī)章制度是否健全，是否符合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。3.各科室是否將醫(yī)院感染管理工作納入科室質(zhì)量管理內(nèi)容，有無相應(yīng)的考核機(jī)制。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：是否建立醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度，監(jiān)測方法是否正確。臨床科室是否及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，報(bào)告率是否達(dá)到要求。院感管理部門對醫(yī)院感染病例是否及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、分析和反饋。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：是否按照規(guī)定的頻次和項(xiàng)目對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果是否符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求，對不合格結(jié)果是否及時(shí)采取整改措施。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：消毒滅菌設(shè)備是否定期進(jìn)行維護(hù)和監(jiān)測，消毒滅菌效果是否達(dá)標(biāo)。使用中的消毒劑、滅菌劑濃度監(jiān)測是否符合要求，有無記錄。一次性使用醫(yī)療用品的采購、使用、銷毀是否符合規(guī)定，有無索證和登記。（三）消毒隔離1.科室布局：各科室布局是否合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分是否明確。病房內(nèi)物品擺放是否整齊，便于清潔和消毒。2.無菌技術(shù)操作：醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，操作過程是否規(guī)范。無菌物品的存放、使用是否符合要求，有無過期、污染現(xiàn)象。3.醫(yī)療器械消毒滅菌：醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌是否符合規(guī)范，有無記錄。重復(fù)使用的醫(yī)療器械是否一人一用一消毒或滅菌。4.醫(yī)療廢物管理：醫(yī)療廢物分類收集是否正確，包裝袋、利器盒使用是否規(guī)范。醫(yī)療廢物交接登記是否完整，登記內(nèi)容是否準(zhǔn)確。醫(yī)療廢物暫存處是否符合要求，有無專人管理，是否定期消毒。醫(yī)療廢物是否及時(shí)交由有資質(zhì)的單位集中處置，有無違規(guī)自行處置現(xiàn)象。（四）隔離措施1.隔離病房設(shè)置：隔離病房是否符合要求，標(biāo)識是否明顯。隔離病房的設(shè)施設(shè)備是否齊全，能否滿足隔離治療需要。2.隔離防護(hù)用品配備與使用：各科室是否配備足夠的隔離防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、防護(hù)服等。醫(yī)務(wù)人員在接觸不同患者或進(jìn)行不同操作時(shí)，是否正確選擇和使用隔離防護(hù)用品。（五）醫(yī)院感染知識培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃：是否制定年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容是否符合實(shí)際工作需要。培訓(xùn)計(jì)劃是否涵蓋全體醫(yī)務(wù)人員，培訓(xùn)頻次是否達(dá)到要求。2.培訓(xùn)實(shí)施：培訓(xùn)是否按照計(jì)劃組織實(shí)施，培訓(xùn)方式是否多樣，如講座、演示、案例分析等。培訓(xùn)效果是否進(jìn)行考核評估，有無記錄。3.宣傳教育：是否開展醫(yī)院感染知識宣傳教育活動(dòng)，如設(shè)置宣傳欄、發(fā)放宣傳資料等。醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染防控知識的知曉率和執(zhí)行率是否達(dá)到要求。四、巡查檢查方法（一）日常巡查1.院感管理人員每日對全院各科室進(jìn)行巡查，重點(diǎn)檢查消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、無菌技術(shù)操作等情況。2.巡查過程中，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄，并現(xiàn)場反饋給科室負(fù)責(zé)人，要求立即整改。（二）定期檢查1.每月對全院各科室進(jìn)行一次全面的醫(yī)院感染管理檢查，檢查內(nèi)容涵蓋本制度規(guī)定的各項(xiàng)巡查檢查內(nèi)容。2.檢查結(jié)束后，形成書面檢查報(bào)告，對存在的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，并提出整改意見和建議。（三）專項(xiàng)檢查1.根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的需要，不定期開展專項(xiàng)檢查，如對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、新開展的診療技術(shù)等進(jìn)行專項(xiàng)檢查。2.專項(xiàng)檢查由院感管理部門組織，相關(guān)職能部門和臨床科室人員參與，檢查結(jié)果及時(shí)通報(bào)全院。（四）病例監(jiān)測與調(diào)查1.院感管理部門定期對醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的跡象。2.對醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查，分析感染原因，采取針對性的防控措施，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。五、結(jié)果反饋與整改（一）結(jié)果反饋1.每次巡查檢查結(jié)束后，院感管理部門應(yīng)及時(shí)將檢查結(jié)果反饋給被檢查科室。2.反饋方式可采用書面報(bào)告、現(xiàn)場溝通等形式，詳細(xì)告知科室存在的問題及整改要求。（二）整改措施1.被檢查科室接到反饋結(jié)果后，應(yīng)立即組織人員對存在的問題進(jìn)行分析，制定切實(shí)可行的整改措施。2.整改措施應(yīng)明確責(zé)任人員、整改期限和整改目標(biāo)，確保整改工作落實(shí)到位。（三）跟蹤復(fù)查1.院感管理部門對科室的整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底整改。2.對整改不力的科室，進(jìn)行全院通報(bào)批評，并責(zé)令其繼續(xù)整改，直至達(dá)到要求。六、獎(jiǎng)懲措施（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對醫(yī)院感染管理工作成績突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.獎(jiǎng)勵(lì)方式可包括榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金、晉升優(yōu)先等。（二）懲罰1.對違