PAGE衛(wèi)生部診斷書管理制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生部診斷書的管理，規(guī)范診斷書的開具、使用、保存等行為，確保診斷書的真實性、準確性和完整性，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涉及衛(wèi)生部診斷書開具、使用和管理的所有部門和人員。（三）相關法律法規(guī)及行業(yè)標準引用本制度嚴格遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關法律法規(guī)以及衛(wèi)生部關于診斷書管理的行業(yè)標準和規(guī)范要求。二、診斷書的開具（一）開具資格1.具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)注冊在本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，方可按照規(guī)定開具衛(wèi)生部診斷書。2.醫(yī)師應按照其執(zhí)業(yè)類別和范圍，在注冊的執(zhí)業(yè)地點為患者開具診斷書。（二）開具要求1.醫(yī)師應親自診查患者，全面、準確地收集病史、癥狀、體征及必要的輔助檢查結(jié)果等信息。2.診斷書應客觀、真實、準確、及時、完整，文字表述應規(guī)范、清晰，避免模糊、歧義或暗示性語言。3.診斷書應按照規(guī)定的格式填寫，包括患者基本信息、診斷日期、診斷內(nèi)容、醫(yī)師簽名等。診斷內(nèi)容應明確疾病名稱、診斷依據(jù)、病情程度等。4.對于疑難復雜病例，需要進行多學科會診或討論的，應在診斷書中注明會診或討論情況及結(jié)論。（三）開具流程1.醫(yī)師在完成對患者的診斷后，應及時在電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)病歷上記錄診斷信息。2.按照診斷書格式要求，在電子病歷系統(tǒng)中生成診斷書模板，并準確錄入相關信息，經(jīng)核對無誤后打印。3.醫(yī)師在打印的診斷書上簽名確認，確保診斷書的真實性和有效性。4.對于需要上級醫(yī)師審核的診斷書，應提交上級醫(yī)師進行審核。上級醫(yī)師審核通過后，診斷書方可生效并發(fā)放給患者或相關部門。三、診斷書的使用（一）使用范圍1.衛(wèi)生部診斷書主要用于患者就醫(yī)過程中的病情診斷證明，包括門診診斷、住院診斷、出院診斷等。2.可作為患者申請病假、工傷認定、保險理賠、司法鑒定等相關事宜的依據(jù)。（二）使用規(guī)范1.診斷書僅供本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)與患者診療相關的部門和人員使用，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)讓或出售給其他單位或個人。2.使用診斷書時，應嚴格按照規(guī)定的用途和程序進行，確保診斷書的使用符合法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范要求。3.對于涉及法律糾紛或其他特殊情況需要提供診斷書原件或復印件的，應按照醫(yī)院相關規(guī)定辦理審批手續(xù)，并做好登記記錄。（三）患者領取1.患者在辦理出院手續(xù)或門診復診結(jié)束后，如需領取診斷書，應按照醫(yī)院規(guī)定的流程到指定地點領取。2.領取時，患者應出示有效身份證件，經(jīng)核對無誤后，領取本人的診斷書。3.對于家屬或代理人代領診斷書的，應提供患者授權委托書及雙方有效身份證件，經(jīng)核實后予以發(fā)放。四、診斷書的保存（一）保存方式1.衛(wèi)生部診斷書應采用電子和紙質(zhì)兩種方式保存。電子診斷書應存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)的安全性和可追溯性。2.紙質(zhì)診斷書應按照病歷檔案管理的要求進行整理、裝訂和保存，建立專門的診斷書檔案庫。（二）保存期限1.電子診斷書應長期保存，以便隨時查閱和統(tǒng)計分析。2.紙質(zhì)診斷書的保存期限按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求執(zhí)行，門（急）診病歷檔案的保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存期限自患者出院之日起不少于30年。（三）保存要求1.電子診斷書應定期進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應存儲在不同的介質(zhì)上，并分別保存于不同的地點。2.紙質(zhì)診斷書應妥善保管，防止受潮、霉變、蟲蛀等損壞。檔案庫應保持干燥、通風良好，具備防火、防盜、防蟲、防潮等設施。3.建立診斷書查閱、借閱登記制度，嚴格記錄查閱、借閱的時間、人員、內(nèi)容等信息，確保診斷書的安全和完整。五、診斷書的審核與監(jiān)督（一）審核機制1.成立診斷書審核小組，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門負責人、相關臨床科室主任等組成。2.審核小組定期對診斷書的開具質(zhì)量進行抽查審核，重點檢查診斷書的準確性、完整性、規(guī)范性以及醫(yī)師簽名等情況。3.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時反饋給開具醫(yī)師，并要求其限期整改。整改完成后進行復查，確保診斷書質(zhì)量符合要求。（二）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院內(nèi)部審計部門定期對診斷書的管理情況進行監(jiān)督檢查，包括診斷書的開具、使用、保存等環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.接受衛(wèi)生行政部門及其他相關部門的監(jiān)督檢查，積極配合提供有關診斷書管理的資料和信息，對于檢查中提出的問題，應認真落實整改措施。（三）違規(guī)處理1.對于違反本制度開具、使用或保存診斷書的醫(yī)師及相關人員，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、暫停執(zhí)業(yè)活動、吊銷執(zhí)業(yè)證書等處理。2.因診斷書管理不當引發(fā)醫(yī)療糾紛或法律責任的，按照醫(yī)院相關規(guī)定追究責任人的責任，并依法承擔相應的法律后果。六、培訓與宣傳（一）培訓計劃1.制定針對診斷書管理相關法律法規(guī)、行業(yè)標準以及本制度的培訓計劃，定期組織對醫(yī)師及相關人員進行培訓。2.培訓內(nèi)容包括診斷書的開具規(guī)范、使用流程、審核要點、保存要求以及違規(guī)處理等方面，確保相關人員熟悉掌握診斷書管理的各項要求。（二）培訓方式1.采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬演練等多種培訓方式，提高培訓效果。2.邀請衛(wèi)生行政部門專家、法律專業(yè)人士等進行授課，增強培訓的專業(yè)性和權威性。（三）宣傳教育1.通過醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、網(wǎng)站、微信公眾號等渠道，宣傳診斷書管理的重要性和相關規(guī)定，提高全體醫(yī)務人員和患者對診斷書管理的認識。2.向患者宣傳診斷書的正確使用方法和注意事項，引導患者合理使用診斷書，維護自身合法