PAGE手術環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度一、總則（一）目的為加強手術環(huán)境的衛(wèi)生管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本手術環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有手術科室的手術環(huán)境，包括手術室、手術輔助用房、手術器械清洗消毒間等相關區(qū)域。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。二、監(jiān)測管理組織及職責（一）醫(yī)院感染管理委員會1.負責審議手術環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度及監(jiān)測計劃，對監(jiān)測工作進行宏觀指導和決策。2.協(xié)調(diào)解決監(jiān)測工作中出現(xiàn)的重大問題，確保監(jiān)測工作的順利開展。（二）醫(yī)院感染管理部門1.制定手術環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測計劃，并組織實施。2.對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行收集、整理、分析和報告，定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報監(jiān)測結(jié)果。3.對監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。4.負責對監(jiān)測人員進行培訓和技術指導，提高監(jiān)測人員的業(yè)務水平。（三）手術科室1.負責本科室手術環(huán)境的日常清潔、消毒工作，配合醫(yī)院感染管理部門開展監(jiān)測工作。2.對本科室監(jiān)測結(jié)果進行分析，針對存在的問題及時采取改進措施，并將改進情況反饋給醫(yī)院感染管理部門。（四）后勤保障部門1.負責提供手術環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測所需的物資、設備等支持。2.按照醫(yī)院感染管理部門的要求，定期對手術環(huán)境的通風、空調(diào)等設施進行維護和保養(yǎng)，確保其正常運行。（五）監(jiān)測人員1.嚴格按照監(jiān)測標準和操作規(guī)程進行監(jiān)測工作，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性和可靠性。2.及時記錄監(jiān)測結(jié)果，填寫監(jiān)測報告，并按時上報醫(yī)院感染管理部門。3.對監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的異常情況及時報告，并協(xié)助相關部門進行調(diào)查和處理。三、監(jiān)測內(nèi)容與方法（一）空氣監(jiān)測1.監(jiān)測項目：細菌菌落總數(shù)。2.監(jiān)測方法沉降法：室內(nèi)面積≤30m2，設一條對角線上取3點，即中心一點、兩端各距墻1m處各取一點；室內(nèi)面積＞30m2，設東、西、南、北、中5點，其中東、西、南、北點均距墻1m。將普通營養(yǎng)瓊脂平板（直徑90mm）在采樣點暴露5分鐘后送檢培養(yǎng)，計算菌落數(shù)。浮游菌采樣法：采用空氣采樣器在采樣點采樣，采樣時間根據(jù)儀器說明書確定，然后將采樣后的培養(yǎng)皿送檢培養(yǎng)，計算菌落數(shù)。3.監(jiān)測頻率潔凈手術部（室）及其他潔凈場所，新建與改建驗收時以及更換高效過濾器后應進行監(jiān)測；日常監(jiān)測每月不少于1次。非潔凈手術部（室），每周不少于1次。層流潔凈病房，每月不少于1次。（二）物體表面監(jiān)測1.監(jiān)測項目：細菌菌落總數(shù)。2.監(jiān)測方法：用5cm×5cm的標準滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，連續(xù)采樣面積為100cm2，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml無菌生理鹽水的試管內(nèi)送檢。3.監(jiān)測頻率：每季度不少于1次。重點部門如手術室、重癥監(jiān)護病房等應每月不少于1次。（三）醫(yī)務人員手監(jiān)測1.監(jiān)測項目：細菌菌落總數(shù)。2.監(jiān)測方法：被檢者五指并攏，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面積約30cm2），并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，剪去手接觸部位，將棉拭子放入裝有10ml無菌生理鹽水的試管內(nèi)送檢。3.監(jiān)測頻率：每季度不少于1次。重點科室如手術室、產(chǎn)房、導管室等醫(yī)務人員在接觸患者、從事醫(yī)療活動前、后應進行手衛(wèi)生監(jiān)測。（四）醫(yī)療器械、器具及物品監(jiān)測1.監(jiān)測項目：細菌菌落總數(shù)。2.監(jiān)測方法：對于高度危險性物品，如手術器械、穿刺針、腹腔鏡等，應進行滅菌效果監(jiān)測；對于中度危險性物品，如呼吸機管道、胃腸道內(nèi)鏡等，應進行消毒效果監(jiān)測。具體監(jiān)測方法按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范》執(zhí)行。3.監(jiān)測頻率：新滅菌設備和維修后的設備在投入使用前應進行監(jiān)測；日常監(jiān)測每季度不少于1次。四、監(jiān)測結(jié)果判定與處理（一）結(jié)果判定1.空氣監(jiān)測結(jié)果判定潔凈手術部（室）及其他潔凈場所，空氣細菌菌落總數(shù)應符合GB50333的要求。非潔凈手術部（室），空氣細菌菌落總數(shù)≤4cfu/(5min·直徑9cm平皿)。層流潔凈病房，空氣細菌菌落總數(shù)≤10cfu/m3。2.物體表面監(jiān)測結(jié)果判定普通手術室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房等物體表面細菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2。母嬰同室、新生兒病房、燒傷病房等物體表面細菌菌落總數(shù)≤8cfu/cm2。兒科病房、感染疾病科門診及其病房物體表面細菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2。3.醫(yī)務人員手監(jiān)測結(jié)果判定衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務人員手表面細菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2。外科手消毒后醫(yī)務人員手表面細菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2。4.醫(yī)療器械、器具及物品監(jiān)測結(jié)果判定滅菌后的醫(yī)療器械、器具及物品應無菌生長。消毒后的醫(yī)療器械、器具及物品細菌菌落總數(shù)應符合相應的消毒衛(wèi)生標準。（二）結(jié)果處理1.合格：監(jiān)測結(jié)果符合標準要求時，可繼續(xù)保持當前的環(huán)境衛(wèi)生管理措施。2.不合格當監(jiān)測結(jié)果不合格時，醫(yī)院感染管理部門應及時發(fā)出《醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果反饋單》，通知相關科室。相關科室應針對存在的問題進行分析，查找原因，制定整改措施，并在規(guī)定時間內(nèi)將整改情況反饋給醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門對整改情況進行跟蹤復查，直至監(jiān)測結(jié)果合格。對于多次監(jiān)測不合格或造成醫(yī)院感染暴發(fā)等嚴重后果的科室，將按照醫(yī)院相關規(guī)定進行嚴肅處理。五、質(zhì)量控制（一）監(jiān)測人員培訓1.醫(yī)院感染管理部門定期組織監(jiān)測人員參加專業(yè)培訓，培訓內(nèi)容包括監(jiān)測標準、操作規(guī)程、質(zhì)量控制等方面。2.培訓結(jié)束后，對監(jiān)測人員進行考核，考核合格后方可上崗。（二）監(jiān)測設備管理1.定期對監(jiān)測設備進行校準和維護，確保設備的準確性和可靠性。2.監(jiān)測設備應妥善保管，避免損壞和丟失。（三）監(jiān)測數(shù)據(jù)審核1.醫(yī)院感染管理部門對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行審核，確保數(shù)據(jù)的真實性和完整性。2.如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常，應及時進行調(diào)查和核實。六、記錄與檔案管理（一）記錄要求1.監(jiān)測人員應認真填寫監(jiān)測記錄，記錄內(nèi)容應包括監(jiān)測日期、監(jiān)測項目、監(jiān)測地點、監(jiān)測方法、監(jiān)測結(jié)果等信息。2.記錄應字跡清晰、準確無誤，不得隨意涂改。（二）檔案管理1.醫(yī)院