PAGE衛(wèi)生院農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)審核制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“農(nóng)合”）報(bào)銷(xiāo)審核管理，規(guī)范報(bào)銷(xiāo)流程，確保農(nóng)合基金合理使用，保障參合農(nóng)民的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及農(nóng)合政策規(guī)定，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院所有涉及農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療服務(wù)行為及費(fèi)用審核工作。（三）基本原則1.合規(guī)性原則：嚴(yán)格按照國(guó)家及地方農(nóng)合政策法規(guī)、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，確保報(bào)銷(xiāo)行為合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：準(zhǔn)確審核報(bào)銷(xiāo)憑證、費(fèi)用明細(xì)等資料，保證報(bào)銷(xiāo)金額計(jì)算準(zhǔn)確無(wú)誤。3.公正性原則：對(duì)待每一位參合農(nóng)民一視同仁，公正、公平地處理報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)。4.及時(shí)性原則：及時(shí)審核報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)，提高工作效率，減少患者等待時(shí)間。二、報(bào)銷(xiāo)審核職責(zé)分工（一）臨床科室1.負(fù)責(zé)收集、整理患者的農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)資料，包括病歷、診斷證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、費(fèi)用清單等，并確保資料的真實(shí)性、完整性。2.對(duì)本科室提供的報(bào)銷(xiāo)資料進(jìn)行初步審核，核實(shí)醫(yī)療服務(wù)行為的合理性及費(fèi)用的準(zhǔn)確性，簽字確認(rèn)后提交至農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)審核部門(mén)。（二）農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)審核部門(mén)1.設(shè)立專(zhuān)門(mén)的審核崗位，配備專(zhuān)業(yè)審核人員，負(fù)責(zé)對(duì)臨床科室提交的農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)資料進(jìn)行全面審核。2.依據(jù)農(nóng)合政策法規(guī)及報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)報(bào)銷(xiāo)資料進(jìn)行細(xì)致審查，判斷費(fèi)用是否符合報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)比例計(jì)算是否正確等。3.對(duì)審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)與臨床科室溝通核實(shí)，必要時(shí)進(jìn)行實(shí)地調(diào)查。4.負(fù)責(zé)農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析及上報(bào)工作。（三）財(cái)務(wù)部門(mén)1.根據(jù)農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)審核部門(mén)審核通過(guò)的報(bào)銷(xiāo)金額，及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行支付結(jié)算。2.對(duì)農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)資金進(jìn)行單獨(dú)核算，確保資金流向清晰、賬目準(zhǔn)確。3.配合農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)審核部門(mén)做好相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的核對(duì)工作。三、報(bào)銷(xiāo)審核流程（一）資料提交1.患者出院時(shí)，臨床科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（如[X]個(gè)工作日）將整理好的農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)資料交至農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)審核部門(mén)。2.資料應(yīng)包括但不限于：住院病歷首頁(yè)（含患者基本信息、入院診斷、出院診斷等）。醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑）。檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如血常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查等）。費(fèi)用清單（詳細(xì)列出各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)金額）。診斷證明。農(nóng)合參合憑證。（二）初審1.農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)審核人員收到臨床科室提交的報(bào)銷(xiāo)資料后，首先進(jìn)行形式審查，檢查資料是否齊全、完整，簽字蓋章是否清晰。2.對(duì)資料中的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行初步判斷，查看是否符合臨床診療規(guī)范，費(fèi)用明細(xì)是否與醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等相符。3.如發(fā)現(xiàn)資料存在問(wèn)題或疑問(wèn)，及時(shí)與臨床科室聯(lián)系，要求補(bǔ)充或更正資料。（三）復(fù)審1.經(jīng)初審合格的報(bào)銷(xiāo)資料，進(jìn)入復(fù)審環(huán)節(jié)。復(fù)審人員依據(jù)農(nóng)合政策法規(guī)及報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用進(jìn)行詳細(xì)審核。2.審核內(nèi)容包括：費(fèi)用是否屬于農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范圍，如藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等是否在報(bào)銷(xiāo)目錄內(nèi)。報(bào)銷(xiāo)比例計(jì)算是否正確，不同級(jí)別醫(yī)院、不同病種的報(bào)銷(xiāo)比例是否符合規(guī)定。住院天數(shù)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等是否合理，有無(wú)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解住院等違規(guī)行為。3.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的不符合報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的費(fèi)用，應(yīng)詳細(xì)記錄并注明原因。（四）終審1.復(fù)審?fù)ㄟ^(guò)的報(bào)銷(xiāo)資料提交至終審崗位，由終審人員進(jìn)行最終審核確認(rèn)。2.終審人員重點(diǎn)審核報(bào)銷(xiāo)流程的合規(guī)性、審核結(jié)果的準(zhǔn)確性等，確保整個(gè)報(bào)銷(xiāo)審核過(guò)程無(wú)差錯(cuò)。3.終審?fù)ㄟ^(guò)后，在報(bào)銷(xiāo)資料上加蓋審核專(zhuān)用章，并簽署審核意見(jiàn)。（五）報(bào)銷(xiāo)支付1.財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)終審?fù)ㄟ^(guò)的報(bào)銷(xiāo)金額，按照規(guī)定的支付方式和時(shí)間，將報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)支付給患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如涉及轉(zhuǎn)診等情況）。2.支付完成后，及時(shí)記錄支付信息，更新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)臺(tái)賬。四、報(bào)銷(xiāo)范圍及標(biāo)準(zhǔn)（一）藥品報(bào)銷(xiāo)范圍及標(biāo)準(zhǔn)1.按照國(guó)家及地方農(nóng)合藥品目錄執(zhí)行，分為甲類(lèi)、乙類(lèi)和自費(fèi)藥品。甲類(lèi)藥品：全額納入報(bào)銷(xiāo)范圍，按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。乙類(lèi)藥品：先由患者自付一定比例（如[X]%），剩余部分再按農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)。自費(fèi)藥品：農(nóng)合基金不予報(bào)銷(xiāo)，由患者自行承擔(dān)費(fèi)用。2.嚴(yán)格控制輔助用藥、營(yíng)養(yǎng)性用藥等不合理用藥的報(bào)銷(xiāo)，對(duì)于不符合臨床診療規(guī)范的用藥費(fèi)用，不予報(bào)銷(xiāo)。（二）診療項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)范圍及標(biāo)準(zhǔn)1.參合農(nóng)民在衛(wèi)生院接受的符合臨床診療規(guī)范的診療項(xiàng)目，如檢查檢驗(yàn)、治療手術(shù)、護(hù)理服務(wù)等，按照規(guī)定納入報(bào)銷(xiāo)范圍。2.大型設(shè)備檢查（如CT、MRI等）、特殊治療項(xiàng)目（如器官移植、心臟搭橋等）的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)按照農(nóng)合政策執(zhí)行，部分項(xiàng)目可能需要患者先自付一定比例費(fèi)用后再按比例報(bào)銷(xiāo)。3.嚴(yán)禁將非診療性項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目納入報(bào)銷(xiāo)范圍。（三）醫(yī)療服務(wù)設(shè)施報(bào)銷(xiāo)范圍及標(biāo)準(zhǔn)1.住院床位費(fèi)、普通病房的空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)等符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。2.高檔病房、特需服務(wù)設(shè)施等超出基本醫(yī)療服務(wù)范疇的費(fèi)用，農(nóng)合基金不予報(bào)銷(xiāo)。五、報(bào)銷(xiāo)審核要點(diǎn)（一）病歷審核1.檢查病歷書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范、完整，包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)等內(nèi)容是否準(zhǔn)確無(wú)誤。2.核實(shí)診斷與治療措施是否相符，有無(wú)診斷不明卻進(jìn)行過(guò)度檢查、治療的情況。3.查看醫(yī)囑的開(kāi)具是否合理，用藥、檢查檢驗(yàn)等是否與病情相適應(yīng)，有無(wú)醫(yī)囑與收費(fèi)不符的問(wèn)題。（二）費(fèi)用清單審核1.核對(duì)費(fèi)用清單上的項(xiàng)目名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)等信息與醫(yī)囑、收費(fèi)票據(jù)是否一致。2.檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否符合物價(jià)部門(mén)規(guī)定，有無(wú)多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等違規(guī)行為。3.對(duì)于一些特殊收費(fèi)項(xiàng)目，如一次性耗材、特殊診療項(xiàng)目等，要核實(shí)其收費(fèi)依據(jù)及合理性。（三）報(bào)銷(xiāo)憑證審核1.審查報(bào)銷(xiāo)憑證的真實(shí)性，包括發(fā)票、收據(jù)等是否為正規(guī)票據(jù)，印章是否清晰、齊全。2.檢查報(bào)銷(xiāo)憑證上的項(xiàng)目?jī)?nèi)容是否與費(fèi)用清單、病歷等相符，有無(wú)虛假報(bào)銷(xiāo)的嫌疑。3.核實(shí)報(bào)銷(xiāo)憑證的開(kāi)具時(shí)間、金額等是否在規(guī)定范圍內(nèi)。（四）參合身份審核1.確認(rèn)患者的農(nóng)合參合信息，包括姓名、身份證號(hào)、參合年度、參合類(lèi)別等是否準(zhǔn)確無(wú)誤。2.對(duì)于異地就醫(yī)患者，要審核其轉(zhuǎn)診手續(xù)是否齊全、合規(guī)，是否符合異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)規(guī)定。六、特殊情況處理（一）意外傷害報(bào)銷(xiāo)1.在衛(wèi)生院發(fā)生意外傷害的參合患者，需提供詳細(xì)的意外傷害證明材料，如事故經(jīng)過(guò)說(shuō)明、現(xiàn)場(chǎng)照片、證人證言等。2.審核人員對(duì)意外傷害情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，判斷是否存在第三方責(zé)任。如屬于第三方責(zé)任，原則上應(yīng)由第三方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，農(nóng)合基金不予報(bào)銷(xiāo)；如無(wú)法確定第三方責(zé)任或第三方無(wú)支付能力的，按照農(nóng)合意外傷害報(bào)銷(xiāo)規(guī)定進(jìn)行審核報(bào)銷(xiāo)。3.對(duì)于疑似騙保的意外傷害事件，要及時(shí)進(jìn)行深入調(diào)查，必要時(shí)可聯(lián)合相關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。（二）新生兒報(bào)銷(xiāo)1.新生兒在出生后[X]個(gè)月內(nèi)辦理參合手續(xù)的，自出生之日起享受農(nóng)合待遇。2.報(bào)銷(xiāo)時(shí)需提供新生兒出生證明、父母參合憑證等相關(guān)資料，按照正常報(bào)銷(xiāo)流程進(jìn)行審核。（三）慢性病報(bào)銷(xiāo)1.參合農(nóng)民患有慢性病的，需按照規(guī)定程序申請(qǐng)慢性病鑒定。經(jīng)鑒定符合慢性病標(biāo)準(zhǔn)的，可享受慢性病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇。2.慢性病報(bào)銷(xiāo)審核時(shí)，要核實(shí)患者的慢性病診斷證明、就醫(yī)記錄等資料，確保費(fèi)用用于治療慢性病且符合報(bào)銷(xiāo)范圍。3.嚴(yán)格控制慢性病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的用藥范圍和劑量，防止不合理用藥及費(fèi)用超標(biāo)。七、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)審核工作進(jìn)行檢查，查看審核流程是否規(guī)范、審核結(jié)果是否準(zhǔn)確、資料檔案管理是否完善等。2.設(shè)立舉報(bào)信箱和舉報(bào)電話(huà)，接受臨床科室、患者及其他相關(guān)人員對(duì)農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)審核工作中違規(guī)行為的舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)內(nèi)容及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。（二）外部監(jiān)督1.主動(dòng)接受上級(jí)農(nóng)合管理部門(mén)、衛(wèi)生行政部門(mén)等的監(jiān)督檢查，積極配合相關(guān)部門(mén)的工作，及時(shí)整改存在的問(wèn)題。2.定期向社會(huì)公開(kāi)農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)審核情況，包括報(bào)銷(xiāo)金額、報(bào)銷(xiāo)人次、審核通過(guò)率等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。（三）考核機(jī)制1.制定農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)審核工作考核辦法，對(duì)審核人員的工作質(zhì)量、工作效率、服務(wù)態(tài)度等進(jìn)行全面考核。2.將考核結(jié)果與審核人員的績(jī)效工資、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤，激勵(lì)審核人員提高工作水平，確保農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)審核工作的規(guī)范、高效運(yùn)行。八、檔案管理（一）資料歸檔1.農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)審核部門(mén)應(yīng)建立完善的檔案管理制度，對(duì)審核過(guò)程中產(chǎn)生的各類(lèi)資料進(jìn)行及時(shí)歸檔。2.歸檔資料包括患者報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)資料、審核記錄、審核意見(jiàn)表、支付憑證等，按照年度、月份等進(jìn)行分類(lèi)整理。（二）檔案保管1.設(shè)立專(zhuān)門(mén)的檔案保管場(chǎng)所，確保檔案存放安全、有序，具備防火、防潮、防蟲(chóng)等條件。2.檔案保管期限按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)