PAGE衛(wèi)生室醫(yī)保費用結(jié)算制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生室醫(yī)保費用結(jié)算管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本衛(wèi)生室實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生室與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的醫(yī)保費用結(jié)算業(yè)務(wù)，以及本衛(wèi)生室內(nèi)部涉及醫(yī)保費用結(jié)算的相關(guān)工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及相關(guān)行業(yè)標準，確保醫(yī)保費用結(jié)算工作合法合規(guī)。2.準確及時原則準確記錄、核算醫(yī)保費用，及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算，保證數(shù)據(jù)的真實性、準確性和及時性。3.公平公正原則對待所有參保人員一視同仁，公平公正地執(zhí)行醫(yī)保政策，合理結(jié)算醫(yī)保費用，維護醫(yī)?；鸬陌踩驼＿\行。4.服務(wù)參保原則以參保人員為中心，優(yōu)化結(jié)算流程，提高服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供便捷、高效的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。二、醫(yī)保費用結(jié)算管理職責(zé)（一）衛(wèi)生室負責(zé)人職責(zé)1.全面負責(zé)衛(wèi)生室醫(yī)保費用結(jié)算工作的領(lǐng)導(dǎo)和管理，確保本制度的有效執(zhí)行。2.協(xié)調(diào)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的關(guān)系，及時解決醫(yī)保費用結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題。3.監(jiān)督檢查衛(wèi)生室醫(yī)保費用結(jié)算工作的開展情況，對違規(guī)行為進行糾正和處理。（二）醫(yī)保辦職責(zé)1.負責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的日常溝通與聯(lián)系，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)和結(jié)算要求。2.組織開展醫(yī)保費用結(jié)算相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和操作技能。3.審核醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的準確性和合規(guī)性。4.對醫(yī)保費用結(jié)算情況進行統(tǒng)計分析，定期向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。（三）財務(wù)人員職責(zé)1.負責(zé)醫(yī)保費用的財務(wù)核算工作，按照規(guī)定設(shè)置會計科目，準確記錄醫(yī)保收入和支出。2.嚴格執(zhí)行財務(wù)管理制度，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ茫坏门沧魉?。3.協(xié)助醫(yī)保辦做好醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)的核對工作，提供相關(guān)財務(wù)數(shù)據(jù)支持。（四）臨床醫(yī)生職責(zé)1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，合理診治參?；颊?，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.準確記錄患者的醫(yī)保信息和診療過程，為醫(yī)保費用結(jié)算提供真實、完整的依據(jù)。3.配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保費用結(jié)算相關(guān)工作，如提供必要的證明材料等。三、醫(yī)保費用結(jié)算流程（一）費用申報1.衛(wèi)生室應(yīng)在每月規(guī)定時間內(nèi)，將上月參?；颊叩尼t(yī)保費用明細進行整理匯總，填寫醫(yī)保費用結(jié)算申報表。2.申報表應(yīng)包括患者基本信息、醫(yī)?？ㄌ?、就診日期、診療項目、收費金額、醫(yī)保報銷金額等內(nèi)容，并確保數(shù)據(jù)準確無誤。3.申報表需經(jīng)衛(wèi)生室負責(zé)人審核簽字后，加蓋衛(wèi)生室公章，報送至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。（二）費用審核1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到衛(wèi)生室報送的醫(yī)保費用結(jié)算申報表后，按照醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定進行審核。2.審核內(nèi)容包括診療項目的合理性、收費標準的合規(guī)性、醫(yī)保報銷范圍的準確性等。3.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將及時與衛(wèi)生室溝通，要求其提供相關(guān)證明材料或進行解釋說明。（三）費用結(jié)算1.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過的醫(yī)保費用，按照規(guī)定的結(jié)算方式進行結(jié)算。2.結(jié)算方式包括總額預(yù)付、按項目付費、按病種付費等，具體結(jié)算方式根據(jù)當?shù)蒯t(yī)保政策確定。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將結(jié)算后的醫(yī)保費用撥付至衛(wèi)生室指定的銀行賬戶，并向衛(wèi)生室提供結(jié)算清單。（四）費用支付1.衛(wèi)生室收到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)撥付的醫(yī)保費用后，應(yīng)及時核對結(jié)算清單與實際收款金額是否一致。2.如發(fā)現(xiàn)不一致情況，應(yīng)及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系，查明原因并進行處理。3.衛(wèi)生室按照財務(wù)管理制度，將醫(yī)保費用用于支付參?；颊叩尼t(yī)療費用或相關(guān)成本支出。四、醫(yī)保費用結(jié)算相關(guān)規(guī)定（一）診療項目管理1.衛(wèi)生室應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保診療項目目錄，不得擅自開展目錄以外的診療項目。2.對于醫(yī)保診療項目目錄中有限制條件的項目，應(yīng)嚴格按照規(guī)定執(zhí)行，確保符合限定支付范圍。3.新增診療項目需按照規(guī)定程序申報，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準后方可納入醫(yī)保結(jié)算范圍。（二）收費管理1.衛(wèi)生室應(yīng)嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準，不得擅自提高或降低收費價格。2.收費項目應(yīng)明碼標價，向患者提供詳細的收費清單，確保收費透明。3.對于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的項目，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定的報銷比例進行收費，不得重復(fù)收費或分解收費。（三）醫(yī)保報銷范圍管理1.衛(wèi)生室應(yīng)準確把握醫(yī)保報銷范圍，嚴格按照規(guī)定為參?；颊邎箐N醫(yī)療費用。2.對于醫(yī)保目錄外的藥品、診療項目等，應(yīng)提前告知患者，并經(jīng)患者簽字同意后自費結(jié)算。3.不得將醫(yī)保目錄內(nèi)的項目串換為目錄外項目進行收費和報銷。（四）結(jié)算數(shù)據(jù)管理1.衛(wèi)生室應(yīng)妥善保存醫(yī)保費用結(jié)算相關(guān)數(shù)據(jù)，包括申報表、結(jié)算清單、收費票據(jù)、病歷資料等，保存期限按照國家規(guī)定執(zhí)行。2.數(shù)據(jù)應(yīng)真實、完整、準確，不得篡改或偽造。3.醫(yī)保辦應(yīng)定期對結(jié)算數(shù)據(jù)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。五、醫(yī)保費用結(jié)算監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.衛(wèi)生室應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督機制，定期對醫(yī)保費用結(jié)算工作進行自查自糾。2.醫(yī)保辦應(yīng)加強對醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)的審核，發(fā)現(xiàn)問題及時督促相關(guān)人員進行整改。3.財務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行財務(wù)管理制度，對醫(yī)保費用的收支情況進行監(jiān)督，確保醫(yī)保基金安全。（二）外部監(jiān)督1.接受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查，積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展工作，如實提供相關(guān)資料和信息。2.接受社會監(jiān)督，及時處理參保人員的投訴和舉報，對違規(guī)行為進行嚴肅處理。（三）考核機制1.建立醫(yī)保費用結(jié)算工作考核機制，對衛(wèi)生室及相關(guān)工作人員的醫(yī)保費用結(jié)算工作進行考核評價。2.考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、費用結(jié)算準確性、服務(wù)質(zhì)量等方面。3.考核結(jié)果與績效掛鉤，對表現(xiàn)優(yōu)秀的工作人員給予獎勵，對存在違規(guī)行為的工作人員進行相應(yīng)處罰。六、醫(yī)保費用結(jié)算違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.違反醫(yī)保診療項目管理規(guī)定，擅自開展目錄以外診療項目或超限定支付范圍使用診療項目。2.違反收費管理規(guī)定，擅自提高或降低收費標準、重復(fù)收費、分解收費等。3.違反醫(yī)保報銷范圍管理規(guī)定，將醫(yī)保目錄外項目串換為目錄內(nèi)項目報銷、騙取醫(yī)?；鸬?。4.違反結(jié)算數(shù)據(jù)管理規(guī)定，篡改或偽造結(jié)算數(shù)據(jù)、丟失重要結(jié)算資料等。5.其他違反醫(yī)保政策及本制度規(guī)定的行為。（二）處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保費用結(jié)算違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將根據(jù)情節(jié)輕重，采取以下處理措施：責(zé)令限期整改，要求衛(wèi)生室立即停止違規(guī)行為，并在規(guī)定時間內(nèi)整改到位。追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保費用，并處以違規(guī)金額一定比例的罰款。暫停醫(yī)保費用結(jié)算業(yè)務(wù)，直至整改合格后恢復(fù)。取消醫(yī)保