PAGE衛(wèi)生所醫(yī)保費用結(jié)算制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生所醫(yī)保費用結(jié)算管理，規(guī)范結(jié)算流程，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生所與醫(yī)保部門之間的醫(yī)保費用結(jié)算業(yè)務(wù)，以及涉及醫(yī)保報銷的各項醫(yī)療服務(wù)活動。（三）基本原則1.合規(guī)性原則：嚴格遵守國家醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保費用結(jié)算工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：準(zhǔn)確記錄、核算醫(yī)保費用，保證數(shù)據(jù)真實、完整、準(zhǔn)確，避免錯算、漏算等情況。3.及時性原則：按照規(guī)定的時間節(jié)點及時辦理醫(yī)保費用結(jié)算手續(xù)，確保醫(yī)?；鸺皶r支付和結(jié)算。4.便民性原則：優(yōu)化結(jié)算流程，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。二、醫(yī)保費用結(jié)算管理職責(zé)（一）衛(wèi)生所醫(yī)保管理小組職責(zé)1.負責(zé)組織、協(xié)調(diào)本衛(wèi)生所醫(yī)保費用結(jié)算工作，制定內(nèi)部管理制度和操作流程。2.監(jiān)督檢查醫(yī)保費用結(jié)算相關(guān)工作的執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。3.定期對醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)進行分析，評估醫(yī)保費用使用合理性，提出改進措施。4.組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳，提高全體工作人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力。（二）財務(wù)部門職責(zé)1.負責(zé)醫(yī)保費用的賬務(wù)處理，準(zhǔn)確記錄醫(yī)保收入、支出及往來款項。2.按照醫(yī)保部門要求編制財務(wù)報表，及時報送醫(yī)保費用結(jié)算相關(guān)數(shù)據(jù)。3.協(xié)助醫(yī)保管理小組進行醫(yī)保費用結(jié)算分析，提供財務(wù)數(shù)據(jù)支持。4.負責(zé)醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶的管理，確?；鸢踩?、規(guī)范使用。（三）醫(yī)療科室職責(zé)1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，合理診療、合理用藥，控制醫(yī)療費用。2.準(zhǔn)確記錄患者的醫(yī)保信息和診療項目、費用明細，確保上傳數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確。3.配合醫(yī)保管理小組做好醫(yī)保費用結(jié)算相關(guān)工作，如提供資料、解釋疑問等。（四）信息管理部門職責(zé)1.負責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護和管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行，數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確、及時。2.協(xié)助醫(yī)保管理小組做好醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)的提取、整理和報送工作。3.保障醫(yī)保信息安全，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。三、醫(yī)保費用結(jié)算流程（一）門診費用結(jié)算1.患者就診時，收費人員應(yīng)核對患者醫(yī)保身份信息，確保其醫(yī)保待遇正常。2.醫(yī)生根據(jù)患者病情合理診療、開具處方，收費人員按照醫(yī)保目錄和收費標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確計費。3.對于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費用，收費人員按照規(guī)定的報銷比例進行結(jié)算，患者只需支付個人應(yīng)承擔(dān)部分。4.收費人員在醫(yī)保信息系統(tǒng)中錄入相關(guān)費用信息，生成門診費用結(jié)算清單，并打印給患者簽字確認。5.每日工作結(jié)束后，收費人員將當(dāng)日門診醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保部門指定系統(tǒng)。（二）住院費用結(jié)算1.患者辦理住院手續(xù)時，住院處工作人員應(yīng)核對患者醫(yī)保身份信息，并收取一定的住院押金。2.醫(yī)生按照醫(yī)保診療規(guī)范對患者進行治療，準(zhǔn)確記錄診療項目、費用明細等信息。3.住院期間，每日由護士站負責(zé)統(tǒng)計患者當(dāng)日費用，并與收費處核對。4.患者出院時，收費人員根據(jù)醫(yī)保報銷政策計算醫(yī)保報銷金額和患者個人應(yīng)承擔(dān)費用。5.收費人員打印住院費用結(jié)算清單，交患者或家屬簽字確認后，辦理出院結(jié)算手續(xù)。患者結(jié)清個人應(yīng)承擔(dān)費用后，醫(yī)保報銷部分由衛(wèi)生所向醫(yī)保部門申請結(jié)算。6.衛(wèi)生所按照醫(yī)保部門要求，定期整理、匯總住院醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)，報送醫(yī)保部門審核結(jié)算。（三）醫(yī)保費用結(jié)算審核1.醫(yī)保部門定期對衛(wèi)生所上報的醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)進行審核，重點審核費用的合理性、合規(guī)性、準(zhǔn)確性等。2.衛(wèi)生所醫(yī)保管理小組應(yīng)積極配合醫(yī)保部門的審核工作，及時提供相關(guān)資料和解釋說明。3.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保部門將通知衛(wèi)生所進行整改。衛(wèi)生所應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成整改，并重新報送審核。4.審核通過的醫(yī)保費用，醫(yī)保部門按照規(guī)定及時撥付給衛(wèi)生所。四、醫(yī)保費用結(jié)算相關(guān)規(guī)定（一）醫(yī)保目錄管理1.嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。2.衛(wèi)生所應(yīng)定期更新醫(yī)保目錄信息，確保醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確掌握醫(yī)保報銷政策。3.對于醫(yī)保目錄外的診療項目和藥品，應(yīng)事先告知患者，并經(jīng)患者簽字同意后使用，費用由患者全額承擔(dān)。（二）醫(yī)療服務(wù)收費管理1.按照物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費用，不得擅自提高或降低收費標(biāo)準(zhǔn)。2.收費項目應(yīng)明碼標(biāo)價，在收費處顯著位置公示。3.嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費票據(jù)管理制度，確保票據(jù)真實、有效、規(guī)范使用。（三）醫(yī)保報銷范圍及比例1.準(zhǔn)確界定醫(yī)保報銷范圍，按照規(guī)定的報銷比例進行結(jié)算。2.對于醫(yī)保政策有明確規(guī)定的特殊病種、重大疾病等，應(yīng)按照相應(yīng)的報銷政策執(zhí)行。3.不得將不符合醫(yī)保報銷范圍的費用納入醫(yī)保結(jié)算。（四）醫(yī)保費用結(jié)算期限1.門診醫(yī)保費用應(yīng)在每日工作結(jié)束后及時上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，醫(yī)保部門一般在次月對上月門診費用進行結(jié)算。2.住院醫(yī)保費用應(yīng)在患者出院后[X]個工作日內(nèi)完成結(jié)算申報，醫(yī)保部門在收到申報資料后[X]個工作日內(nèi)完成審核結(jié)算。五、醫(yī)保費用結(jié)算監(jiān)督與考核機制（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保管理小組定期對醫(yī)保費用結(jié)算工作進行內(nèi)部檢查，重點檢查結(jié)算流程執(zhí)行情況、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、費用合理性等。2.財務(wù)部門應(yīng)加強對醫(yī)保費用賬務(wù)的核對和監(jiān)督，確保賬目清晰、準(zhǔn)確。3.醫(yī)療科室應(yīng)定期自查本科室醫(yī)保費用使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（二）醫(yī)保部門監(jiān)督1.醫(yī)保部門通過日常審核、專項檢查等方式對衛(wèi)生所醫(yī)保費用結(jié)算工作進行監(jiān)督。2.對于違反醫(yī)保政策和結(jié)算制度的行為，醫(yī)保部門將按照規(guī)定進行處理，包括拒付違規(guī)費用、暫停醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)、責(zé)令整改等。（三）考核機制1.建立醫(yī)保費用結(jié)算工作考核制度，對衛(wèi)生所醫(yī)保管理小組、各相關(guān)部門及工作人員進行考核。2.考核內(nèi)容包括醫(yī)保費用結(jié)算準(zhǔn)確性、及時性、合規(guī)性，醫(yī)保政策執(zhí)行情況，患者滿意度等。3.將考核結(jié)果與績效掛鉤，對表現(xiàn)優(yōu)秀的部門和個人給予獎勵，對存在問題的部門和個人進行批評教育和相應(yīng)處罰。六、醫(yī)保費用結(jié)算爭議處理（一）爭議提出1.患者對醫(yī)保費用結(jié)算結(jié)果有異議的，可以在結(jié)算清單出具之日起[X]個工作日內(nèi)向衛(wèi)生所醫(yī)保管理小組提出書面異議?；颊邔︶t(yī)保報銷政策、報銷范圍等有疑問的，可以向衛(wèi)生所醫(yī)保管理小組咨詢，醫(yī)保管理小組應(yīng)及時給予解答。（二）爭議處理流程1.醫(yī)保管理小組收到患者異議后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)進行調(diào)查核實。2.調(diào)查核實過程中，醫(yī)保管理小組可以查閱相關(guān)病歷、費用明細、醫(yī)保政策文件等資料，并與患者、醫(yī)生、收費人員等進行溝通了解情況。3.對于因醫(yī)保政策理解不一致導(dǎo)致的爭議，醫(yī)保管理小組應(yīng)向患者詳細解釋醫(yī)保政策規(guī)定，爭取患者理解。4.對于因結(jié)算數(shù)據(jù)錯誤、收費項目不符等原因?qū)е碌臓幾h，醫(yī)保管理小組應(yīng)及時糾正錯誤，并重新計算醫(yī)保費用結(jié)算金額。5.經(jīng)調(diào)查核實后，醫(yī)保管理小組應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)將處理結(jié)果書面告知患者。患者對處理結(jié)果仍不滿意的，可以向醫(yī)保部門申請行政復(fù)議或向相關(guān)部門投訴。七、醫(yī)保費用結(jié)算檔案管理（一）檔案內(nèi)容醫(yī)保費用結(jié)算檔案應(yīng)包括以下資料：1.醫(yī)保費用結(jié)算清單（門診、住院）。2.患者醫(yī)保身份信息資料。3.病歷、處方、檢查檢驗報告等醫(yī)療資料。4.醫(yī)保費用結(jié)算申報資料。5.醫(yī)保部門審核反饋資料。6.其他與醫(yī)保費用結(jié)算相關(guān)的資料。（二）檔案整理與歸檔1.各部門應(yīng)按照規(guī)定及時整理本部門產(chǎn)生的醫(yī)保費用結(jié)算相關(guān)資料，并定期移交檔案管理部門。2.檔案管理部門應(yīng)按照檔案管理規(guī)范對資料進行分類、編號、裝訂，建立檔案目錄。3.醫(yī)保費用結(jié)算檔案應(yīng)妥善保管，保存期限按照國家檔案管理規(guī)定執(zhí)行。（三）檔案查閱與利用1.因工作需要查閱醫(yī)保費用結(jié)算檔案的，應(yīng)填寫檔案查