PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保費用結(jié)算制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)保費用結(jié)算管理，規(guī)范醫(yī)保服務行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權益，根據(jù)國家及地方相關法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本衛(wèi)生院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院與醫(yī)保經(jīng)辦機構之間的醫(yī)保費用結(jié)算業(yè)務，以及衛(wèi)生院內(nèi)部涉及醫(yī)保費用結(jié)算的相關部門和工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保費用結(jié)算工作合法合規(guī)。2.準確及時原則準確記錄和核算醫(yī)保費用，及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構進行結(jié)算，保證數(shù)據(jù)的真實性和時效性。3.公平公正原則對待所有參保人員一視同仁，按照醫(yī)保政策規(guī)定公平結(jié)算費用，確保醫(yī)?；鹗褂玫墓?。4.服務參保原則以參保人員為中心，優(yōu)化結(jié)算流程，提高服務質(zhì)量，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算。二、醫(yī)保費用結(jié)算管理職責分工（一）醫(yī)保辦職責1.負責與醫(yī)保經(jīng)辦機構的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策變化和結(jié)算要求。2.組織開展醫(yī)保費用結(jié)算相關培訓，提高工作人員的業(yè)務水平。3.審核醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)準確無誤。4.對醫(yī)保費用結(jié)算情況進行統(tǒng)計分析，定期向上級領導匯報。（二）財務科職責1.負責醫(yī)保費用的賬務處理，按照財務制度進行核算。2.協(xié)助醫(yī)保辦做好醫(yī)保費用結(jié)算工作，提供相關財務數(shù)據(jù)支持。3.定期對醫(yī)保費用結(jié)算情況進行財務審計，確保醫(yī)保基金安全。（三）臨床科室職責1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)療費用合理合規(guī)。2.準確記錄患者的醫(yī)保信息和醫(yī)療費用明細，及時上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。3.配合醫(yī)保辦和財務科做好醫(yī)保費用結(jié)算相關工作，提供必要的資料和解釋。（四）信息科職責1.保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運行，確保醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)傳輸準確及時。2.對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行維護和管理，根據(jù)醫(yī)保政策和結(jié)算要求進行系統(tǒng)功能調(diào)整。3.協(xié)助醫(yī)保辦和臨床科室解決醫(yī)保信息系統(tǒng)使用過程中出現(xiàn)的問題。三、醫(yī)保費用結(jié)算流程（一）費用申報1.臨床科室在患者出院或結(jié)算前，按照醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)院信息系統(tǒng)要求，準確錄入患者的醫(yī)保信息、診斷、治療項目、費用明細等數(shù)據(jù)。2.將整理好的醫(yī)保費用申報數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，提交給醫(yī)保辦審核。（二）審核1.醫(yī)保辦收到臨床科室提交的醫(yī)保費用申報數(shù)據(jù)后，按照醫(yī)保政策和審核標準進行審核。2.審核內(nèi)容包括患者身份信息、就醫(yī)行為合理性、費用項目合規(guī)性、收費標準準確性等。3.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保辦及時與臨床科室溝通核實，要求其補充或更正相關信息。（三）結(jié)算1.經(jīng)醫(yī)保辦審核通過的醫(yī)保費用申報數(shù)據(jù)，由財務科按照醫(yī)保經(jīng)辦機構規(guī)定的結(jié)算周期和方式，與醫(yī)保經(jīng)辦機構進行費用結(jié)算。2.財務科在結(jié)算過程中，核對醫(yī)保費用申報數(shù)據(jù)與醫(yī)保經(jīng)辦機構反饋的數(shù)據(jù)是否一致，如有差異及時查明原因并處理。3.結(jié)算完成后，財務科將醫(yī)保費用結(jié)算情況反饋給醫(yī)保辦，并做好相關賬務處理。（四）支付1.醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)結(jié)算結(jié)果，將醫(yī)保報銷費用撥付至衛(wèi)生院醫(yī)保專用賬戶。2.衛(wèi)生院財務科按照規(guī)定的流程，將醫(yī)保報銷費用支付給患者或相關科室。3.對于患者應自付的醫(yī)保費用，財務科按照收費標準向患者收取。四、醫(yī)保費用結(jié)算相關規(guī)定（一）醫(yī)保目錄管理1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準等相關規(guī)定。2.對于醫(yī)保目錄外的診療項目和藥品，應事先告知患者，并經(jīng)患者簽字同意后方可使用。（二）收費管理1.按照物價部門規(guī)定的收費標準收取醫(yī)療費用，不得擅自提高或降低收費標準。2.收費項目和金額應與醫(yī)保報銷范圍和標準相匹配，確保醫(yī)保費用結(jié)算的準確性。（三）醫(yī)保報銷范圍及比例1.準確把握醫(yī)保報銷范圍，嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定的報銷比例進行費用結(jié)算。2.對于醫(yī)保報銷政策有明確規(guī)定的特殊病種、慢性病等，應按照相應的報銷標準執(zhí)行。（四）結(jié)算周期1.按照醫(yī)保經(jīng)辦機構規(guī)定的結(jié)算周期與醫(yī)保經(jīng)辦機構進行費用結(jié)算，不得拖延或提前結(jié)算。2.結(jié)算周期內(nèi)的醫(yī)保費用應及時申報、審核和結(jié)算，確保醫(yī)保基金的正常流轉(zhuǎn)。五、醫(yī)保費用結(jié)算監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立健全醫(yī)保費用結(jié)算內(nèi)部監(jiān)督機制，定期對醫(yī)保費用結(jié)算情況進行檢查和抽查。2.醫(yī)保辦、財務科、審計科等相關部門應密切配合，加強對醫(yī)保費用結(jié)算各環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。3.對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，及時進行糾正，并按照醫(yī)院相關規(guī)定進行處理。（二）外部監(jiān)督1.主動接受醫(yī)保經(jīng)辦機構、衛(wèi)生健康行政部門等外部機構的監(jiān)督檢查，積極配合提供相關資料和數(shù)據(jù)。2.對于外部監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，認真整改落實，并及時反饋整改情況。（三）考核機制1.建立醫(yī)保費用結(jié)算考核制度，將醫(yī)保費用結(jié)算工作納入科室和個人績效考核體系。2.考核內(nèi)容包括醫(yī)保費用結(jié)算準確性、及時性、合規(guī)性等方面。3.根據(jù)考核結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人進行表彰獎勵，對存在問題的科室和個人進行督促整改或問責。六、醫(yī)保費用結(jié)算風險防控（一）政策風險防控1.密切關注醫(yī)保政策變化，及時組織相關人員進行培訓學習，確保政策理解準確、執(zhí)行到位。2.加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構的溝通協(xié)調(diào)，及時了解政策解讀和操作指導，避免因政策理解偏差導致的結(jié)算風險。（二）信息系統(tǒng)風險防控1.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行安全檢查和維護，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行，數(shù)據(jù)安全可靠。2.建立信息系統(tǒng)應急處理機制，制定應急預案，及時應對信息系統(tǒng)故障、數(shù)據(jù)泄露等突發(fā)情況。（三）人員風險防控1.加強對醫(yī)保費用結(jié)算相關工作人員的職業(yè)道德教育和業(yè)務培訓，提高其責任意識和業(yè)務水平。2.建立健全崗位責任制，明確各崗位人員的職責和權限，加強內(nèi)部牽制和監(jiān)督。（四）費用審核風險防控1.完善醫(yī)保費用審核標準和流程，加強審核人員培訓，提高審核質(zhì)量。2.建立審核結(jié)果反饋機制，對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時與臨床科室溝通，確保審核結(jié)果準確無誤。七、醫(yī)保費用結(jié)算爭議處理（一）爭議受理1.參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構或其他相關方對醫(yī)保費用結(jié)算存在爭議的，可向衛(wèi)生院醫(yī)保辦提出爭議申請。2.醫(yī)保辦收到爭議申請后，應及時受理，并做好記錄。（二）爭議調(diào)查1.醫(yī)保辦組織相關人員對爭議事項進行調(diào)查核實，收集相關證據(jù)材料。2.調(diào)查過程中，可與臨床科室、財務科、信息科等相關部門溝通協(xié)調(diào)，必要時可要求提供補充資料。（三）爭議處理1.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，醫(yī)保辦組織相關人員進行分析研究，提出處理意見。2