PAGE衛(wèi)生院雙重預(yù)防責(zé)任制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院安全管理，有效防范和遏制各類安全事故的發(fā)生，保障醫(yī)療服務(wù)的正常運(yùn)行，保護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員及其他人員的生命財(cái)產(chǎn)安全，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本雙重預(yù)防責(zé)任制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各科室、部門及其工作人員在醫(yī)療服務(wù)、行政管理、后勤保障等活動(dòng)中的安全管理與風(fēng)險(xiǎn)防控。（三）基本原則1.預(yù)防為主：強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)的超前防范，通過科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估和管控措施，將事故隱患消除在萌芽狀態(tài)。2.全員參與：明確各崗位人員在雙重預(yù)防工作中的職責(zé)，確保全體員工積極參與風(fēng)險(xiǎn)防控工作。3.分級(jí)管控：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度和影響范圍，實(shí)施分級(jí)分類管理，采取差異化的防控措施。4.動(dòng)態(tài)管理：對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)估，及時(shí)調(diào)整防控策略和措施，確保風(fēng)險(xiǎn)始終處于可控狀態(tài)。二、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估（一）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法1.工作危害分析法（JHA）：針對(duì)衛(wèi)生院日常診療、護(hù)理、醫(yī)技檢查、行政管理等具體工作任務(wù)，識(shí)別每一步驟可能存在的危害因素。2.安全檢查表法（SCL）：依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范以及衛(wèi)生院的實(shí)際情況，制定詳細(xì)的安全檢查表，對(duì)衛(wèi)生院的設(shè)施設(shè)備、作業(yè)環(huán)境、管理制度等進(jìn)行全面檢查，識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)。3.故障模式與影響分析法（FMEA）：用于分析醫(yī)療設(shè)備、儀器等可能出現(xiàn)的故障模式及其對(duì)醫(yī)療服務(wù)和人員安全的影響。（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)則1.可能性：評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率，分為極高、高、中、低、極低五個(gè)等級(jí)。2.嚴(yán)重性：考慮風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生可能造成的人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失、醫(yī)療事故、社會(huì)影響等后果，分為重大、較大、一般、較小、輕微五個(gè)等級(jí)。3.風(fēng)險(xiǎn)度：根據(jù)可能性和嚴(yán)重性的乘積確定風(fēng)險(xiǎn)度，風(fēng)險(xiǎn)度=可能性×嚴(yán)重性。風(fēng)險(xiǎn)度分為重大風(fēng)險(xiǎn)、較大風(fēng)險(xiǎn)、一般風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)四個(gè)等級(jí)，分別用紅、橙、黃、藍(lán)四種顏色標(biāo)識(shí)。（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程1.各科室、部門組織人員按照風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法，對(duì)本部門的工作活動(dòng)、設(shè)施設(shè)備等進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。2.填寫風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別清單，詳細(xì)記錄識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)因素、可能導(dǎo)致的事故類型、現(xiàn)有控制措施等信息。3.依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)則，對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。4.繪制風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖，直觀展示風(fēng)險(xiǎn)的可能性、嚴(yán)重性和風(fēng)險(xiǎn)度之間的關(guān)系。5.形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估的過程、結(jié)果、存在的主要風(fēng)險(xiǎn)及防控建議等內(nèi)容。三、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控（一）重大風(fēng)險(xiǎn)管控1.對(duì)于確定為重大風(fēng)險(xiǎn)（紅色）的，由衛(wèi)生院主要領(lǐng)導(dǎo)親自負(fù)責(zé)，組織制定專項(xiàng)管控方案。2.專項(xiàng)管控方案應(yīng)明確具體的防控措施、責(zé)任部門、責(zé)任人、完成時(shí)限等內(nèi)容。3.加強(qiáng)對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，定期進(jìn)行檢查和評(píng)估，確保防控措施的有效落實(shí)。4.必要時(shí)，可邀請(qǐng)外部專家進(jìn)行指導(dǎo)，共同研究制定風(fēng)險(xiǎn)防控策略。（二）較大風(fēng)險(xiǎn)管控1.較大風(fēng)險(xiǎn)（橙色）由分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)管控，組織相關(guān)科室制定針對(duì)性的管控措施。2.明確責(zé)任科室和責(zé)任人，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查，確保風(fēng)險(xiǎn)處于可控狀態(tài)。3.定期對(duì)較大風(fēng)險(xiǎn)的防控效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整管控措施。（三）一般風(fēng)險(xiǎn)管控1.一般風(fēng)險(xiǎn)（黃色）由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)管控，組織本科室人員實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)防控措施。2.將一般風(fēng)險(xiǎn)防控納入科室日常工作管理，定期進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除風(fēng)險(xiǎn)隱患。3.科室負(fù)責(zé)人應(yīng)定期向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)一般風(fēng)險(xiǎn)的管控情況。（四）低風(fēng)險(xiǎn)管控1.低風(fēng)險(xiǎn)（藍(lán)色）由各崗位工作人員在日常工作中自行管控，按照操作規(guī)程和管理制度要求，做好風(fēng)險(xiǎn)防范工作。2.加強(qiáng)對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)崗位人員的培訓(xùn)教育，提高其風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和防控能力。3.定期對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)防控情況進(jìn)行抽查，確保風(fēng)險(xiǎn)防控措施得到有效執(zhí)行。四、隱患排查治理（一）隱患排查類型1.日常排查：各科室、部門工作人員在日常工作中對(duì)本崗位、本區(qū)域進(jìn)行的安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告隱患。2.定期排查：衛(wèi)生院每月組織一次全面的安全隱患排查，每季度進(jìn)行一次綜合性的風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)。3.專項(xiàng)排查：針對(duì)特殊時(shí)期、特殊設(shè)備、特殊作業(yè)等開展的專項(xiàng)安全隱患排查，如節(jié)假日期間、新設(shè)備投入使用前、大型醫(yī)療活動(dòng)期間等。（二）隱患排查內(nèi)容1.醫(yī)療安全方面：包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況、藥品管理、醫(yī)療器械使用等。2.消防安全方面：消防設(shè)施設(shè)備完好情況、疏散通道暢通情況、用火用電用氣安全等。3.電氣安全方面：電氣設(shè)備運(yùn)行狀況、線路敷設(shè)、接地接零等。4.建筑安全方面：房屋結(jié)構(gòu)安全、墻體地面狀況、門窗防護(hù)等。5.危險(xiǎn)化學(xué)品安全方面：危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存、使用、廢棄處置等環(huán)節(jié)的安全管理。6.后勤保障方面：水、暖、氣、通訊等設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行情況。（三）隱患治理流程1.隱患排查結(jié)束后，由排查人員填寫隱患排查記錄，詳細(xì)記錄隱患的名稱、位置、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、隱患情況描述等信息。2.對(duì)排查出的隱患進(jìn)行分類整理，確定隱患等級(jí)，一般分為重大隱患、較大隱患、一般隱患和輕微隱患。3.針對(duì)不同等級(jí)的隱患，制定相應(yīng)的治理措施。重大隱患應(yīng)立即停止相關(guān)作業(yè)，組織專家進(jìn)行論證，制定切實(shí)可行的治理方案，明確治理責(zé)任、治理時(shí)限和治理資金等；較大隱患由分管領(lǐng)導(dǎo)組織相關(guān)部門制定治理措施，限期整改；一般隱患由科室負(fù)責(zé)人組織整改；輕微隱患由崗位工作人員立即整改。4.在隱患治理過程中，要采取有效的防范措施，防止隱患擴(kuò)大和引發(fā)事故。5.隱患治理完成后，由治理責(zé)任人進(jìn)行驗(yàn)收，填寫隱患治理驗(yàn)收記錄，確認(rèn)隱患已消除。驗(yàn)收合格的隱患予以銷號(hào)，驗(yàn)收不合格的要重新進(jìn)行治理，直至驗(yàn)收合格。6.建立隱患排查治理臺(tái)賬，對(duì)隱患排查、治理、驗(yàn)收等情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，實(shí)現(xiàn)隱患排查治理的全過程跟蹤管理。五、教育培訓(xùn)（一）培訓(xùn)對(duì)象衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)護(hù)人員、行政管理人員、后勤保障人員等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.雙重預(yù)防知識(shí)：風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估方法，風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控要求，隱患排查治理流程等。2.法律法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范：國家安全生產(chǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生等相關(guān)法律法規(guī)，行業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。3.安全操作規(guī)程：各崗位的醫(yī)療操作規(guī)范、設(shè)備使用規(guī)程、消防安全操作規(guī)程等。4.應(yīng)急處置知識(shí)：各類事故的應(yīng)急處置程序、方法和技能，個(gè)人防護(hù)用品的正確使用等。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全體工作人員參加雙重預(yù)防知識(shí)集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解相關(guān)知識(shí)和技能。2.專題培訓(xùn)：針對(duì)不同崗位、不同風(fēng)險(xiǎn)類型，開展專題培訓(xùn)，提高培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性。3.現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)：結(jié)合實(shí)際工作場(chǎng)景，在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行操作示范和講解，使工作人員更好地掌握安全操作規(guī)程。4.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用在線學(xué)習(xí)平臺(tái)，提供豐富的雙重預(yù)防知識(shí)學(xué)習(xí)資源，方便工作人員自主學(xué)習(xí)。（四）培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施1.衛(wèi)生院制定年度雙重預(yù)防教育培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)方式等。2.各科室、部門按照培訓(xùn)計(jì)劃組織實(shí)施培訓(xùn)工作，確保培訓(xùn)人員按時(shí)參加培訓(xùn)，保證培訓(xùn)效果。3.建立培訓(xùn)檔案，記錄培訓(xùn)人員的培訓(xùn)情況、考核成績等信息，作為員工績效考核和崗位晉升的重要依據(jù)。六、應(yīng)急管理（一）應(yīng)急預(yù)案制定1.衛(wèi)生院根據(jù)可能發(fā)生的事故類型和風(fēng)險(xiǎn)程度，制定綜合應(yīng)急預(yù)案、專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案。2.綜合應(yīng)急預(yù)案應(yīng)涵蓋衛(wèi)生院各類事故的應(yīng)急處置總體要求和程序；專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案針對(duì)火災(zāi)、醫(yī)療事故、危險(xiǎn)化學(xué)品泄漏等特定類型事故制定詳細(xì)的應(yīng)急處置措施；現(xiàn)場(chǎng)處置方案針對(duì)具體的工作崗位、設(shè)備設(shè)施等制定應(yīng)急處置流程和方法。3.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)、應(yīng)急響應(yīng)程序、應(yīng)急救援措施、應(yīng)急物資保障等內(nèi)容，并定期進(jìn)行修訂和完善。（二）應(yīng)急演練1.衛(wèi)生院定期組織應(yīng)急演練，檢驗(yàn)應(yīng)急預(yù)案的可行性和有效性，提高員工的應(yīng)急處置能力。2.演練類型包括桌面演練、實(shí)戰(zhàn)演練等。桌面演練主要通過模擬事故場(chǎng)景，組織相關(guān)人員進(jìn)行討論和分析，檢驗(yàn)應(yīng)急響應(yīng)程序和措施的合理性；實(shí)戰(zhàn)演練則在真實(shí)場(chǎng)景下進(jìn)行應(yīng)急處置操作，檢驗(yàn)各部門之間的協(xié)同配合能力和應(yīng)急救援水平。3.演練前制定詳細(xì)的演練方案，明確演練目的、內(nèi)容、步驟、參與人員等；演練過程中要做好記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行調(diào)整；演練結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，針對(duì)演練中存在的問題，對(duì)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行修訂和完善。（三）應(yīng)急物資保障1.配備必要的應(yīng)急物資，如滅火器、消防水帶、急救藥品、防護(hù)用品、應(yīng)急照明設(shè)備等，并確保物資完好有效。2.建立應(yīng)急物資管理制度，明確應(yīng)急物資的采購、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用、維護(hù)、更新等流程，定期對(duì)應(yīng)急物資進(jìn)行檢查和盤點(diǎn)。3.根據(jù)應(yīng)急物資的消耗情況，及時(shí)補(bǔ)充和更新物資，確保應(yīng)急物資的充足供應(yīng)。七、監(jiān)督考核（一）監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生院成立安全管理監(jiān)督小組，定期對(duì)各科室、部門的雙重預(yù)防工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估情況、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控措施落實(shí)情況、隱患排查治理情況、教育培訓(xùn)開展情況、應(yīng)急管理工作情況等。3.監(jiān)督檢查可采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料、人員訪談等方式進(jìn)行，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)下達(dá)整改通知書，責(zé)令相關(guān)科室、部門限期整改。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立雙重預(yù)防工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制，制定考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各科室、部門的雙重預(yù)防工作進(jìn)行量化考核。2.考核評(píng)價(jià)內(nèi)容包括工作目標(biāo)完成情況、風(fēng)險(xiǎn)防控效果、隱患排查治理成效、員工參與度等方面。3.考核評(píng)價(jià)結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個(gè)