PAGE衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌管理，規(guī)范門診醫(yī)療服務(wù)行為，提高門診醫(yī)療保障水平，切實(shí)減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)家及地方有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本院開展的門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)及參與門診統(tǒng)籌的參保人員。3.基本原則保障基本：以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格管理：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，確保基金合理使用。便民利民：優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，方便參保人員就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)門診統(tǒng)籌的便民惠民目標(biāo)。二、管理職責(zé)1.醫(yī)保管理部門職責(zé)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行國(guó)家及地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，制定本院門診統(tǒng)籌管理制度及相關(guān)實(shí)施細(xì)則，并組織實(shí)施。負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，反饋本院醫(yī)保工作情況，確保醫(yī)保工作順利開展。負(fù)責(zé)對(duì)本院門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，定期對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題。負(fù)責(zé)組織開展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)工作，提高本院醫(yī)務(wù)人員及參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率。負(fù)責(zé)處理參保人員的醫(yī)保投訴和舉報(bào)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保糾紛。2.臨床科室職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行門診統(tǒng)籌管理制度及醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范本科室醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。負(fù)責(zé)本科室參保人員門診就醫(yī)的診斷、治療、用藥等醫(yī)療服務(wù)工作，認(rèn)真核對(duì)參保人員身份信息，確保人證相符。按照醫(yī)保目錄范圍合理用藥、合理診療，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用，避免過度醫(yī)療行為。配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保工作相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)上報(bào)及資料整理工作。負(fù)責(zé)向本科室醫(yī)務(wù)人員及患者宣傳醫(yī)保政策，解答醫(yī)保相關(guān)問題。3.財(cái)務(wù)部門職責(zé)負(fù)責(zé)按照醫(yī)保政策規(guī)定及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，及時(shí)準(zhǔn)確地結(jié)算門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)?；鸺皶r(shí)足額支付。負(fù)責(zé)對(duì)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行財(cái)務(wù)核算，建立健全財(cái)務(wù)賬目，定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)賬目。配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)?；鹗褂们闆r的分析和監(jiān)控工作，提供相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支持。4.信息部門職責(zé)負(fù)責(zé)本院醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全、準(zhǔn)確和及時(shí)傳輸。負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算和數(shù)據(jù)共享。按照醫(yī)保管理部門要求，及時(shí)提供門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息數(shù)據(jù)，為醫(yī)保管理工作提供技術(shù)支持。三、門診統(tǒng)籌服務(wù)內(nèi)容1.服務(wù)對(duì)象已參加本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且在本院門診就醫(yī)的參保人員。2.服務(wù)范圍一般診療費(fèi)：包括掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)）以及藥事服務(wù)成本費(fèi)。基本藥物：按照國(guó)家基本藥物目錄及地方增補(bǔ)藥物目錄執(zhí)行。慢性病門診治療：對(duì)符合規(guī)定的慢性病患者，提供相應(yīng)的門診藥物治療及診療服務(wù)。3.服務(wù)流程掛號(hào)：參保人員持有效身份證件或醫(yī)保卡到掛號(hào)窗口掛號(hào)，掛號(hào)時(shí)應(yīng)告知工作人員參保身份。就診：患者持掛號(hào)憑證到相應(yīng)科室就診，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行必要的檢查和診斷，按照醫(yī)保政策規(guī)定合理開具處方和診療項(xiàng)目。繳費(fèi)：患者在收費(fèi)窗口結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，屬于門診統(tǒng)籌支付范圍的費(fèi)用，由醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算，患者只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分；不屬于門診統(tǒng)籌支付范圍的費(fèi)用，由患者全額支付。取藥及治療：患者憑繳費(fèi)憑證到藥房取藥或到相關(guān)科室進(jìn)行治療。四、醫(yī)保目錄管理1.藥品目錄管理嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本藥物目錄及地方增補(bǔ)藥物目錄，確保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)和使用。建立藥品采購管理制度，優(yōu)先采購醫(yī)保目錄內(nèi)價(jià)格合理、質(zhì)量可靠的藥品，保證藥品的正常供應(yīng)。定期對(duì)藥品目錄的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)臨床需求和醫(yī)保政策調(diào)整，及時(shí)調(diào)整藥品品種和采購計(jì)劃。2.診療項(xiàng)目目錄管理按照醫(yī)保政策規(guī)定，明確本院可開展的門診統(tǒng)籌診療項(xiàng)目范圍，并向社會(huì)公示。對(duì)新增診療項(xiàng)目，需按照規(guī)定程序及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)審核批準(zhǔn)后方可納入醫(yī)保支付范圍。加強(qiáng)對(duì)診療項(xiàng)目的質(zhì)量管理，確保診療項(xiàng)目的規(guī)范開展，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。五、就醫(yī)管理1.實(shí)名制就醫(yī)參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)持有效身份證件或醫(yī)?？?，實(shí)行實(shí)名制就醫(yī)。醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份信息，確保人證相符。2.首診負(fù)責(zé)制首診醫(yī)生對(duì)患者的診斷、治療負(fù)責(zé)，不得推諉患者。如需轉(zhuǎn)診，應(yīng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并告知患者轉(zhuǎn)診后的注意事項(xiàng)。3.合理診療醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照臨床診療指南、診療規(guī)范及醫(yī)保政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療，不得誘導(dǎo)醫(yī)療、過度醫(yī)療。嚴(yán)格控制門診次均費(fèi)用，確保醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)。4.病歷書寫規(guī)范門診病歷應(yīng)書寫規(guī)范、完整，準(zhǔn)確記錄患者的癥狀、體征、診斷、治療經(jīng)過及用藥情況等信息。病歷作為醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保報(bào)銷的重要依據(jù)，應(yīng)妥善保存。六、費(fèi)用結(jié)算管理1.結(jié)算方式門診統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算，參保人員在本院門診就醫(yī)結(jié)算時(shí)，醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷金額，患者只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與本院結(jié)算門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)算周期按照醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。2.費(fèi)用審核本院醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)對(duì)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，確保費(fèi)用的真實(shí)性、合理性和合規(guī)性。對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)與相關(guān)科室溝通核實(shí)，并督促整改。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)本院上報(bào)的門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)審，如發(fā)現(xiàn)不符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，將予以拒付，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。3.賬目核對(duì)財(cái)務(wù)部門應(yīng)定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用賬目，確保賬目清晰、準(zhǔn)確。如發(fā)現(xiàn)賬目不符，應(yīng)及時(shí)查明原因并進(jìn)行調(diào)整。七、基金監(jiān)督管理1.內(nèi)部監(jiān)督建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，醫(yī)保管理部門定期對(duì)門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保目錄執(zhí)行情況、費(fèi)用結(jié)算等方面。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止違規(guī)違紀(jì)行為的發(fā)生。設(shè)立舉報(bào)投訴電話和郵箱，接受參保人員及社會(huì)各界的監(jiān)督舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)投訴事項(xiàng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋舉報(bào)人。2.外部監(jiān)督積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門提出的問題和整改要求，及時(shí)落實(shí)整改措施，確保醫(yī)?；鸢踩侠硎褂?。八、信息系統(tǒng)管理1.系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，建設(shè)完善本院醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保系統(tǒng)功能滿足門診統(tǒng)籌管理工作需要。定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，保障系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行，及時(shí)處理系統(tǒng)故障和數(shù)據(jù)問題。2.數(shù)據(jù)管理加強(qiáng)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的管理，確保數(shù)據(jù)的安全、準(zhǔn)確和完整。建立數(shù)據(jù)備份制度，定期備份門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)。嚴(yán)格按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，及時(shí)上傳門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)共享和動(dòng)態(tài)監(jiān)控。九、培訓(xùn)與宣傳1.培訓(xùn)定期組織本院醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、門診統(tǒng)籌政策、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范等，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力。針對(duì)醫(yī)保工作中出現(xiàn)的新問題、新政策，及時(shí)組織專項(xiàng)培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確掌握并執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。2.宣傳通過多種形式向參保人員宣傳門診統(tǒng)籌政策，如制作宣傳資料、開展宣傳活動(dòng)、利用醫(yī)院宣傳欄及微信公眾號(hào)等平臺(tái)進(jìn)行宣傳，提高參保人員對(duì)門診統(tǒng)籌政策的知曉率和理解度。設(shè)立咨詢服務(wù)窗口，安排專人負(fù)責(zé)解答參保人員關(guān)于門診統(tǒng)籌的疑問，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的咨詢服務(wù)。十、考核與獎(jiǎng)懲1.考核建立門診統(tǒng)籌工作考核制度，對(duì)各科室及相關(guān)工作人員的門診統(tǒng)籌工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己藘?nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制情況、信息系統(tǒng)管理等方面?？己朔绞讲捎枚ㄆ跈z查與不定期抽查相結(jié)合，考核結(jié)果作為科室及個(gè)人績(jī)效評(píng)價(jià)、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)。2.獎(jiǎng)懲對(duì)在門診統(tǒng)籌工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、給予