PAGE衛(wèi)生院信息核查制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院信息管理，確保醫(yī)療信息準確、完整、安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本信息核查制度。本制度旨在規(guī)范衛(wèi)生院各項信息的核查流程，明確責任，保障醫(yī)療機構(gòu)信息的真實性、及時性和有效性，為醫(yī)療決策、患者服務(wù)及醫(yī)院管理提供可靠依據(jù)。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院全體工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能部門等涉及信息收集、整理、存儲、使用的各個環(huán)節(jié)。涵蓋患者基本信息、醫(yī)療記錄、檢驗檢查報告、藥品信息、財務(wù)信息等各類與衛(wèi)生院運行相關(guān)的信息。3.基本原則合法性原則：信息核查工作必須嚴格遵守國家法律法規(guī)，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等，確保信息來源合法、使用合規(guī)。準確性原則：以嚴謹負責的態(tài)度，對各類信息進行全面、細致核查，保證信息與實際情況相符，杜絕虛假、錯誤信息。完整性原則：涵蓋衛(wèi)生院信息管理的各個方面，確保信息無遺漏，形成完整、連貫的信息鏈條。及時性原則：在規(guī)定時間內(nèi)完成信息核查工作，及時更新和糾正信息，保證信息的時效性，滿足醫(yī)療工作及管理需求。二、信息核查內(nèi)容及標準（一）患者基本信息核查1.身份信息核查內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式等。標準要求：確保信息準確無誤，與患者提供的有效身份證件一致。姓名應(yīng)使用規(guī)范漢字，避免生僻字、錯別字；年齡應(yīng)與實際相符；身份證號碼符合編碼規(guī)則；聯(lián)系方式應(yīng)能有效聯(lián)系到患者。2.就診信息核查內(nèi)容：就診科室、就診時間、門診號/住院號等。標準要求：就診科室應(yīng)準確反映患者實際就診的專業(yè)科室；就診時間精確到具體年月日時分；門診號/住院號應(yīng)唯一且連續(xù)，便于查詢和管理。（二）醫(yī)療記錄核查1.病歷書寫核查內(nèi)容：病歷格式、內(nèi)容完整性、書寫規(guī)范等。標準要求：按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷應(yīng)包含患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案等內(nèi)容，書寫工整、清晰，表述準確，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范。2.醫(yī)囑信息核查內(nèi)容：醫(yī)囑開立、執(zhí)行情況、停止時間等。標準要求：醫(yī)囑應(yīng)準確反映患者治療需求，開立及時、合理；執(zhí)行護士應(yīng)及時準確執(zhí)行醫(yī)囑，并做好記錄；醫(yī)囑停止應(yīng)明確原因和時間，確保醫(yī)療行為的連貫性和準確性。（三）檢驗檢查報告核查1.檢驗報告核查內(nèi)容：檢驗項目、結(jié)果、檢驗日期、報告日期、檢驗人員簽名等。標準要求：檢驗項目應(yīng)符合臨床診斷需求，結(jié)果準確可靠，檢驗日期和報告日期清晰可辨，檢驗人員簽名真實有效。報告應(yīng)及時發(fā)放，確保臨床醫(yī)生能及時獲取檢驗結(jié)果用于診斷和治療。2.檢查報告核查內(nèi)容：檢查項目、圖像資料、檢查結(jié)論、檢查日期、報告日期、檢查醫(yī)生簽名等。標準要求：檢查項目應(yīng)與申請單一致，圖像清晰、完整，能準確反映檢查部位情況；檢查結(jié)論明確、客觀；檢查日期和報告日期準確無誤；檢查醫(yī)生簽名規(guī)范。對于重要檢查報告，必要時應(yīng)進行雙人審核。（四）藥品信息核查1.藥品入庫信息核查內(nèi)容：藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、有效期、批準文號、購進價格等。標準要求：藥品信息應(yīng)與藥品實物及相關(guān)資質(zhì)證明文件相符，確保藥品來源合法、質(zhì)量可靠。購進價格應(yīng)符合市場行情及衛(wèi)生院采購規(guī)定。2.藥品庫存信息核查內(nèi)容：藥品實際庫存數(shù)量、存放位置、效期管理等。標準要求：定期盤點庫存，保證賬物相符。庫存數(shù)量準確無誤，存放位置合理便于查找；效期管理嚴格，對近效期藥品進行標識和預(yù)警，防止過期藥品流入臨床。3.藥品使用信息核查內(nèi)容：藥品醫(yī)囑使用情況、處方開具合理性、患者用藥記錄等。標準要求：藥品醫(yī)囑應(yīng)與患者病情相符，處方開具符合《處方管理辦法》規(guī)定，包括藥品名稱、劑量、用法、用量、用藥天數(shù)等合理規(guī)范；患者用藥記錄完整，能反映用藥過程及效果。（五）財務(wù)信息核查1.收費信息核查內(nèi)容：收費項目、金額、收費時間、收費人員等。標準要求：收費項目應(yīng)與物價部門核準的收費標準一致，金額準確無誤，收費時間記錄清晰，收費人員簽名規(guī)范。確保收費過程公開透明，杜絕亂收費現(xiàn)象。2.醫(yī)保結(jié)算信息核查內(nèi)容：醫(yī)保報銷項目、報銷金額、醫(yī)保統(tǒng)籌支付、患者自付金額等。標準要求：嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定進行結(jié)算，報銷項目準確，報銷金額計算無誤，醫(yī)保統(tǒng)籌支付和患者自付金額清晰明確。及時與醫(yī)保部門核對結(jié)算信息，確保醫(yī)保資金結(jié)算準確、及時。三、信息核查流程（一）日常核查1.信息錄入環(huán)節(jié)核查各科室信息錄入人員在錄入患者基本信息、醫(yī)療記錄、檢驗檢查申請等信息時，應(yīng)進行初步自查，確保信息準確完整后提交。科室負責人對本科室錄入信息進行審核，重點檢查信息的準確性、完整性及與實際情況的一致性，審核通過后提交至信息管理部門。2.信息流轉(zhuǎn)過程核查信息管理部門在接收各科室提交的信息后，對全院信息進行集中梳理。按照信息類別，分別對患者基本信息、醫(yī)療記錄、檢驗檢查報告、藥品信息、財務(wù)信息等同質(zhì)化信息進行批量核查。對于核查中發(fā)現(xiàn)的問題信息，及時反饋至相關(guān)科室進行核實和修正。相關(guān)科室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成信息修改，并重新提交審核。（二）定期核查1.月度核查每月末，信息管理部門組織各科室對當月新增及變更的各類信息進行全面復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容包括患者基本信息準確性、醫(yī)療記錄完整性及規(guī)范性、檢驗檢查報告及時性及準確性、藥品庫存賬物相符情況、財務(wù)收費及醫(yī)保結(jié)算信息準確性等。形成月度信息核查報告，詳細記錄核查發(fā)現(xiàn)的問題及整改情況，提交至衛(wèi)生院管理層。2.季度核查每季度末，由衛(wèi)生院質(zhì)量管理部門牽頭，聯(lián)合信息管理部門、財務(wù)部門等相關(guān)科室，對本季度信息管理情況進行深入核查。核查范圍涵蓋各類信息的全流程管理，包括信息錄入源頭、流轉(zhuǎn)過程、存儲及使用環(huán)節(jié)等。通過現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)比對、病歷抽查等方式，全面評估衛(wèi)生院信息管理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性問題及時進行分析整改，并形成季度信息核查總結(jié)報告，向全院通報。（三）專項核查1.針對重點項目核查根據(jù)衛(wèi)生院工作重點或上級部門要求，對特定信息項目進行專項核查。例如，在開展醫(yī)療質(zhì)量提升活動期間，針對核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況相關(guān)信息進行專項核查，包括手術(shù)安全核查記錄、危急值報告與處理記錄等。專項核查小組制定詳細的核查方案，明確核查內(nèi)容、方法、步驟及時間安排。通過查閱資料、現(xiàn)場訪談、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等手段，對重點項目信息進行全面深入核查。形成專項核查報告，提出針對性的改進建議和措施，推動衛(wèi)生院相關(guān)工作持續(xù)改進。2.應(yīng)對突發(fā)事件核查在發(fā)生醫(yī)療糾紛、公共衛(wèi)生事件等突發(fā)事件時，迅速啟動信息核查工作。重點核查與事件相關(guān)的患者信息、醫(yī)療記錄、檢驗檢查報告等，確保信息真實、準確、完整，為事件處理提供可靠依據(jù)。核查過程中，加強與相關(guān)科室及人員的溝通協(xié)調(diào)，必要時進行信息追溯和多方印證。及時整理核查結(jié)果，形成突發(fā)事件信息核查專報，為事件決策和處理提供有力支持。四、信息核查責任分工（一）信息錄入人員責任1.負責本科室各類信息的準確錄入，在錄入過程中嚴格按照信息標準要求，對患者基本信息、醫(yī)療記錄、檢驗檢查申請等進行認真核對，確保錄入信息真實、完整、準確。2.對錄入信息的及時性負責，在規(guī)定時間內(nèi)完成信息錄入工作，并提交本科室負責人審核。3.配合信息核查人員對錄入信息中存在的問題進行核實和修正，及時提供相關(guān)資料和解釋說明。（二）科室負責人責任1.對本科室錄入信息的準確性、完整性及規(guī)范性負總責，組織本科室人員學(xué)習(xí)信息核查制度及相關(guān)標準要求，提高信息質(zhì)量意識。2.在信息錄入后，對本科室提交的各類信息進行全面審核，重點檢查信息與實際情況的一致性，確保信息無誤后提交至信息管理部門。3.對信息核查過程中反饋至本科室的問題及時組織整改，跟蹤整改落實情況，對整改結(jié)果負責。（三）信息管理部門責任1.負責全院信息核查工作的組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)，制定信息核查計劃和方案，明確核查流程、方法及標準。2.對各科室提交的信息進行集中核查，運用信息化手段及人工審核相結(jié)合的方式，全面核對各類信息的準確性、完整性和及時性。3.定期對全院信息核查情況進行總結(jié)分析，形成核查報告，向衛(wèi)生院管理層匯報，并反饋至相關(guān)科室。針對核查發(fā)現(xiàn)的共性問題和系統(tǒng)性問題，提出改進建議和措施，推動信息管理質(zhì)量持續(xù)提升。4.負責信息核查相關(guān)數(shù)據(jù)的存儲和管理，建立信息核查檔案，保存核查記錄、報告及整改資料等，以備查閱和追溯。（四）財務(wù)部門責任1.負責對衛(wèi)生院財務(wù)信息進行核查，包括收費信息、醫(yī)保結(jié)算信息等。確保收費項目合規(guī)、金額準確，醫(yī)保結(jié)算符合政策規(guī)定。2.定期與信息管理部門核對財務(wù)相關(guān)信息，及時發(fā)現(xiàn)和糾正信息差異。對財務(wù)信息核查中發(fā)現(xiàn)的問題，協(xié)同相關(guān)科室進行整改，保障財務(wù)信息安全、準確。3.配合衛(wèi)生院其他部門的信息核查工作，提供財務(wù)數(shù)據(jù)支持和專業(yè)意見，協(xié)助完善信息管理流程。（五）臨床科室及醫(yī)技科室責任1.臨床科室醫(yī)生負責對本科室患者的醫(yī)療記錄書寫質(zhì)量進行自查和互查，確保病歷內(nèi)容完整、規(guī)范，診斷準確，治療方案合理。2.醫(yī)技科室檢驗檢查人員對本科室出具的報告質(zhì)量負責，嚴格按照操作規(guī)程進行檢驗檢查，保證結(jié)果準確可靠。對報告審核環(huán)節(jié)認真把關(guān)，確保報告信息完整、規(guī)范后發(fā)放。3.臨床科室和醫(yī)技科室在接到信息核查反饋的問題后，及時組織相關(guān)人員進行核實和整改。積極配合信息管理部門及其他相關(guān)部門的聯(lián)合核查工作，提供必要的資料和解釋說明。五、信息核查結(jié)果處理（一）問題記錄與反饋1.信息核查人員在核查過程中發(fā)現(xiàn)問題時，應(yīng)詳細記錄問題信息，包括問題所在科室、信息類別、具體問題描述、發(fā)現(xiàn)時間等。2.及時將問題反饋至相關(guān)科室負責人，反饋方式可采用書面通知、信息系統(tǒng)提示或面對面溝通等形式。明確指出問題內(nèi)容及整改要求，要求相關(guān)科室在規(guī)定時間內(nèi)核實情況并提交整改報告。（二）整改措施與跟蹤1.相關(guān)科室接到問題反饋后，應(yīng)立即組織人員對問題進行深入分析，查找原因，制定切實可行的整改措施。整改措施應(yīng)明確責任人員、整改期限及預(yù)期效果。2.信息管理部門對整改情況進行跟蹤檢查，定期了解整改進展。對于整改過程中遇到的困難和問題，及時協(xié)調(diào)相關(guān)部門給予支持和幫助。3.整改完成后，相關(guān)科室應(yīng)向信息管理部門提交整改報告，詳細說明問題整改情況，包括整改措施執(zhí)行情況、整改結(jié)果及相關(guān)證明材料等。信息管理部門對整改報告進行審核，確認整改到位后，將整改情況記錄存檔。（三）結(jié)果應(yīng)用與持續(xù)改進1.將信息核查結(jié)果納入科室績效考核體系，對信息質(zhì)量高、核查問題少的科室給予適當獎勵；對信息質(zhì)量差、整改不力的科室進行相應(yīng)處罰，激勵各科室提高信息管理水平。2.定期對信息核查結(jié)果進行總結(jié)分析，針對普遍性、傾向性問題，組織相關(guān)部門共同研究制定長效機制，完善信息管理流程和制度，持續(xù)改進衛(wèi)生院信息管理質(zhì)量。六、信息安全與保密1.在信息核查過程中，嚴格遵守信息安全相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生院信息安全管理制度，確保患者信息及衛(wèi)生院各類信息不被泄露、篡改或非法使用。2.對涉及患者隱私的信息，核查人員應(yīng)履行保密義務(wù)，嚴禁將患者敏感信息透露給無關(guān)人員。在信息存儲、傳輸和處理過程中，采取必要的安全防護措施，