PAGE鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)保工作制度一、總則1.目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，確保醫(yī)保基金合理使用，根據(jù)國家及地方相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)衛(wèi)生院全體工作人員及在本院接受醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保參保人員。3.基本原則嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)。以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。加強(qiáng)醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，保障醫(yī)?；鸢踩?。強(qiáng)化宣傳教育，提高全院職工及參保人員的醫(yī)保政策知曉率和遵規(guī)意識。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理本院醫(yī)保工作，制定醫(yī)保工作計(jì)劃和目標(biāo)，定期召開醫(yī)保工作會議，研究解決醫(yī)保工作中的重大問題。2.醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)醫(yī)保日常管理工作。具體職責(zé)包括：貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，制定和完善本院醫(yī)保管理制度、流程及考核辦法。負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理與維護(hù)，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時上傳。組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳，提高全院職工醫(yī)保政策水平和服務(wù)意識。對醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期分析醫(yī)保運(yùn)行情況，及時發(fā)現(xiàn)并解決存在的問題。協(xié)調(diào)處理醫(yī)保投訴、舉報及醫(yī)保部門的檢查、稽核等工作。3.各科室醫(yī)保管理職責(zé)臨床科室：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保患者的診療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療規(guī)范和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費(fèi)用。做好本科室醫(yī)保政策宣傳和解釋工作，及時反饋患者對醫(yī)保工作的意見和建議。藥房：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，做好藥品采購、儲存、發(fā)放等管理工作，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。按照醫(yī)保規(guī)定審核藥品費(fèi)用，杜絕不合理用藥和藥品浪費(fèi)現(xiàn)象。收費(fèi)處：準(zhǔn)確收取醫(yī)?；颊哔M(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)政策和標(biāo)準(zhǔn)，做好醫(yī)保報銷結(jié)算工作。及時與醫(yī)保部門核對賬目，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無誤。檢驗(yàn)科、影像科等輔助檢查科室：按照醫(yī)保規(guī)定的檢查項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確可靠。配合醫(yī)保管理部門做好檢查項(xiàng)目的審核和管理工作。三、醫(yī)保服務(wù)管理1.參保人員就醫(yī)管理參保人員就診時，應(yīng)主動出示有效身份證件和醫(yī)?？ǎt(yī)院工作人員認(rèn)真核對身份信息，確保人、證、卡一致。建立醫(yī)?；颊呔歪t(yī)檔案，詳細(xì)記錄患者基本信息、就醫(yī)情況、費(fèi)用明細(xì)等，便于醫(yī)保管理和查詢。為參保人員提供便捷的就醫(yī)流程指引，設(shè)立醫(yī)保咨詢服務(wù)窗口，解答患者關(guān)于醫(yī)保政策、報銷流程等方面的疑問。2.診療服務(wù)規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方醫(yī)保診療規(guī)范、臨床診療指南及技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情合理檢查、合理用藥、合理治療，不得分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療等。嚴(yán)格掌握醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的使用范圍，不得超目錄范圍使用醫(yī)保基金支付費(fèi)用。開展臨床路徑管理工作，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)效率，控制醫(yī)療費(fèi)用。3.醫(yī)療費(fèi)用管理收費(fèi)處應(yīng)按照醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確收取患者費(fèi)用，不得多收、少收或漏收。對醫(yī)保報銷項(xiàng)目和自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)分別計(jì)價、分別結(jié)算。財務(wù)科定期對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行核算和分析，嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長。對醫(yī)保費(fèi)用異常情況及時進(jìn)行調(diào)查和處理。醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)審核醫(yī)保費(fèi)用報銷情況，對不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用不予報銷，并做好解釋工作。加強(qiáng)對醫(yī)保基金使用的內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，杜絕違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。四、醫(yī)保信息管理1.醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，與醫(yī)保部門實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時對接，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時傳輸。安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，定期對系統(tǒng)進(jìn)行檢查、升級和備份，保障系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。嚴(yán)格遵守醫(yī)保信息系統(tǒng)操作規(guī)范，不得擅自修改、刪除系統(tǒng)數(shù)據(jù)，確保醫(yī)保信息的保密性、完整性和可用性。2.醫(yī)保數(shù)據(jù)管理準(zhǔn)確采集、錄入?yún)⒈Ｈ藛T基本信息、就醫(yī)信息、費(fèi)用信息等醫(yī)保數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成醫(yī)保報表，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。妥善保管醫(yī)保數(shù)據(jù)資料，按照規(guī)定期限進(jìn)行存檔，以備醫(yī)保部門檢查和稽核。五、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.醫(yī)保政策宣傳通過醫(yī)院宣傳欄、電子顯示屏、宣傳手冊等多種形式，廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、報銷流程、就醫(yī)注意事項(xiàng)等內(nèi)容，提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉率。在醫(yī)院候診區(qū)、病房等場所設(shè)置醫(yī)保政策咨詢點(diǎn)，及時解答患者疑問，提供醫(yī)保政策咨詢服務(wù)。利用微信公眾號、短信平臺等新媒體渠道，定期推送醫(yī)保政策信息，方便參保人員了解醫(yī)保動態(tài)。2.醫(yī)保培訓(xùn)定期組織全院職工參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等。新入職人員上崗前必須接受醫(yī)保政策培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后方可上崗。根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整和工作需要，適時開展針對性的醫(yī)保培訓(xùn)，不斷提高全院職工的醫(yī)保業(yè)務(wù)水平。六、醫(yī)保監(jiān)督與考核1.醫(yī)保監(jiān)督檢查醫(yī)保管理辦公室定期對全院各科室醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、診療服務(wù)規(guī)范、醫(yī)療費(fèi)用管理、醫(yī)保信息管理等方面。采取定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達(dá)整改通知書，督促相關(guān)科室限期整改。加強(qiáng)對醫(yī)保服務(wù)行為的日常巡查，對違規(guī)行為及時進(jìn)行糾正和處理，并做好記錄。2.醫(yī)?？己私⑨t(yī)保工作考核制度，將醫(yī)保工作納入科室和個人績效考核內(nèi)容，考核結(jié)果與績效獎金掛鉤。制定詳細(xì)的醫(yī)?？己酥笜?biāo)和評分標(biāo)準(zhǔn)，對各科室醫(yī)保工作進(jìn)行量化考核，考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、患者滿意度等方面。定期公布醫(yī)?？己私Y(jié)果，對醫(yī)保工作表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人進(jìn)行表彰和獎勵，對存在問題較多的科室和個人進(jìn)行批評教育，并責(zé)令限期整改。七、醫(yī)保投訴與處理1.投訴受理設(shè)立醫(yī)保投訴舉報電話和郵箱，向社會公布，方便參保人員投訴舉報醫(yī)保相關(guān)問題。醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)受理醫(yī)保投訴舉報，對投訴舉報內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，并及時進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.投訴處理對于一般性投訴，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)在接到投訴后[X]個工作日內(nèi)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果及時反饋投訴人。對于復(fù)雜投訴或涉及多個科室的投訴，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)組織相關(guān)科室聯(lián)合調(diào)查處理，在接到投訴后[X]個工作日內(nèi)將初步處理意見反饋投訴人，并在[X]個工作日內(nèi)完成