PAGE衛(wèi)生院漏報自查制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)療信息管理，確保各類醫(yī)療數(shù)據(jù)準確、完整上報，提高醫(yī)療服務質量和管理水平，依據(jù)相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，特制定本漏報自查制度。本制度旨在規(guī)范衛(wèi)生院內(nèi)部漏報自查工作流程，及時發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療信息漏報問題，保障醫(yī)療信息的真實性、準確性和及時性，為衛(wèi)生院的科學決策、醫(yī)療質量控制以及公共衛(wèi)生服務提供可靠依據(jù)。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各臨床科室、醫(yī)技科室、護理單元以及涉及醫(yī)療信息收集、整理、上報的所有部門和人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)關于醫(yī)療信息上報的相關標準和規(guī)范，確保自查工作合法合規(guī)。2.全面覆蓋原則：涵蓋衛(wèi)生院醫(yī)療服務的各個環(huán)節(jié)，包括門診、住院、手術、檢驗檢查、疾病診斷、治療結果等各類醫(yī)療信息，做到無死角自查。3.及時準確原則：及時開展漏報自查工作，發(fā)現(xiàn)問題迅速核實并準確記錄，確保上報數(shù)據(jù)的及時性和準確性。4.持續(xù)改進原則：通過定期自查和分析總結，不斷完善醫(yī)療信息管理流程，持續(xù)提高漏報自查工作的質量和效果。二、漏報自查工作組織架構（一）領導小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各職能科室負責人為成員的漏報自查工作領導小組。領導小組負責全面領導和統(tǒng)籌協(xié)調衛(wèi)生院漏報自查工作，制定工作方針和政策，審議重大問題和決策，確保漏報自查工作順利開展。（二）工作小組工作小組由各臨床科室主任、護士長以及相關信息管理人員組成。工作小組具體負責組織實施漏報自查工作，按照制度要求開展日常檢查、數(shù)據(jù)核對、問題分析與整改等工作，定期向領導小組匯報工作進展情況。三、漏報自查內(nèi)容（一）門診信息漏報1.核對門診掛號系統(tǒng)與收費系統(tǒng)數(shù)據(jù)，檢查是否存在掛號信息未收費、收費信息未掛號等情況，確保門診人次統(tǒng)計準確。2.檢查門診病歷書寫完整性，包括患者基本信息、癥狀體征、診斷、治療方案等，防止因病歷記錄不全導致信息漏報。3.核實門診檢驗檢查申請單與報告單的一致性，查看是否存在申請后未檢查、檢查后未出報告或報告未錄入系統(tǒng)等問題。（二）住院信息漏報1.審查住院患者入院登記信息，確?；颊呋拘畔?、入院診斷、入院時間等準確無誤錄入系統(tǒng)，避免漏登或錯登。2.檢查住院病歷質量，重點關注病程記錄、醫(yī)囑記錄、手術記錄、護理記錄等，防止因病歷書寫不規(guī)范或缺失導致信息遺漏。3.核對住院收費明細與系統(tǒng)記錄，查看收費項目與實際治療情況是否相符，有無收費漏記或多記現(xiàn)象。4.統(tǒng)計住院患者出院信息，包括出院診斷、出院時間、治療轉歸等，確保出院信息完整上報。（三）手術信息漏報1.核實手術排班記錄與實際手術執(zhí)行情況，檢查是否存在手術安排后未實施、手術信息未及時錄入系統(tǒng)等問題。2.審查手術記錄，確保手術名稱、手術時間、手術醫(yī)師、麻醉方式等關鍵信息準確記錄并上報。3.跟蹤手術后患者的恢復情況及并發(fā)癥記錄，防止相關信息漏報。（四）檢驗檢查信息漏報1.檢查檢驗檢查科室內(nèi)部信息流轉記錄，確保標本采集、檢測、報告發(fā)放等環(huán)節(jié)信息準確傳遞，無漏登或漏報情況。2.核對檢驗檢查報告系統(tǒng)與臨床科室接收記錄是否一致，查看是否存在報告已發(fā)出但臨床未接收或未及時處理的情況。3.統(tǒng)計特殊檢驗檢查項目（如輸血、病理檢查等）的相關信息，確保信息完整上報。（五）疾病診斷信息漏報1.定期對已診斷疾病進行梳理，檢查診斷編碼的準確性和完整性，防止因編碼錯誤或漏編導致信息漏報。2.核對不同科室之間疾病診斷信息的一致性，避免同一患者在不同科室診斷不一致或漏報的情況。3.關注新發(fā)疾病、罕見病的診斷信息上報，確保及時準確記錄并按要求上報。四、漏報自查工作流程（一）日常自查1.各科室指定專人負責每日對本科室醫(yī)療信息進行初步自查，按照漏報自查內(nèi)容逐一核對，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄并報告科室負責人。2.科室負責人定期對本科室自查情況進行匯總分析，對發(fā)現(xiàn)的問題組織本科室人員進行討論，查找原因，制定整改措施，并跟蹤整改落實情況。（二）定期全面自查1.衛(wèi)生院每月組織一次全面的漏報自查工作，由工作小組統(tǒng)一安排，對各科室醫(yī)療信息進行交叉檢查。2.檢查人員按照統(tǒng)一的自查標準和方法，對門診、住院、手術、檢驗檢查、疾病診斷等各類信息進行詳細核對，填寫自查記錄表。3.自查結束后，工作小組對自查結果進行匯總分析，形成自查報告，列出存在的問題、問題分布科室、問題類型及原因分析等內(nèi)容。（三）問題整改1.根據(jù)自查報告，領導小組組織召開專題會議，針對存在的問題進行研究討論，制定整改方案，明確整改責任部門、責任人、整改期限及整改目標。2.責任部門按照整改方案要求，認真組織實施整改工作，采取有效措施糾正問題，完善工作流程，加強人員培訓，防止類似問題再次發(fā)生。3.整改完成后，責任部門向領導小組提交整改報告，匯報整改情況。領導小組組織對整改效果進行復查，確保問題得到徹底解決。（四）數(shù)據(jù)審核與上報1.信息管理人員對經(jīng)過自查和整改后的醫(yī)療信息進行再次審核，確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。2.按照上級主管部門要求的格式和時間節(jié)點，及時將審核無誤的醫(yī)療信息上報至相關部門。五、漏報自查結果的分析與應用（一）結果分析1.定期對漏報自查結果進行深入分析，繪制問題趨勢圖，觀察漏報問題的變化規(guī)律，如問題數(shù)量的增減趨勢、問題集中出現(xiàn)的科室或時間段等。2.分析漏報問題產(chǎn)生的原因，從制度流程、人員操作、信息系統(tǒng)等方面進行全面剖析，找出導致漏報的根本因素。例如，是否存在制度漏洞、人員培訓不足、信息系統(tǒng)功能不完善等問題。3.對比不同科室的漏報情況，評估各科室在醫(yī)療信息管理方面的工作質量和水平，發(fā)現(xiàn)科室之間存在的差異及問題，為針對性的管理決策提供依據(jù)。（二）結果應用1.根據(jù)漏報自查結果，調整和完善衛(wèi)生院醫(yī)療信息管理制度和流程。針對發(fā)現(xiàn)的制度漏洞，及時修訂相關制度條款，明確工作標準和操作規(guī)范；優(yōu)化信息管理流程，減少中間環(huán)節(jié)，提高信息傳遞的準確性和及時性。2.加強對相關人員的培訓與教育。根據(jù)漏報問題涉及的業(yè)務領域和人員，制定個性化的培訓計劃，提高工作人員的業(yè)務能力和責任意識。例如，針對病歷書寫不規(guī)范導致的漏報問題，開展病歷書寫專項培訓，強化書寫規(guī)范和質量要求。3.為衛(wèi)生院的績效考核提供數(shù)據(jù)支持。將漏報率等指標納入科室和個人績效考核體系，對醫(yī)療信息管理工作表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人進行獎勵，對漏報問題嚴重的科室和個人進行懲罰，激勵全體員工積極參與醫(yī)療信息管理工作，提高工作質量。4.為衛(wèi)生院的醫(yī)療質量改進提供參考。通過分析漏報信息與醫(yī)療質量的關聯(lián)，發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療質量問題，如診斷準確性、治療效果評估等方面的問題，為醫(yī)療質量持續(xù)改進提供方向和依據(jù)。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.領導小組定期對漏報自查工作的開展情況進行監(jiān)督檢查，查看各科室是否按照制度要求認真組織自查、整改問題，工作流程是否規(guī)范執(zhí)行。2.設立舉報信箱和舉報電話，鼓勵全體員工對漏報自查工作中的違規(guī)行為進行監(jiān)督舉報，對舉報屬實的給予獎勵。3.信息管理部門定期對上報數(shù)據(jù)的準確性和及時性進行抽查核實，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋相關科室進行整改，并跟蹤整改情況。（二）考核辦法1.制定詳細的漏報自查工作考核指標體系，包括漏報率、問題整改完成率、數(shù)據(jù)上報及時率等指標。2.每月對各科室漏報自查工作進行考核評分，考核結果與科室績效獎金掛鉤，漏報率高、問題整改不力的科室扣減相應績效分數(shù)和獎金。3.每年對在漏報自查工作中表現(xiàn)突出的科室和個人進行表彰獎勵，樹立先進典型，推動全院漏報自查工作水平不斷提高。七、培訓與教育（一）培訓計劃制定根據(jù)衛(wèi)生院醫(yī)療信息管理工作實際情況和漏報自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，制定年度培訓計劃。培訓計劃應涵蓋醫(yī)療信息管理相關法律法規(guī)、行業(yè)標準、制度流程、操作技能等方面內(nèi)容，明確培訓對象、培訓時間、培訓方式、培訓師資等。（二）培訓內(nèi)容1.法律法規(guī)與行業(yè)標準：組織學習國家關于醫(yī)療信息管理的法律法規(guī)，如《醫(yī)療質量管理辦法》《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》等，以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關信息上報標準，使工作人員了解法律要求和行業(yè)規(guī)范，增強依法依規(guī)開展工作的意識。2.制度流程培訓：詳細解讀衛(wèi)生院漏報自查制度、醫(yī)療信息管理制度、病歷書寫規(guī)范等制度流程，確保工作人員熟悉工作流程和操作要求，明確各自在信息管理工作中的職責。3.操作技能培訓：針對醫(yī)療信息系統(tǒng)操作、病歷書寫技巧、檢驗檢查報告解讀等實際操作技能進行培訓，提高工作人員的業(yè)務水平和工作能力。例如，開展信息系統(tǒng)操作培訓，使工作人員熟練掌握系統(tǒng)功能，準確錄入和查詢醫(yī)療信息。（三）培訓方式1.集中授課：定期組織全體工作人員參加集中培訓，邀請專家或業(yè)務骨干進行授課，系統(tǒng)講解培訓內(nèi)容，解答工作人員的疑問。2.現(xiàn)場指導：針對實際工作中出現(xiàn)的問題，安排專業(yè)人員到科室進行現(xiàn)場指導，手把手幫助工作人員解決操作難題，規(guī)范工作行為。3.網(wǎng)絡學習平臺：建立醫(yī)療信息管理網(wǎng)絡學習平臺，上傳培訓資料、視頻教程等學習資源，方便工作人員隨時進行自主學習，拓寬學習渠道。