PAGE農(nóng)村衛(wèi)生室醫(yī)保制度規(guī)定一、總則（一）目的為加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及地方有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合農(nóng)村衛(wèi)生室實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本轄區(qū)內(nèi)所有經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，同時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的農(nóng)村衛(wèi)生室及其工作人員。（三）基本原則1.保障基本醫(yī)療原則：以保障農(nóng)村居民基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，提供安全、有效、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。2.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范診療行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。3.公平公正原則：對(duì)所有參保人員一視同仁，公平對(duì)待，提供優(yōu)質(zhì)、公平的醫(yī)保服務(wù)。4.動(dòng)態(tài)管理原則：根據(jù)醫(yī)保政策變化和實(shí)際運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整和完善制度內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。二、醫(yī)保服務(wù)管理（一）人員管理1.農(nóng)村衛(wèi)生室應(yīng)配備具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，包括執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、護(hù)士等，并按照規(guī)定進(jìn)行注冊(cè)和執(zhí)業(yè)登記。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)，定期參加醫(yī)保部門(mén)組織的培訓(xùn)和考核，不斷提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。3.建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)責(zé)任制度，明確各崗位人員在醫(yī)保服務(wù)中的職責(zé)，確保醫(yī)保服務(wù)工作規(guī)范有序開(kāi)展。（二）診療服務(wù)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度，優(yōu)先使用基本藥物，確需使用非基本藥物的，應(yīng)符合醫(yī)保目錄規(guī)定，并向患者做好解釋說(shuō)明。2.按照診療規(guī)范和臨床指南開(kāi)展診療活動(dòng)，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，不得過(guò)度醫(yī)療。3.嚴(yán)格掌握住院指征，不得將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收治住院，嚴(yán)禁掛床住院等違規(guī)行為。4.建立健全醫(yī)療服務(wù)記錄制度，準(zhǔn)確、完整、及時(shí)地記錄患者的診療信息，包括病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，確保醫(yī)療服務(wù)信息可追溯。（三）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.農(nóng)村衛(wèi)生室應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用，提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的結(jié)算資料。2.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄、診療項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定進(jìn)行審核，對(duì)不符合規(guī)定的費(fèi)用不予支付。3.建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算臺(tái)賬，定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)賬目，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤。三、醫(yī)?；鹗褂霉芾恚ㄒ唬┗鹗褂梅秶t(yī)?；鹬荒苡糜谥Ц斗厢t(yī)保規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，包括藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用等。嚴(yán)禁將醫(yī)?；鹩糜谥Ц斗轻t(yī)保項(xiàng)目費(fèi)用、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解住院等違規(guī)費(fèi)用。（二）基金使用監(jiān)督1.農(nóng)村衛(wèi)生室應(yīng)建立醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生室醫(yī)保基金使用情況的日常監(jiān)督檢查，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)審核、智能監(jiān)控等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。3.衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)將農(nóng)村衛(wèi)生室醫(yī)?；鹗褂们闆r納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)管內(nèi)容，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，對(duì)違規(guī)行為依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。（三）違規(guī)處理1.對(duì)違反醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定的農(nóng)村衛(wèi)生室，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)情節(jié)輕重，采取暫停醫(yī)保服務(wù)、拒付違規(guī)費(fèi)用、追回已支付的醫(yī)?；鸬却胧?，并按照服務(wù)協(xié)議約定進(jìn)行相應(yīng)處罰。2.對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重、造成醫(yī)?；鹬卮髶p失的，除按照上述規(guī)定處理外，還將依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。四、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.農(nóng)村衛(wèi)生室應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，配備必要的醫(yī)保信息系統(tǒng)設(shè)備，確保信息系統(tǒng)正常運(yùn)行。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，實(shí)時(shí)上傳患者就醫(yī)信息、費(fèi)用結(jié)算信息等，保證信息傳輸?shù)募皶r(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。（二）信息安全管理1.建立健全醫(yī)保信息安全管理制度，加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全防護(hù)，防止信息泄露、篡改等安全事件發(fā)生。2.對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行嚴(yán)格管理，設(shè)置不同的操作權(quán)限，確保信息系統(tǒng)操作安全。3.定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，保障系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。（三）信息查詢與使用1.農(nóng)村衛(wèi)生室應(yīng)按照規(guī)定為參保人員提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，包括個(gè)人醫(yī)保賬戶余額、就醫(yī)記錄、費(fèi)用明細(xì)等。2.醫(yī)保信息僅供參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)監(jiān)管部門(mén)查詢和使用，嚴(yán)禁泄露參保人員個(gè)人隱私信息。五、醫(yī)保政策宣傳與咨詢（一）宣傳內(nèi)容1.農(nóng)村衛(wèi)生室應(yīng)積極宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程、醫(yī)保目錄等內(nèi)容，提高參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率。2.宣傳方式應(yīng)多樣化，可通過(guò)宣傳欄、宣傳手冊(cè)、微信公眾號(hào)、現(xiàn)場(chǎng)講解等方式進(jìn)行宣傳，確保宣傳內(nèi)容通俗易懂、深入人心。（二）咨詢服務(wù)1.設(shè)立醫(yī)保咨詢服務(wù)窗口或崗位，安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)解答參保人員的醫(yī)保咨詢問(wèn)題，提供準(zhǔn)確、詳細(xì)的咨詢服務(wù)。2.對(duì)參保人員提出的醫(yī)保問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)給予答復(fù)，對(duì)復(fù)雜問(wèn)題應(yīng)做好記錄，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)反饋處理結(jié)果。六、醫(yī)保投訴與舉報(bào)處理（一）投訴舉報(bào)渠道1.設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話、郵箱或信箱，向社會(huì)公布投訴舉報(bào)渠道信息，方便參保人員投訴舉報(bào)。2.在農(nóng)村衛(wèi)生室顯著位置張貼投訴舉報(bào)告知書(shū)，告知參保人員投訴舉報(bào)的方式和途徑。（二）投訴舉報(bào)處理流程1.對(duì)收到的醫(yī)保投訴舉報(bào)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行登記，并按照規(guī)定進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.調(diào)查核實(shí)過(guò)程中，應(yīng)收集相關(guān)證據(jù)材料，聽(tīng)取各方意見(jiàn)，確保調(diào)查結(jié)果客觀公正。3.根據(jù)調(diào)查核實(shí)情況，對(duì)投訴舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定，并及時(shí)向投訴舉報(bào)人反饋處理結(jié)果。（三）責(zé)任追究對(duì)經(jīng)查實(shí)存在違